22 березня, 2017
Хирургическое лечение перфоративной пилородуоденальной язвы с применением видеолапароскопических технологий
Велигоцкий А.Н.Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 2, 3, 4]. Несмотря на эффективное консервативное лечение больных с ЯБ желудка и ДПК, процент осложнений этого заболевания вообще и перфораций в частности практически не уменьшается [5, 6, 7, 8].
Постулатом является то, что при перфорации язвы показано неотложное хирургическое вмешательство, направленное на спасение жизни пациента. При этом минимальным обязательным объемом вмешательства является санация брюшной полости и закрытие перфоративного отверстия. Часть хирургов, опираясь на достаточную фармакотерапию ЯБ в послеоперационном периоде, а также с целью уменьшения операционной травмы при развитии перитонита выполняют минимальный объем вмешательства (ушивание дефекта, укрытие его сальником) [9, 10, 11, 12]. Другая часть хирургов предлагают более радикальный подход при оперативном лечении перфоративной пилородуоденальной язвы (ППДЯ) – ваготомия (ВТ) с пилоропластикой (ПП), резекция желудка [1, 13]. Камнем преткновения в данной ситуации является как наличие сопутствующего перитонита, так и отсутствие возможности в экстренном порядке определить объем необходимого радикального вмешательства с точки зрения лечения ЯБ. Именно наличие перитонита останавливает многих врачей от патогенетического хирургического воздействия на ЯБ, склоняя их к малотравматичным вмешательствам, к так называемым операциям во спасение жизни [14, 15].
Таким образом, объем оперативного вмешательства при ПЯ желудка и ДПК однозначно не определен [14, 16].
Велигоцкий Н.Н.В то же время появление в 1990-е годы новых эффективных ингибиторов желудочной секреции (ИПП) позволяет пересмотреть хирургическую тактику и сократить показания для ВТ, особенно в группах повышенного риска [17, 18].
На практике ВТ, даже стволовая (СтВ), селективная (СВ) и особенно селективно-проксимальная (СПВ), применялись не часто (до 20-30%) и до появления эффективных ИПП (сложность освоения методики, послеоперационные нарушения моторики и другие постваготомные осложнения); с появлением же современных ИПП указанный метод стал применяться еще реже. В связи с этим появилась необходимость объективной научной оценки сравнения эффективности ВТ с современной ингибирующей медикаментозной терапией, чтобы дать реальные научно обоснованные рекомендации практическому хирургу для ургентных операций при ППДЯ без ВТ [16, 19].
Оперирующий ургентный хирург должен знать о всех преимуществах и недостатках современных операций при ППДЯ и проводить с участием гастроэнтеролога профилактику возможных последствий этих вмешательств с целью избежать или минимизировать послеоперационные рецидивы заболевания.
В работе представлены результаты лечения 204 больных с ППДЯ, оперированных в ургентном порядке на клинических базах кафедры эндоскопии и хирургии с 2005 по 2015 г. Для объективизации обследования больных были выделены две группы.
I группа (группа сравнения) – 103 (50,5%) пациента с ППДЯ, которым было произведено иссечение язвы с дренирующими желудок операциями и обязательным выполнением ВТ традиционным лапаротомным доступом.
II группа (основная группа) – 101 (49,5%) больной, которым были выполнены оперативные вмешательства по поводу ППДЯ без ВТ с применением лапароскопического доступа у 56 (27,5%) больных – 1-я подгруппа, иссечением язвы с ПДП без ВТ у 26 (25,7%) больных – 2-я подгруппа, ушиванием язвы с применением традиционного лапаротомного доступа в 19 случаях (18,8%) – 3-я подгруппа.
Мужчин было 151 (74,3%), женщин – 53 (25,7%). Большинство больных – 177 (86,8%) – прооперированы в наиболее трудоспособном возрасте. Также у большинства пациентов – 160 (79,4%) – имелся язвенный анамнез.
У большинства больных – 162 (79,4%) – операция была выполнена в сроки до 6 часов с момента перфорации, у остальных 42 (20,6%) пациентов – в сроки от 6 до 12 часов.
После операции 123 (60,3%) больных были обследованы в различные сроки с использованием критериев качества жизни по Висику, а также критериев риска рецидива ЯБ ДПК.
Всем 103 пациентам группы сравнения с ППДЯ выполнены органосохраняющие операции (ОСО) с ВТ.
Из разновидностей ВТ предпочтение отдавали СтВ – в 38 случаях (36,9%) и СВ – 34 пациентам (33,1%). СПВ выполнена в 21 (20,4,5%) случае, КСПВ – в 10 (9,7%) случаях. Из дренирующих желудок операций чаще всего использовали пилородуоденопластику (ПДП) по методике Н.Н. Велигоцкого в 3 вариантах, а также по Джадду-Хорсли, Гейнеке-Микуличу, Финнею.
В группе сравнения у больных выделены специфические (постваготомные) послеоперационные осложнения – гастростаз, эрозивный гастродуоденит (ЭГД), рефлюкс-гастрит (РГ), диарея, демпинг-синдром, которые, в свою очередь, разделены на ранние (проявлялись на 1-7-е сутки после операции) и поздние (10-е сутки – несколько месяцев после операции) послеоперационные осложнения.
Кроме того, в раннем послеоперационном периоде в группе сравнения выявлены общехирургические осложнения, потребовавшие в 5 (4,9%) случаях проведения повторных оперативных вмешательств.
Специфические постваготомные послеоперационные осложнения у больных группы сравнения в значительной степени зависели от вида выполненной ВТ и в большинстве случаев имели длительное течение, требовавшее длительной медикаментозной коррекции.
Наибольшее количество специфических послеоперационных осложнений у больных группы сравнения было отмечено после выполнения СтВ – 37 (35,9%) пациентов и СВ – 15 (14,6%) больных.
Наиболее часто в результате постваготомного нарушения моторики желудка у больных группы сравнения наблюдались: гастростаз в 15 (14,6%) и РГ в 18 (17,5%) случаях. Последний, в отличие от других ранних послеоперационных осложнений, имел длительное упорное течение и к 5-му году исследований встречался у 14 (13,6%) пациентов.
Несмотря на проводимую у данных пациентов антирефлюксную и профилактическую противоязвенную терапию, в 5 (4,9%) случаях наблюдалось развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и в 3 (2,9%) случаях – рецидив ЯБ ДПК, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств у 5 (4,9%) пациентов на 3-5-м году после оперативных вмешательств по поводу ППДЯ.
Всем больным основной группы (101 пациент) произведены ургентные оперативные вмешательства по поводу ППДЯ без ВТ.
При этом 61 (60,4%) больному выполнено ушивание ППДЯ без ВТ, из них 42 (20,6%) пациентам – лапароскопическим доступом, 19 (18,8%) больным – открытым традиционным доступом.
Иссечение язвы без ВТ выполнено 40 (7,1%) пациентам, из них 14 (13,9%) больным – лапароскопическим доступом, 26 (25,7%) – традиционным лапаротомным доступом с ПДП.
В зависимости от выбора вида оперативного вмешательства у больных основной группы были выделены 3 подгруппы пациентов, у которых не выполнялась ВТ.
В 1-ю подгруппу было включено 56 (55,4%) больных, которым были произведены лапароскопические оперативные вмешательства, показания к которым одновременно являлись показаниями к необязательному выполнению ВТ у данных пациентов.
У больных 1-й подгруппы ВТ была нецелесообразной из-за низкого риска рецидива ЯБ на фоне адекватной противоязвенной терапии, короткого язвенного анамнеза, незначительного локального язвенного дефекта, адекватного поведения больных с соблюдением диеты, щадящего режима, динамического наблюдения у гастроэнтеролога.
При выполнении лапароскопических вмешательств использовали стандартные троакарные доступы в брюшную полость. Учитывая ургентность операции при ПЯ, для ускорения оперативного доступа в брюшную полость был разработан способ введения троакара с предварительным разрезом кожи непосредственно над пупком по верхнему краю пупочного кольца (рис. 1). Последнее выделяли для взятия на держалки с помощью цапок по бокам пупочного кольца с поворотом (выворачиванием) его кпереди и вверх перпендикулярно брюшной стенке, что давало возможность ввести троакар в брюшную полость в самом тонком месте брюшной стенки и параллельно ей без опасности повреждения органов брюшной полости и без предварительного использования травмоопасной иглы Вереша для создания пневмоперитонеума.
После введения лапароскопа в брюшную полость всем больным проводилась ревизия органов брюшной полости. У больных 1-й подгруппы подтвердилась локализация ПЯ на передней стенке луковицы ДПК (рис. 2).
У всех больных имелся свободный серозный выпот в брюшной полости (отделяемое желудка) в количестве от 200,0 до 300,0 мл (рис. 2). У 5 (10,9%) больных были отмечены характерные признаки кислотного ожога серозной оболочки органов брюшной полости.
После эвакуации выпота из брюшной полости с помощью вакуумотсоса и санации раствором декасана производилась интраоперационная рН-метрия по оригинальной методике (рис. 3, 4).
У 42 (41,6%) больных 1-й подгруппы рН желудка была выше 2,0, что давало право ограничить объем оперативного вмешательства данным пациентам только лапароскопическим ушиванием перфоративного отверстия, которое прошивали двухрядным 8-образным швом в поперечном направлении по оригинальной методике (рис. 5, 6, 7).
У 14 (13,9%) больных 1-й подгруппы края перфоративного отверстия были уплотнены на протяжении до 10 мм, в связи с чем данным пациентам производили иссечение язвенного субстрата под видеоконтролем по разработанной методике, которая отличалась тем, что во время лапароскопического вмешательства выполняли прошивание перфоративного отверстия z-образным швом, используя его в качестве держалки (рис. 8), осуществляли введение видеоэндоскопа в желудок и ДПК до ПЯ с подсвечиванием ее изнутри подобно диафаноскопии, что давало возможность установить размер и границы язвенного поражения стенки кишки вокруг перфоративного отверстия и под контролем изнутри видеоэндоскопа провести полное иссечение язвенного субстрата (рис. 9) с дальнейшим ушиванием дефекта стенки кишки двухрядным 8-образным швом в поперечном направлении (рис. 10).
Во 2-й подгруппе – 26 (25,7%) больных – выполнение ВТ считали нецелесообразным, поскольку у данных пациентов на фоне интоксикации, длительных сроков перфорации (свыше 6 ч), длительного язвенного анамнеза, осложненного течения ЯБ выполняли иссечение язвенного субстрата и расширяющей ПДП по методикам Н.Н. Велигоцкого с экстериоризацией язвы в 12 (11,9%) случаях.
В 3-й подгруппе – 19 (18,8%) больных – ВТ не выполнялась вынужденно, поскольку оперативное вмешательство производилось на фоне тяжелого состояния пациентов, когда большое значение имели длительность операции и минимальность оперативной травмы, объем вмешательства ограничивался ушиванием перфорации лапаротомным доступом, санацией и дренированием брюшной полости.
Осложнения раннего послеоперационного периода у 8 (7,9%) больных основной группы носили общехирургический характер, свойственный для любых операций на органах брюшной полости. У 27 (26,7%) больных послеоперационные осложнения были специфическими, связанными с выполнением расширяющей ПДП.
Из специфических осложнений послеоперационного периода, характерных для ПДП, необходимо отметить гастростаз – в 5 (4,9%) случаях, ЭГД – в 12 (11,9%), РГ – в 8 (7,9%), демпинг-синдром – в 2 (1,9%) случаях.
Несмотря на проводимую противоязвенную терапию (ИПП – пантопразол, рабепразол), у 2 (1,9%) больных 3-й подгруппы и у 1 (0,9%) пациента 2-й подгруппы развился рецидив ЯБ ДПК. При этом у 2 (1,9%) больных 3-й подгруппы в результате прогрессирования язвенной деформации пилородуоденальной зоны развился стеноз желудка, что потребовало проведения повторного оперативного вмешательства.
Таким образом, в основной группе из послеоперационных осложнений в отдаленный период преобладали нарушения, связанные с наличием неудаленной язвы пилородуоденальной зоны у больных 3-й подгруппы, а также с сохранением язвенных симптомов на фоне невыполненной ВТ у больных 2-й и 3-й подгруппы.
То есть в отличие от больных группы сравнения, у которых в отдаленном периоде преобладали постваготомные моторно-эвакуаторные нарушения функционального характера, у пациентов основной группы 2-й и 3-й подгрупп в отдаленном периоде отмечались органические осложнения, связанные с прогрессированием язвенного процесса (табл. 1).
В то же время, несмотря на этиопатогенетическое различие послеоперационных осложнений, количество язвенных рецидивов и повторных операций в отдаленном периоде у больных основной группы и группы сравнения были примерно одинаковыми (табл. 1).
Суммарно количество послеоперационных осложнений у больных в группе сравнения было в 3 раза больше, чем в основной группе. При этом наибольшее количество осложнений – 33 (16,2%) – наблюдалось у пациентов, которым были выполнены СтВ и СВ, в том числе у данных больных зафиксировано 3 (1,5%) случая рецидива язвы ДПК.
На втором месте по количеству послеоперационных осложнений отдаленного периода – 11 (5,4%) – находятся больные 3-й подгруппы основной группы, которым выполнялось ушивание ППДЯ без ВТ. При этом у 2 (0,9%) больных данной подгруппы произошел рецидив язвы ДПК.
На третьем месте по количеству послеоперационных осложнений в отдаленном периоде – 4 (1,9%) – находятся больные группы сравнения, которым выполнены ОСО с СПВ и КСПВ. Рецидивов ЯБ ДПК у данных больных в отдаленном периоде не наблюдалось.
Наименьшее количество послеоперационных осложнений в отдаленном периоде – 3 (1,5%) – отмечено у больных 2-й подгруппы основной группы, которым выполнялась ПДП без ВТ. Однако в 1 (0,5%) случае у данных больных наблюдался рецидив ЯБ ДПК. Не было отмечено ни одного осложнения в отдаленном периоде у пациентов 1-й подгруппы основной группы, которым было произведено лапароскопическое ушивание или иссечение ППДЯ без ВТ.
Проведенные обследования, которые включали исследование моторики желудка (электрогастрография, рентгенконтрастное исследование пассажа), секреции (рН-метрия), хеликобактериоза (иммуноферментный анализ), морфологических изменений (электронная микроскопия, иммуногистохимическое исследование факторов пролиферации), позволили систематизировать ранние и отдаленные послеоперационные осложнения при выполнении ВТ и без ВТ (табл. 2).
На основании проведенного исследования ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ППДЯ нами был разработан алгоритм оперативной тактики при данной патологии.
Анализ послеоперационных осложнений позволил выработать показания к различным оперативным вмешательствам при ППДЯ.
Наиболее эффективным, радикальным, а также щадящим оперативным вмешательством с наименьшим количеством послеоперационных осложнений, постваготомных нарушений и плохих отдаленных результатов являлось ОСО в виде иссечения ППДЯ, последующей ПДП в сочетании с СПВ или КСПВ.
Однако выполнение каждого этапа данного оперативного вмешательства требует особой тщательности и технической подготовки хирургической бригады для минимизации времени операции и операционной травмы. Это является важным условием для данного хирургического вмешательства, поскольку оно выполнялось по жизненным показаниям в ургентных условиях на фоне болевого шока и неподготовленного к какому-либо оперативному вмешательству организма больного: 1) отсутствие подготовленного кишечника; 2) отсутствие адекватной инфузионной терапии; 3) отсутствие коррекции каких-либо соматических и сопутствующих патологических нарушений; 4) наличие интоксикации, вызванной попаданием гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость.
Учитывая вышесказанное, многие хирурги предпочитали выполнять СтВ и СВ, что значительно сокращало время и тяжесть оперативного вмешательства.
В то же время помимо этого существовали противопоказания к выполнению СПВ и КСПВ, при наличии которых для сокращения времени операции выполняли СтВ и СВ: 1) время перфорации более 12 часов; 2) разлитая форма фибринозно-гнойного перитонита; 3) инфильтрация и ожирение малого сальника; 4) тяжелые сопутствующие заболевания; 5) высокий операционный риск (тяжесть состояния больного); 6) пожилой возраст пациентов (старше 70 лет).
Однако на основании проведенных исследований постваготомных послеоперационных осложнений наихудшие отдаленные результаты были нами получены именно после данных операций с СтВ и СВ.
Меньшее количество полученных послеоперационных осложнений у исследуемых больных, которым в аналогичных условиях и сходных обстоятельствах выполнялись ОСО с ПДП без ВТ, позволило отказаться от выполнения СтВ и СВ. Поэтому при составлении алгоритма хирургического лечения ППДЯ у больных с наличием противопоказаний к выполнению СПВ и КСПВ было решено полностью отказаться от выполнения ВТ, однако обязательным считалось выполнение дренирующей ОСО в виде иссечения язвенного субстрата с ПДП.
У больных с крайне тяжелым состоянием, обусловленным следующими факторами: 1) сроками перфорации свыше 12 ч с признаками фибринозно-гнойного разлитого перитонита и синдрома эндогенной интоксикации с угрозой или с развитием ПОН; 2) возрастом старше 75 лет; 3) наличием тяжелых осложнений ЯБ – кровотечение, пенетрация в ткань поджелудочной железы с нарушением витальных функций; 4) наличием тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, показано выполнение ушивания ППДЯ без ВТ.
Выполнение ВТ, в том числе СПВ и КСПВ, также, на наш взгляд, нецелесообразно у больных с ППДЯ, которым не нужна длительная стандартная противоязвенная терапия, а назначение современных блокаторов протонной помпы фактически заменяет ВТ в ближайшем послеоперационном периоде. К такой категории относились пациенты с ППДЯ с такими факторами: 1) сроки перфорации были менее 12 ч; 2) возраст до 60 лет; 3) отсутствовал длительный язвенный анамнез свыше 1 года; 4) отсутствовали другие осложнения ЯБ ДПК; 5) отсутствовал разлитой и/или гнойный перитонит; 6) отсутствовали нарушения витальных функций; 7) отсутствовал или имелся незначительный (до 10 мм) каллезный язвенный процесс в зоне перфорации; 8) интраоперационная интрагастральная рН-метрия >2,0; 9) локализация ПЯ была на передней стенке луковицы ДПК; 10) отсутствовали дополнительные язвенные процессы в ДПК и желудке.
При наличии перечисленных показаний больным с ППДЯ показано выполнение видеолапароскопического ушивания перфорации без ВТ (рис. 11).
Как показал наш опыт, практикующие ургентные хирурги быстрее освоили иссечение краев ПЯ, чем ВТ, и многие стали проводить операцию иссечения ПЯ передней стенки ПБЗ, где расположено большинство перфораций, без выполнения ВТ. Это, безусловно, более прогрессивный вариант операции, чем обычное ушивание, так как позволяет удалять патологически измененные стенки ПЯ с участками прилегающей инфильтрации, а также производить ревизию задней стенки с возможным прошиванием второй пенетрирующей (часто кровоточащей) язвы и выполнением РПДП.
В последние годы нами стала применяться методика видеолапароскопического ушивания некаллезных, без инфильтрата, перфоративных пилоробульбарных язв, а также видеолапароскопическая методика экономного иссечения краев таких язв с ревизией задней стенки, интракорпоральным прошиванием язвы задней стенки (в том числе пенетрирующей и/или кровоточащей) и наложением герметичных швов на переднюю стенку в виде расширяющей дуодено- или пилородуоденопластики.
Такие операции лишены негативных последствий ВТ, легко переносятся пациентами, а в сочетании с современными ИПП и антихеликобактерной терапией дают хорошие отдаленные результаты.
Список литературы находится в редакции.