22 березня, 2017
Актуальність проблеми сепсису у світі та в Україні
Дубров С.О.Сепсис на сьогоднішній день лишається однією з найбільш актуальних проблем сучасної охорони здоров’я в світі. Згідно з даними офіційної статистики США щороку від сепсису помирають близько 200 тис. осіб. В Україні адекватна статистика та оцінка частоти виникнення сепсису, на жаль, відсутня. Важливість проблеми сепсису та септичного шоку (СШ) зумовлена високою частотою та значною поширеністю цього захворювання. Високий відсоток захворювання припадає на післяопераційні ускладнення, що, в свою чергу, пов’язано зі збільшенням питомої ваги інвазивних лікувальних та діагностичних методик, зростанням частоти проведення складних оперативних втручань, збільшенням поширеності хронічних захворювань, що ускладнюють перебіг хвороби (цукровий діабет, вірусні гепатити В, С, ВІЛ-інфекція, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), ревматизм тощо), проведенням променевої та хіміотерапії, поширенням вживання системних кортикостероїдів, відсутністю заходів інфекційного контролю та, найважливіше, неконтрольованим призначенням та вживанням антибіотиків і, як наслідок, зростанням питомої ваги резистентної флори, як госпітальної, так і в позалікарняних умовах.
Незважаючи на значні успіхи сучасної медицини, летальність пацієнтів внаслідок сепсису та СШ лишається вкрай високою та становить від 20-40% при сепсисі до 60-80% – при СШ.
Визначення сепсису, тяжкого сепсису та СШ були сформульовані у 2001 році, однак, зважаючи на низку суперечливих визначень та діагностичних критеріїв, за ініціативою Європейського товариства інтенсивної терапії та медицини надзвичайних станів (European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine), Європейського товариства анестезіологів (European Society of Anesthesiology) та інших 30 професійних товариств було ініційовано скликання цільової групи експертів з досвідом роботи в цій області з метою перегляду визначення та термінів сепсису і СШ, а також сприяння більш ранній та максимально доступній для клініцистів діагностиці сепсису. Результати цього консенсусу були опубліковані в журналі JAMA в березні минулого року «The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis‑3)» [1].
Патогенез сепсису є досить складним, однак його можна описати простими словами, як прогресування та генералізацію «локальної» інфекції, що пов’язано з неконтрольованим розмноженням мікроорганізмів, вивільненням екзотоксинів у вогнищі інфекції в поєднанні зі зниженням власних факторів захисту організму. Внаслідок прогресування запального процесу, викликаного мікроорганізмами, відбувається масивна продукція медіаторів запалення, активація специфічних та неспецифічних ланок імунного захисту. Оскільки головною мішенню цих медіаторів є ендотелій судин, пряме або опосередковане пошкодження ендотелію призводить до порушення проникності судин, зменшення інтенсивності кровотоку і, як наслідок, ішемії органів і тканин, розвитку та прогресування поліорганної недостатності.
СШ визначається як пов’язаний з сепсисом стан, що проявляється крайнім ступенем циркуляторних, клітинних та метаболічних порушень з більшим ризиком смерті порівняно з власне сепсисом.
Пацієнти з СШ можуть бути клінічно ідентифіковані за потребою в вазопресорній підтримці (з метою досягнення цільового середнього артеріального тиску (САТ) ≥65 мм рт. ст.), рівнем лактату сироватки більше 2 ммоль/л (>18 мг/дл) за умови відсутньої гіповолемії.
Основні збудники сепсису
Раннє визначення патогенного збудника у хворого на сепсис є вкрай важливим та відповідальним завданням клініциста з огляду на ефективність та своєчасність призначення адекватної антибактеріальної терапії (АБТ). Зрозуміло, що в більшості випадків лікар не має можливості отримати данні щодо збудника інфекції в перші години і навіть дні від початку захворювання, отже, АБТ слід призначати емпірично. Слід зауважити, що емпірична АБТ не означає призначення антибактеріального препарату «в сліпу», при виборі антибіотика лікар повинен брати до уваги ймовірність потенційного збудника або збудників залежно від умов виникнення захворювання (госпітальна або позалікарняна інфекція), локалізації первинного вогнища, тривалості захворювання, попереднього прийому антибактеріальних препаратів, супутньої патології тощо.
Від правильного вибору та своєчасного застосування антибактеріального препарату значною мірою залежить результат лікування пацієнта з сепсисом. Так, в дослідженні Kumar було показано, що затримка з призначенням адекватного антибактеріального препарату пацієнтам з сепсисом та СШ на 1 годину призводить до зростання ризику смерті хворого на 7,6% [2]! Більшість дослідників вказують на вирішальне значення вибору адекватного антибактеріального препарату стосовно виживання хворих з сепсисом та СШ.
При «позалікарняному» сепсисі збудниками з високою ймовірністю будуть штами умовно патогенних мікроорганізмів, в багатьох випадках чутливих до більшості антибактеріальних препаратів (захищені пеніциліни, фторхінолони, захищені цефалоспорини тощо). За умови виникнення «нозокоміального» сепсису в ролі збудників найчастіше виступають штами полірезистентних госпітальних мікроорганізмів; в такому випадку при виборі антибактеріального препарату слід орієнтуватись на мікробний пейзаж відділення та результати попередніх бактеріологічних досліджень цього відділення з урахуванням первинної локалізації запального вогнища. Часто клініцисту доводиться призначати комбінацію антибактеріальних препаратів з метою «перекриття» всіх ймовірних збудників, з наступною деескалацією, тобто корекцією АБТ відповідно до результатів антибіотикограми.
Діагностика сепсису та септичного шоку
Критерії синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), прийняті в попередніх рекомендаціях (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012), не обов'язково вказують на зміни, небезпечні або загрозливі для життя хворого. За новими критеріями, сепсис – це загрозлива для життя органна дисфункція, що виникає внаслідок порушення відповіді хазяїна на інфекцію.
Септичний шок – гіпотензія на тлі адекватної інфузійної терапії та підтримки вазопресорами та рівень лактату ≥2 ммоль/л. Термін «тяжкий сепсис» в нових рекомендаціях виключено, оскільки поліорганна недостатність, на думку експертів, повинна розглядатися як складова сепсису, а не його ускладнення.
Також експертами було прийнято нову шкалу для оцінки підозри на сепсис в ранньому періоді: шкала qSOFA, що включає лише три прості для оцінки клінічні критерії, не потребує додаткових інструментальних досліджень та досвіду лікаря, а саме: зміна стану свідомості, зниження артеріального тиску, наявність тахіпное понад 22 за 1 хвилину. Наявність 2 або більше балів за цією шкалою може бути розглянуто як початкова стадія розвитку сепсису за наявності вогнища інфекції.
При підозрі на сепсис, за умови позитивної відповіді при оцінці за шкалою qSOFA, слід оцінити хворого за шкалою SOFA, в яку входить лабораторна діагностика, спрямована на визначення органної дисфункції. Важливий показник – рівень лактату, збільшення якого більше 2 ммоль/л у поєднанні з прогресуючою гіпотензією на тлі адекватної інфузійної та вазопресорної підтримки є підставою для встановлення діагнозу СШ [1].
В січні 2017 року в журналі Intensive Care Medicine представлено оновлені рекомендації щодо діагностики і лікування сепсису та СШ, ключові положення яких ми приводимо нижче [3].
Початкова інфузійна терапія
Інфузійну терапію рекомендовано розпочинати негайно з внутрішньовенного введення розчинів кристалоїдів (перевага віддається збалансованим розчинам), щонайменше 30 мл/кг протягом перших 3 годин, після чого слід провести переоцінку об’єму інфузійної терапії, ґрунтуючись на показниках моніторингу гемодинаміки. Початковим цільовим показником у пацієнтів з СШ, які потребують вазопресорної підтримки, є САТ 65 мм рт. ст.
Для початкової ресусцитації також рекомендоване використання розчину альбуміну в доповнення до кристалоїдів, а також для подальшого заміщення внутрішньосудинного об’єму у випадку, коли пацієнти потребують значного об’єму кристалоїдів. Згідно з даними протоколів не рекомендовано застосування розчинів гідроксиетилкрохмалю для відновлення об’єму циркулюючої крові у хворих з сепсисом та СШ.
Рівень лактату сироватки крові є маркером гіпоперфузії тканин, а його нормалізація – критерієм ефективності проведення інтенсивної терапії [3, 4].
Антибактеріальна терапія
Авторами настанов рекомендовано якнайшвидше внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів після встановлення діагнозу сепсису та/або СШ (протягом 1 години).
Емпірична АБТ повинна призначатись з урахуванням всіх ймовірних збудників, одним або декількома антибактеріальними препаратами (в тому числі, враховуючи вірогідність грибкової та вірусної етіології). Комбінована емпірична АБТ передбачає призначення щонайменше двох антибактеріальних препаратів різних класів, спрямованих на найбільш вірогідних бактеріальних збудників.
Після ідентифікації збудника слід звузити емпіричну АБТ відповідно до чутливості виділеного збудника/збудників (деескалація).
Тривалість АБТ, навіть для серйозних інфекцій, пов’язаних з сепсисом та СШ, в більшості випадків не повинна перевищувати 10 діб. Більш тривалі курси АБТ можуть мати місце у хворих з уповільненою клінічною відповіддю; наявністю вогнища інфекції; бактеріємії, що спричинена резистентними до оксациліну штамами золотистого стафілококу; деякими грибковими та вірусними інфекціями; у хворих з імуносупресією (в тому числі нейтропенії).
Визначення рівня прокальцитоніну може використовуватися з метою прийняття рішення щодо припинення АБТ та скорочення її тривалості.
Вазоактивні засоби
Норадреналін (norepinephrine) є препаратом першого вибору вазопресорів у хворих з СШ. З метою підтримки цільового показника САТ та зниження дози норадреналіну можливе використання вазопресину (до 0,03 од/хв) або адреналіну. Застосування дофаміну як альтернативного вазопресорного препарату може мати місце у пацієнтів з низьким ризиком розвитку тахіаритмій та/або абсолютною брадикардією. Використання добутаміну рекомендоване у пацієнтів, які мають явні ознаки стійкої гіпоперфузії, за умови адекватної інфузійної та вазопресорної терапії.
Кортикостероїди
Експерти не рекомендують рутинне застосування довенного гідрокортизону для лікування пацієнтів з СШ, якщо адекватна рідинна ресусцитація та вазопресорна терапія здатні стабілізувати гемодинаміку. Якщо цього досягти неможливо, допустимим є довенне застосування гідрокортизону в дозі 200 мг/добу.
Препарати крові
Трансфузія еритроцитарної маси рекомендована за умови зниження концентрації гемоглобіну <7,0 г/дл у дорослих пацієнтів за відсутності ішемічної хвороби серця, ХОЗЛ, тяжкої гіпоксемії та гострої крововтрати. Еритропоетин не рекомендовано для лікування анемії у хворих з сепсисом та СШ. Свіжозаморожену плазму не рекомендовано використовувати для корекції порушень системи згортання крові за відсутності ознак кровотечі або запланованих інвазивних процедур.
Профілактична трансфузія тромбоцитів показана, якщо їх кількість <10×109/л, за відсутності явної кровотечі і при кількості <20×109/л, якщо пацієнт має суттєвий ризик кровотечі. Більш високий рівень тромбоцитів (≥50×109/л) рекомендується при активній кровотечі, операції або інвазивних процедурах.
Імуноглобуліни
Автори рекомендацій не радять застосування довенного імуноглобуліну у хворих з сепсисом та СШ.
Антикоагулянти
Експерти не рекомендують застосування антитромбіну, немає даних щодо ефективності призначення тромбомодуліну та гепарину для лікування сепсису та СШ.
Штучна вентиляція легень
Рекомендовано застосування цільового дихального об’єму 6 мл/кг порівняно з 12 мл/кг для дорослих пацієнтів з сепсис-індукованим гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), верхня межа тиску плато повинна становити не більше 30 см вод. ст. У хворих з тяжкою формою сепсис-індукованого ГРДС, при співвідношенні PaO2/FiO2 <150 рекомендовано застосування рекрутмент-маневру та вентиляції в положенні на животі.
Не рекомендовано проведення високочастотної штучної вентиляції легень (ШВЛ) у дорослих пацієнтів з сепсис-індукованим ГРДС, а також тривале застосування м’язових релаксантів (понад 2 доби).
Седація
Автори рекомендують звести до мінімуму подовжену та періодичну седацію пацієнтів з сепсисом, яким проводять ШВЛ.
Контроль глікемії
Починати введення інсуліну слід при рівні глюкози крові (після двократного визначення) понад 180 мг/дл (>10 ммоль/л). Рекомендовано контролювати глікемію кожні 1-2 години до того часу, поки рівень глюкози крові та швидкість інфузії інсуліну не будуть сталими, після чого контроль глікемії проводиться кожні 4 години. Якщо у хворого встановлено артеріальний катетер, проби крові рекомендовано брати саме з нього (не капілярну кров).
Введення соди (натрію гідрокарбонату)
Автори не рекомендують рутинне застосування розчину бікарбонату натрію з метою покращення показників гемодинаміки та/або зменшення потреби в вазопресорній підтримці за умови рівня рН ≥7,15.
Профілактика тромбоемболічних ускладнень
У хворих з сепсисом та СШ рекомендують проведення фармакологічної тромбопрофілактики шляхом застосування нефракціонованого (НФГ) або низькомолекулярного гепарину (НМГ) за умови відсутності протипоказань до застосування, перевагу віддають НМГ перед НФГ. За умови протипоказання до застосування фармакологічної профілактики венозного тромбоемболізму (ВТЕ) рекомендоване застосування механічних заходів профілактики (переміжна компресія нижніх кінцівок), оптимальним методом профілактики ВТЕ є комбінація фармакологічних та механічних засобів.
Профілактика стресових виразок ШКТ
Настанови рекомендують проводити профілактику стрес-індукованих виразок у пацієнтів з сепсисом та СШ за умови наявності факторів ризику розвитку шлунково-кишкової кровотечі (ШКК). З метою профілактики ШКК рекомендоване застосування препаратів групи інгібіторів протонної помпи та антагоністів Н2-гістамінових рецепторів. Не рекомендовано проводити профілактику стресових виразок у пацієнтів без факторів ризику розвитку ШКК.
Нутрітивна підтримка
Слід віддавати перевагу ентеральному харчуванню пацієнтів з сепсисом та СШ, якщо це можливо. Автори рекомендацій пропонують застосування раннього трофічного/низькокалорійного ентерального харчування у пацієнтів в критичному стані з сепсисом та/або СШ залежно від переносимості харчування хворим.
Не рекомендовано використання омега‑3 жирних кислот, аргініну та глутаміну в якості імунного додатку до нутрітивної підтримки у пацієнтів в критичному стані. Також настанова не рекомендує проведення постійного моніторингу залишкового об’єму шлунка (застою) у пацієнтів з сепсисом та СШ. Контроль залишкового шлункового об’єму може мати місце у хворих з високим ризиком аспірації (для пацієнтів з нехірургічним сепсисом та СШ).
Хворим з порушенням моторики шлунка рекомендоване застосування прокінетиків (метоклопрамід, еритроміцин) або проведення постпілоричного харчування шляхом встановлення інтестінального зонду.
Після останніх публікацій щодо визначення поняття сепсису та СШ, рекомендацій щодо проведення заходів інтенсивної терапії в профільних медичних часописах активно продовжуються обговорення та наукові дискусії, особливої уваги заслуговують питання обґрунтування об’єму та складу інфузійної терапії сепсису та СШ. L. Byrne, F. Van Haren роблять висновок, що новітня історія інфузійної терапії вчить нас тому, що агресивно надмірні спроби «нормалізувати фізіологію», зосередивши увагу на цифрах, можуть бути шкідливим для хворого, найбільш важливим внеском, спрямованим на покращення лікування пацієнтів інтенсивної терапії, було вилучення неефективних та потенційно небезпечних методів лікування сепсису та СШ [5]. Станом на 2017 рік ми маємо нові визначення та протоколи лікування пацієнтів з сепсисом та СШ, однак дискусія та пошук нових ефективних методів лікування продовжуються.
Література
Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis‑3) // JAMA. – 2016. – Т. 315. – N. 8. – Р. 801-810.
Kumar A., Roberts D., Wood K.E., Light B., Parrillo J.E., Sharma S., Suppes R., Feinstein D., Zanotti S., Taiberg L., Gurka D., Kumar A., Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock // Crit Care Med. 2006 Jun; 34(6): 1589-96.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 / Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. [et al] // Intensive Care Med. – 2017. – P. 1-74. Онлайн версия DOI: 10.1007 / s00134-017-4683-6.
Fluid resuscitation in human sepsis: Time to rewrite history? / L. Byrne, F. Van Haren // Ann Intensive Care. 2017; 7: 4. Published online 2017 Jan 3. doi: 10.1186/s13613-016-0231-8.
Fluid resuscitation in human sepsis: Time to rewrite history? / L. Byrne, F. Van Haren // Ann Intensive Care. 2017; 7: 4. Published online 2017 Jan 3. doi: 10.1186/s13613-016-0231-8.