22 березня, 2017
Псевдоаневризмы ветвей чревного ствола: диагностический и лечебный вызов для хирурга (обзор литературы и собственные наблюдения)
Тищенко А.М.
Введение
Псевдоаневризмы крупных перипанкреатических артерий, представляющих собой ветви чревного ствола, являются редким, но хорошо известным осложнением острого и хронического панкреатита [1, 2]. Ведущий механизм их повреждения – ферментативное аутопереваривание стенки артерии с разрушением эластической ткани артерии и ее истончением [3]. Другими причинами формирования псевдоаневризм висцеральных артерий являются ятрогенные повреждения, инфекционные осложнения, тупая травма живота, пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, васкулит, атеросклероз, а также окклюзия/стеноз чревного ствола или правой печеночной артерии, известный как синдром Sutton-Kadir [4]. Диагностика псевдоаневризм висцеральных артерий основана на использовании ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии, а также ангиографии [4]. При этом высокий риск кровотечения и разрыва псевдоаневризм при отсутствии предрасполагающих факторов диктуют необходимость их лечения вне зависимости от их размеров и наличия симптоматики [5]. В настоящее время для лечения псевдоаневризм применяют открытые методы лечения (резекция псевдоаневризмы, лигирование питающих сосудов, резекция органа, обходное шунтирование сосудов), эндоваскулярные методы (эмболизация питающих сосудов, стентирование) и чрескожные методы склерозации псевдоаневризм [4, 6, 7]. Вместе с тем неправильная интерпретация результатов клинических и инструментальных исследований, а также в ряде случаев и клинических данных приводят к выбору неправильной лечебной тактики и даже к инвалидизации и смерти пациентов. Ниже приводим собственные клинические наблюдения, иллюстрирующие ошибки, допущенные при лечении больных с псевдоаневризмами висцеральных артерий бассейна чревного ствола.
Больной Т., 51 год, история болезни № 874, поступил в клинику 21.02.1998 с жалобами на выраженные боли в мезогастрии. Из анамнеза известно, что больной злоупотреблял алкоголем. За 2 года до поступления был оперирован по поводу опухоли головки и тела поджелудочной железы, механической желтухи. Опухоль была расценена как нерезектабельная. В связи с наличием механической желтухи был сформирован холецистоеюноанастомоз с брауновским соустьем и заглушкой приводящей петли по А.А. Шалимову. В дальнейшем отмечал периодические боли в левом подреберье, расцененные как проявление хронического панкреатита. За 2 ч до поступления отметил появление выраженных болей в эпигастрии и левом подреберье. В связи с нарастанием болевого синдрома обратился в клинику Института общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины (далее – Институт). При обследовании в мезогастрии определяется пульсирующее округлое болезненное образование 6-7 см в диаметре с систолическим шумом над ним. Заподозрена расслаивающая аневризма аорты, в связи с чем в ургентном порядке произведена аортография, по данным которой выявлена псевдоаневризма селезеночной артерии больших размеров. Больной оперирован ургентно. Вслед за лапаротомией вскрыта сальниковая сумка, после разъединения сращений выявлена псевдоаневризма ветви селезеночной артерии, идущей к нижнему полюсу селезенки, диаметром 8 см. Проведена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, выделена аорта, чревный ствол, с отходящей от него селезеночной артерией, которая взята на держалку. При разъединении фиброзных сращений в сальниковой сумке и выделении ветви селезеночной артерии, питающей псевдоаневризму, отмечено ее повреждение, сопровождающееся значительным кровотечением. В связи с этим на устье селезеночной артерии наложен сосудистый зажим. Ветвь селезеночной артерии, несущая псевдоаневризму, прошита и перевязана проксимальнее зоны повреждения, а также дистальнее псевдоаневризмы. При снятии зажима с устья селезеночной артерии кровенаполнения псевдоаневризмы не отмечается, кровоснабжение селезенки, в том числе ее нижнего полюса, удовлетворительное, в связи с чем спленэктомия/резекция селезенки не выполнялась. Течение послеоперационного периода гладкое. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники. Осмотрен через 1 год – жалоб не предъявляет.
Больной К., 37 лет, история болезни № 3667, поступил в клинику 30.08.2010 с жалобами на боли в животе, тошноту, повторную рвоту по типу «кофейной гущи», не приносящую облегчения. В анамнезе – неоднократные приступы острого панкреатита. За 1 год до поступления находился на лечении в клинике Института по поводу хронического панкреатита, кисты тела поджелудочной железы. В связи с отсутствием связи кисты с протоковой системой выполнялось ее пункционное дренирование. Настоящее обострение произошло за сутки до поступления. Больной обследован. В клиническом анализе крови: гемоглобин – 57 г/л, эритроциты – 1,9×1012/л, лейкоциты – 34×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 33%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, миелоциты – 1%. В биохимическом анализе крови амилаза – 106,6 г/(ч·л), глюкоза – 13,8 ммоль/л. По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) отмечаются признаки синдрома Маллори-Вейса, остановившегося кровотечения. По данным УЗИ – признаки острого панкреатита с формированием острого некротического скопления (?) в сальниковой сумке. Больному проводилось комплексное консервативное лечение с умеренной положительной динамикой, однако 14.09.2010 состояние резко ухудшилось: отмечены признаки массивного желудочно-кишечного кровотечения. По данным ФЭГДС выявлено формирование соустья между задней стенкой желудка и кистозным образованием сальниковой сумки с кровотечением в просвет кисты. Больному выполнена ургентная аортография, по данным которой выявлена аррозия сегментарной ветви селезеночной артерии с формированием псевдоаневризмы селезеночной артерии, которая дополнительно кровоснабжается из бассейна нижней панкреатодуоденальной артерии (рис. 1).
Произведена эмболизация селезеночной артерии с помощью эмболов из пенополиуретана в сочетании со спиралями Гиантурко, а также рентгенэндоваскулярная окклюзия нижней панкреатодуоденальной артерии (рис. 2). Течение послеоперационного периода гладкое. Цистогастральный свищ закрылся самостоятельно. В дальнейшем больной неоднократно находился в клинике по поводу острого панкреатита. При УЗИ/КТ признаков кистозных образований в поджелудочной железе, сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке нет, псевдоаневризма не определяется.
Больной А., 39 лет, история болезни № 6198, поступил в клинику 25.10.2016 с жалобами на наличие черного стула, бледность кожных покровов, выраженную слабость через 10 суток от начала заболевания. В анамнезе: за 2 мес до поступления находился на обследовании и лечении в одном из стационаров города по поводу желудочно-кишечного кровотечения. По данным ФЭГДС была выявлена лейомиома желудка, явившаяся источником кровотечения. Было проведено консервативное лечение, на фоне которого достигнут стойкий эндоскопический гемостаз. От предложенной операции больной воздержался. Из особенностей – больной страдает инъекционной наркоманией, отмечает злоупотребление алкоголем. В анамнезе – неоднократные атаки острого панкреатита. При поступлении состояние больного тяжелое. В клиническом анализе крови обращает внимание снижение уровня гемоглобина до 44 г/л, эритроцитов – до 1,9×1012/л. В биохимическом анализе крови – снижение уровня общего белка до 48 г/л. Показатели коагулограммы – без отклонений от нормы. Больному выполнена ФЭГДС, по данным которой источника кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта не выявлено. Данных в пользу лейомиомы желудка также нет. Проводилось консервативное лечение, на фоне которого кровотечение остановилось, однако 01.11.2016 отмечен рецидив желудочно-кишечного кровотечения. Заподозрена вирсунгоррагия. Больному выполнена КТ, по данным которой выявлены признаки хронического панкреатита с наличием кальцинатов в структуре паренхимы поджелудочной железы. Выявлена псевдоаневризма в области головки поджелудочной железы (верхней панкреатодуоденальной артерии?), кистозное образование тела поджелудочной железы. Во время исследования отмечается экстравазация контрастного вещества в вирсунговом протоке (рис. 3, 4).
Больному выполнена диагностическая артериография, по данным которой определяется псевдоаневризма верхней панкреатодуоденальной артерии, кровоснабжаемая также из бассейна нижней панкреатодуоденальной артерии. Ввести проводник в гастродуоденальную артерию не удалось вследствие смещения общей печеночной и гастродуоденальной артерии кистозным образованием в проекции головки поджелудочной железы. Провести проводник через нижнюю панкреатодуоденальную артерию также не удалось. Выполнена окклюзия нижней панкреатодуоденальной артерии спиралью Гиантурко, после чего кровенаполнение псевдоаневризмы значительно уменьшилось. Состояние больного стабилизировалось, признаков рецидива желудочно-кишечного кровотечения не отмечено, однако 07.11.2016 вновь отмечен рецидив кровотечения в виде обильной мелены. Больной оперирован в ургентном порядке – лапаротомия, перевязка гастродуоденальной артерии, вскрытие и дренирование отграниченного некротического скопления тела поджелудочной железы. Течение послеоперационного периода в целом гладкое, проводилась коррекция показателей гомеостаза, дренажи из брюшной полости удалены на 5-е послеоперационные сутки. Состояние резко ухудшилось 13.11.2016 – появились резкие боли в животе, перитонеальная симптоматика, в связи с чем были реканализированы контрапертуры в обоих подреберьях – отмечено поступление тонкокишечного отделяемого. Выполнена релапаротомия, в ходе которой выявлена перфорация острой язвы тощей кишки, располагавшаяся в 70 см от связки Трейца. Произведено ушивание перфорации, санация и редренирование брюшной полости по Петрову. Ревизия поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки без особенностей. В послеоперационном периоде – явления некорригируемой полиорганной дисфункции. 23.11.2016 констатирован летальный исход.
По данным аутопсии выявлена фистула между псевдоаневризмой и вирсунговым протоком, тромбоз гастродуоденальной и нижней панкреатодуоденальной артерий, полости псевдоаневризмы.
Больной С., 52 года, история болезни № 65, поступил в клинику 05.01.2017 с жалобами на боли в верхних отделах живота, общую слабость. Считает себя больным около 1 нед, когда после падения с высоты появились вышеуказанные жалобы. Был госпитализирован в центральную районную больницу по месту жительства, где по данным УЗИ/КТ выявлена киста головки поджелудочной железы, в связи с чем было выполнено ее дренирование под ультразвуковой навигацией катетером «pig-tail» 9 Fr – получено геморрагическое отделяемое. В послеоперационном периоде отмечено кровотечение по дренажу, в связи с чем больной был переведен в клинику Института. При поступлении состояние больного ближе к средней тяжести, отмечаются явления умеренно выраженной анемии: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,1×1012/л, активного поступления крови по ранее установленному дренажу не отмечено. По данным КТ у больного выявлено признаки забрюшинной гематомы. Выполнено ангиографическое исследование, по данным которого определяется псевдоаневризма нижней панкреатодуоденальной артерии, кровоснабжаемая из бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Неоднократные попытки катетеризировать артерии, питающие псевдоаневризму, не увенчались успехом в связи с наличием забрюшинной гематомы (рис. 5).
Больному проводилось консервативное лечение, на фоне которого кровотечение не возобновлялось, однако в связи с высоким риском рецидива кровотечения принято решение об оперативном лечении. 12.01.2017 больной оперирован в плановом порядке – выполнена лапаротомия, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Определяется забрюшинная гематома, содержащая до 1 л лизированной крови со «старыми» сгустками, которая распространяется на брыжейку тонкой кишки. Признаков продолжающегося кровотечения нет. Забрюшинная гематома эвакуирована. Дифференцировать верхнюю и нижнюю панкреатодуоденальные артерии не представляется возможным в связи с воспалительной инфильтрацией и имбибицией кровью тканей забрюшинного пространства; в связи с этим произведена мобилизация гепатодуоденальной связки и перевязка гастродуоденальной артерии у устья (рис. 6, 7), санация полости гематомы и ее дренирование. Послеоперационное течение гладкое. Рецидива кровотечения не отмечено. Больной выписан под наблюдение хирурга по месту жительства 21.01.2017 в удовлетворительном состоянии. В настоящее время проводится динамическое наблюдение.
Обсуждение. Псевдоаневризмы ветвей чревного ствола являются достаточно редким, встречающимся в 5-10% наблюдений, однако потенциально смертельным осложнением острого и хронического панкреатита, травм брюшной полости и ятрогенных повреждений артерий [8]. При этом наиболее часто псевдоаневризмы формируются из селезеночной (40%), гастродуоденальной (20-30%) и панкреатодуоденальной (20-30%) артерий. Поражение других артерий встречается в 5% наблюдений [9]. При этом в настоящее время в литературе описано около 200 случаев формирования псевдоаневризм селезеночной артерии [3]. Формирование псевдоаневризм панкреатодуоденальных артерий встречается в 2% наблюдений среди всех случаев псевдоаневризм висцеральных артерий [4]. Сочетание псевдоаневризм висцеральных артерий и панкреатических псевдокист с кровотечением в их просвет описано всего в нескольких наблюдениях [10]. Разрыв псевдоаневризм висцеральных артерий, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость или забрюшинное пространство, возникает в 50-76% случаев [4, 11], а кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта из них отмечается в 26-30% наблюдений [10]. Летальность при разрыве псевдоаневризм висцеральных артерий в случае быстрого оказания специализированной помощи достигает 75% [13], без оказания медицинской помощи – 90% [4]. Для диагностики псевдоаневризм висцеральных артерий в настоящее время применяются УЗИ, эндо-УЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография, артериография. При этом наиболее информативным методом неинвазивной диагностики, позволяющим выявить как осложненную, так и неосложненную псевдоаневризму, является КТ [8]. Кроме того, КТ-критерии являются основой классификации, предложенной T.C.Y. Pang и соавт., определяющей лечебную тактику при псевдоаневризмах в зависимости от изменений, выявленных при помощи КТ [14] и золотым стандартом диагностики, обладающим 100% чувствительностью [3, 15]. Как отмечалось ранее, все аневризмы висцеральных артерий нуждаются в обязательном хирургическом лечении вне зависимости от их размеров и наличия симптоматики. В настоящее время существуют следующие методы ангиографического лечения: эмболизация артерий, питающих псевдоаневризму и стентирование поврежденных артерий [8, 9, 13, 16], метод чрескожного введения тромбина непосредственно в полость псевдоаневризмы под контролем УЗИ/КТ, впервые предложенный Cope и Zeit в 1986 г. [4, 7], а также методы открытой хирургии – от лигирования артерий, питающих псевдоаневризму, до резекции поврежденной артерии либо органа, кровоснабжаемого поврежденной артерией [12, 15, 17]. Необходимо отметить, что летальность при своевременно оказанной помощи остается высокой и достигает 14-45% [8].
Заключение
Таким образом, выявление псевдоаневризм висцеральных артерий является трудной диагностической дилеммой для хирурга, что обусловлено, с одной стороны, отсутствием клинической симптоматики, а с другой – высокой вероятностью летального исхода в случае разрыва псевдоаневризмы. Кроме того, отсутствие источника кровотечения по данным эндоскопического исследования при наличии клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения должно навести хирурга на мысль о наличии у пациента псевдоаневризмы висцеральных артерий, что особенно актуально у больных с острым и хроническим панкреатитом, а также у пациентов, оперированных на органах гепатопанкреатобилиарной системы. Хирургическое лечение данной категории больных основано на использовании в первую очередь рентгенангиохирургических методов лечения – рентгенэндоваскулярной окклюзии либо стентирования поврежденных артерий. В случае неуспеха рентгенэндоваскулярных методик лечения необходимо использовать открытые вмешательства – от лигирования артерий, питающих псевдоаневризму, до резекции пораженных сосудов, органов либо комплексов органов, кровоснабжаемых пораженными артериями. Своевременно оказанная хирургическая помощь является залогом успеха в лечении данной категории больных, позволяя снизить летальность и количество осложнений.
Литература
Никоненко А.А. Аневризма непарных висцеральных ветвей аорты / А.А. Никоненко, П.И. Никульников, С.Н. Фуркало // Клінічна хірургія. – 2013. – № 6. – С. 47-50.
Intrapancreatic pseudoaneurysm causing massive gastrointestinal hemorrhage and chronic pancreatitis / B. Peynircioglu1, Ali D. Karaosmanoglu1, I.S. Idilman [et al.] // Turk J Gastroenterol. – 2015. – № 26. – Р. 270-273.
Splenic Artery Pseudoaneurysm Masquerading as a Pancreatic Cyst-A Diagnostic Challenge / C. Chia1, G.J. Pandya, A. Kamalesh [et al.] // Int Surg. – 2015. – № 100. – Р. 1069-1071.
Barbiero G. Percutaneous thrombin embolization of a pancreaticoduodenal artery pseudoaneurysm after failing of the endovascular treatment / Giulio Barbiero, Michele Battistel, Ana Susac // World J Radiol. – 2014. – № 6(8). – Р. 629-635.
Trastek V.F. Splenic artery aneurysms / V.F. Trastek, P.C. Pairolero, P.E. Bernatz // World J Surg. – 1985. – № 9. – Р. 378-383.
Management of Bleeding Pseudoaneurysm of Gastroduodenal Artery Secondary to Chronic Pancreatitis / V.M. Leow, F. Siam, S. Kannan // Med J Malaysia. – 2013. – V. 68. – № 3. – Р. 271-272.
Ghassemi A. Thrombin injection of a pancreaticoduodenal artery pseudoaneurysm after failed attempts at transcatheter embolization // Azad Ghassemi, Daniel Javit, Evan H. Dillon, // J Vasc Surg. – 2006. – № 43. – Р. 618-622.
Successful arterial embolization of a giant pseudoaneurysm of the gastroduodenal artery secondary to chronic pancreatitis with literature review / M. Klau, T. Heye, U. Stampfl [et al.] // Radiology Case. – № 2012. – № 6(2). – Р. 9-16.
Endovascular treatment of pseudoaneurysms in pancreatitis / M. Czernik, L. Stefanczyk, W. Szubert [et al.] // Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. – 2014. – № 2. – Р. 138-144.
Pseudoaneurysm associated with complicated pancreatic pseudocysts / L. Larrey-Ruiz, M. Lujan-Sanchis, L. Peno-Munoz [et al.] // Rev Esp Enferm Dig. – 2016. – V.108. – № 9. – Р. 583-585.
Hepatic artery pseudoaneurysm caused by acute idiopathic pancreatitis / Y.H. Yu, J.H. Sohn, T.Y. Kim [et al.] // World J Gastroenterol. – 2012. – № 18. – Р. 2291-2294.
Massive bleeeding from upper gastrointestinal tract as a symptom of rupture of splenic artery aneurysm to stomach / T. Wierzbicki, J. Szmeja, M. Borejsza-Wyso [et al.] // Med Sci Monit. – 2012. – № 18(2). – Р. 8-11.
Successful management of hepatic artery pseudoaneurysm complicating chronic pancreatitis by stenting / C.S. Singh, K. Giri, R. Gupta [et al.] / World J Gastroenterol. – 2006. – № 12(35). – Р. 5733-5734.
Peripancreatic pseudoaneurysms: a management-based classification system / T.C.Y. Pang, R. Maher, S. Gananadha [et al.] // Surg Endosc. – № 2014. – № 28. – Р. 2027-2038.
Chiang K.-C. Management of chronic pancreatitis complicated with a bleeding pseudoaneurysm / K.-C. Chiang, T. -H. Chen, J.-T. Hsu // World J Gastroenterol. – 2014. – № 20(43). – Р. 16132-16137.
Pseudoaneurisma esplenico fistulizado a yeyuno secundario a pancreatitis aguda grave / J. Morales Ruiz, S. Gonzalez Castillo, C. Vinolo Ubina [et al.] // REV ESP ENFERM DIG (Madrid) . – 2010. – V. 102. – № 1. – Р. 56-71.
Acute necrotizing pancreatitis complicated with pancreatic pseudoaneurysm of the superior mesenteric artery: A case report / Qing He, Yue-Qin Liu, Yuan Liu [et al.] // World J Gastroenterol. – 2008. – № 14(16). – Р. 2612-2614.