4 лютого, 2017
Периоперационная анемия: как ее лечить и как это делать правильно
По материалам VII Национального конгресса анестезиологов Украины
Анемия часто встречается в хирургической практике и часто недооценивается врачами. Увидев пациента с анемией перед плановым оперативным вмешательством, врач должен ответить на несколько вопросов: какой целевой уровень гемоглобина должен быть достигнут у данного пациента, учитывая возможный риск интраоперационной кровопотери; какими методами и как быстро анемию необходимо скорригировать; чем обусловлено развитие анемии. Традиционно для коррекции периоперационной анемии используют инфузию эритроцитарной массы, однако этот метод связан с высокой частотой серьезных нежелательных явлений, повышением госпитальной заболеваемости и смертности больных. Не зря вопросам лечения анемии уделяется все больше внимания на крупных медицинских форумах. Не стал исключением VII Национальный конгресс анестезиологов Украины, насыщенная программа которого включила ряд докладов о современных подходах к терапии данного состояния.
Главный специалист по вопросам акушерской реанимации ГУЗ г. Киева, заведующий курсом акушерской анестезиологии НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Руслан Афанасьевич Ткаченко рассказал о проблеме периоперационной анемии у пациентов хирургического профиля, связанных с ней рисках и современных методах ее коррекции.
В начале своего доклада профессор обратил внимание, что анемия является достаточно распространенным состоянием. Она наблюдается у 1,6 млрд человек, что составляет около 25% населения планеты. Основным фактором, способствующим развитию анемии и глобальному ее распространению, является дефицит железа. Наиболее часто анемия развивается в связи с неблагоприятными социально-экономическими условиями жизни и характером питания.
Еще одной распространенной причиной анемии является кровопотеря, обусловленная хирургическим вмешательством. Метаанализ 19 исследований показал, что у 24% пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, и у 44% пациентов с переломом шейки бедра имела место периоперационная анемия (D.R. Spahn, 2010).
По данным Shander и соавт. (2004), анемия развивается у 22-75% пациентов, перенесших колоректальные хирургические вмешательства, и в 34% случаев после абдоминальных операций.
Более 85% пациентов с нормальными гематологическими показателями до операции имеют подтвержденный дефицит железа после планового ортопедического вмешательства из-за массивной кровопотери (Lasocki et al., 2012).
Зачастую пациенты имеют анемию и перед операцией. Многоцентровое когортное исследование показало, что распространенность предоперационной анемии у кардиохирургических больных колеблется от 22 до 30% (K. Karkouti et al., 2008). Необходимо учитывать, что анемия является частым осложнением таких состояний, как хроническая болезнь почек, воспалительные заболевания кишечника, рак, хроническая сердечная недостаточность и др. При этом основными патофизиологическими механизмами развития анемии являются кровотечение (острое и хроническое), нарушения всасывания в кишечнике, воспаление, нарушение гемопоэза либо повышенное разрушение эритроцитов. Вследствие этих заболеваний многие пациенты имеют анемию различной степени выраженности еще до операции.
Предоперационная анемия должна вызывать особую настороженность у анестезиологов и хирургов в связи с существенным ухудшением послеоперационного прогноза. Проспективные и ретроспективные когортные исследования показывают, что пациенты с предоперационной анемией (уровень Hb <80 г/л) имеют худшие послеоперационные исходы и более высокую 30-дневную летальность по сравнению с неанемизированными больными.
Так, Leichtle и соавт. (2011), используя базу данных Национальной программы улучшения качества хирургической помощи (National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP), проанализировали результаты лечения более 23 тыс. пациентов, перенесших плановую открытую или лапароскопическую колэктомию. Результаты показали, что наличие анемии является независимым предиктором развития послеоперационных осложнений и более длительного пребывания в стационаре.
Musallam и соавт. (2011) изучили данные проспективного реестра 227 425 больных, подвергшихся большим некардиохирургическим вмешательствам, из которых у 69 229 (30,4%) отмечалась предоперационная анемия (уровень Hb <80 г/л). Авторы обнаружили, что предоперационная анемия (даже в легкой степени) является независимым неблагоприятным прогностическим фактором повышения уровня послеоперационной летальности (0,78% — без анемии и 4,61% — с анемией) и после-операционных осложнений (5,33 и 15,67% соответственно). Таким образом, необходимость предоперационной коррекции анемии не вызывает сомнений.
Традиционно для лечения среднетяжелой и тяжелой предоперационной анемии применяют переливание препаратов аллогенной крови. Как правило, накануне оперативного вмешательства переливают 1-2 дозы эритроцитарной массы в зависимости от исходного уровня гемоглобина. Непосредственно перед операцией назначают один флакон кристаллоидов с целью восполнения потери жидкости в результате режима «ничего per os». Во время и после операции для замещения обычных потерь внеклеточной жидкости и небольших внутрисосудистых потерь применяют кристаллоиды. Если кровопотеря увеличивается, дополнительно используют коллоиды для возмещения внутрисосудистых волемических потерь, а при необходимости и эритроцитарную массу.
Но насколько безопасна описываемая тактика? Вполне логично можно предположить, что исход гемотрансфузии во многом зависит от количества переливаемой крови. Это подтверждают данные масштабного метаанализа Ferraris и соавт. (2012) с участием более 900 тыс. хирургических пациентов, продемонстрировавшего существенный рост госпитальной заболеваемости и смертности при увеличении количества доз перелитой аллогенной крови. Так, при переливании 1-2 доз эритроцитарной массы показатель заболеваемости и смертности составил около 39 и 8%, 3-4 доз – около 47 и 9%, 7-8 доз – около 53 и 14%, более 10 доз – около 62 и 34% соответственно. У пациентов, которым инфузию эритроцитарной массы не проводили, показатель заболеваемости составил 11%, а летальности – менее 1%.
Метаанализ, проведенный Chaiwat и соавт. (2009), показал, что переливание дополнительной единицы эритроцитарной массы увеличивает внутрибольничную смертность на 5%. Однако не только переливание препаратов аллогенной крови представляет собой опасность. Поэтому I.A. Hofmann и соавт. (2013) выделяют триаду независимых факторов риска неблагоприятных исходов – анемия, кровопотеря и кровотечение, трансфузия.
Согласно данным, полученным в Великобритании, к наиболее частым причинам осложнений и смертности после гемотрансфузий относятся: переливание несоответствующих компонентов крови (39,6% случаев), анафилактические реакции (18,5%), реакции резус-конфликта (10,8%), неправильные условия хранения компонентов крови (10,6%), гемолитические реакции (6,7%), некорректное количество перелитых компонентов крови либо отсутствие показаний к их переливанию (6,3%), трансфузионная острая легочная недостаточность (3,9%).
В соответствии с результатами метаанализа Marik и соавт. (2008) риски, ассоциированные с гемотрансфузией, превышали ожидаемую выгоду от их использования в 93% исследований.
Высокая частота негативных последствий аллогенной гемотрансфузии вынуждает ограничивать ее применение и искать более безопасные варианты коррекции анемии.
О снижении частоты рутинного переливания препаратов крови свидетельствуют данные A. Shander и соавт. (2012). Так, за период с 2000 по 2010 гг. количество гемотрансфузий в Нидерландах снизилось с 650 до 550 тыс.
На сегодняшний день нет общепринятых рекомендаций по лечению периоперационной анемии. В руководстве Европейского общества анестезиологии за 2013 г. рекомендуется оценивать гематологический статус пациентов за 4-8 недель до планового оперативного вмешательства. При наличии анемии и риске операционного кровотечения необходимо обязательно выяснить причину анемии (дефицит железа, почечная недостаточность, воспаление и др.). В том случае, если анемия является железодефицитной, следует назначить пероральные или внутривенные препараты железа.
Как правило, анемию диагностируют на основании сниженного уровня гемоглобина (менее 120-130 г/л) либо гематокрита. Однако оценка обеспеченности организма железом только на основании уровня гемоглобина является весьма поверхностной и не дает возможности выявить скрытый дефицит железа. Известно, что помимо железа эритроцитов в организме есть депонированное железо и транспортная форма железа. Поэтому для оценки обеспечения железом необходимо кроме уровня гемоглобина определять содержание ферритина (отображает состояние депо железа в организме, в норме составляет 30-300 мкг/л) и насыщение трансферрина (транспортный белок железа, в норме составляет 20-45%). Снижение данных показателей свидетельствует об истощении депо железа в организме и его дефиците даже при нормальном уровне гемоглобина, что требует соответствующей коррекции.
Некоторые эксперты считают, что для коррекции железодефицитной анемии достаточно пероральных препаратов железа. Однако такой подход характеризуется достаточно медленным нарастанием уровня гемоглобина. В частности, Quinn и соавт. (2010) на примере хирургических пациентов с колоректальным раком и исходной анемией показали, что пероральный прием 200 мг сульфата железа три раза в сутки в течение 40 дней увеличивает концентрацию гемоглобина в среднем на 17 г/л. То есть на нормализацию уровня гемоглобина (в зависимости от его исходных значений) может уйти до нескольких месяцев. У многих пациентов, готовящихся к плановому оперативному вмешательству, такого запаса времени может и не быть.
Кроме того, лечение пероральными препаратами железа сопряжено с рядом дозозависимых побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (запор, диспепсия, диарея, изжога, тошнота, рвота, метеоризм). Согласно данным I.C. Macdougall (1999) перечисленные побочные эффекты встречаются у 20% пациентов, принимающих железа сульфат. Переносимость препаратов железа может улучшиться при их применении во время еды, но, с другой стороны, это приводит к снижению всасывания железа, а следовательно, и к снижению эффективности терапии. Плохая переносимость пероральных препаратов железа и необходимость частого их приема снижают приверженность пациентов к лечению. Меньшей частотой нежелательных явлений характеризуются пероральные препараты трехвалентного железа, поэтому именно их желательно назначать для приема внутрь.
Перечисленных недостатков лишены внутривенные препараты железа, которые к тому же позволяют существенно сократить сроки коррекции анемии по сравнению с пероральными препаратами.
В августе 2013 г. группа авторов во главе с Эдвардом Литтоном (Edvard Litton) опубликовали систематический обзор и метаанализ, посвященный оценке влияния внутривенных препаратов железа на необходимость аллогенного переливания крови. Исследователи отмечают, что на фоне терапии внутривенными препаратами железа происходит снижение потребности в переливании крови на 26% при быстром повышении концентрации гемоглобина. Эти препараты не увеличивали смертность и частоту нежелательных явлений.
Важно отметить, что использование внутривенного железа в отличие от переливания эритроцитарной массы приводит к стабильному повышению концентрации гемоглобина. После переливания препаратов крови наблюдается увеличение содержания гемоглобина только в первую неделю. В дальнейшем уровень гемоглобина начинает прогрессивно снижаться.
Из препаратов внутривенного железа более безопасными считаются растворы, содержащие трехвалентное железо. На сегодняшний день наиболее изученным препаратом данной группы считается сахарат трехвалентного железа, хорошо известный нашим врачам под торговым названием Венофер. Одна ампула Венофера содержит 100 мг железа, что соответствует половинной дозе эритроцитарной массы.
В случае внутривенного капельного введения Венофер необходимо развести в 0,9% растворе натрия хлорида в соотношении 1:20, например – 5 мл Венофера (100 мг железа) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Для обеспечения стабильности раствора разведение препарата в больших, чем рекомендовано, объемах физиологического раствора не допускается. Разведенные 100 мл готового раствора препарата вводят внутривенно капельно в течение 15 мин. Введение максимально допустимой разовой дозы, составляющей 7 мг железа на 1 кг массы тела, следует проводить в течение, как минимум 3,5 ч, независимо от общей дозы препарата.
После внутривенного введения железо из комплекса захватывается преимущественно печенью, селезенкой и костным мозгом. На втором этапе железо используется для синтеза гемоглобина, миоглобина и других железосодержащих ферментов или хранится в печени в виде ферритина. С особенностями метаболизма Венофера связано ограничение максимально вводимой дозы препарата. В виде инфузии максимальную переносимую дозу (500 мг железа) можно назначать не чаще чем 1 раз в неделю.
Значительно проще применять инновационный препарат внутривенного железа – Феринжект, представляющий собой макромолекулярный карбоксимальтозатный комплекс трехвалентного железа. Прежде всего, при его использовании отсутствует необходимость в проведении теста на чувствительность. Дозу препарата, содержащую до 200 мг железа, можно вводить внутривенно болюсно, а максимальную недельную дозу, содержащую 1000 мг железа, – внутривенно капельно в течение 15 мин или струйно.
Таким образом, применение современных и безопасных внутривенных форм препаратов железа дает возможность быстро восстановить уровень гемоглобина и избежать гемотрансфузии. Такая тактика лечения анемии имеет неоспоримые преимущества по сравнению с гемотрансфузией, поскольку в таком случае существенно снижается частота побочных эффектов и улучшается выживаемость пациентов.
Подготовил Вячеслав Килимчук
UA/XMP/1116/0241