4 лютого, 2017
Новые тенденции в современной анестезиологии и интенсивной терапии
21-23 сентября в г. Днепре состоялся VII Национальный конгресс анестезиологов при поддержке Ассоциации анестезиологов Украины. В работе научного форума приняли участие боее 900 участников. Спикерами выступили как ведущие украинские специалисты в области интенсивной терапии, так и докладчики из Франции, Великобритании, России, Израиля, Молдовы. В рамках конференции были прочитаны интересные доклады и проведено немало симпозиумов, посвященных проблемным вопросам инфузионной терапии, послеоперационному обезболиванию, терапии сепсиса, трансплантологии и др.
С кратким обзором данного мероприятия мы предлагаем ознакомиться нашим читателям.
Член-корреспондент НАМН Украины, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Людмила Васильевна Новицкая-Усенко рассказала о проблеме послеоперационной когнитивной дисфункции в практике врача-анестезиолога.
Термин «послеоперационная когнитивная дисфункция» (ПОКД) был предложен в 2001 г. L.S. Rasmussen для характеристики послеоперационного когнитивного дефицита и обозначает когнитивные расстройства, развивающиеся в раннем и сохраняющиеся в позднем послеоперационном периоде. Клинически она проявляется нарушениями памяти и других высших корковых функций и подтверждается данными нейропсихического тестирования в виде снижения его результатов по сравнению с дооперационным не менее чем на 20%. По продолжительности выделяют острую (до 1 нед), промежуточную (до 3 мес) и долгосрочную (до 1-2 лет и более) ПОКД.
Уже в первом крупном эпидемиологическом исследовании ISPOCD1 и 2 (1994-2000 гг.) было показано, что после рутинных оперативных вмешательств распространенность ранней ПОКД у пациентов до 40 лет составляет 19,2%, старше 60 лет – 25,8%. В дальнейшем стойкая ПОКД развивалась у 6,7 и 9,9% пациентов данных возрастных групп соответственно. Это огромный массив людей, нуждающихся в профилактике или коррекции уже возникших нарушений интеллектуальных функций.
В дальнейшем было показано, что ПОКД может развиваться после любой операции, даже малотравматичной, однако чаще возникает после длительных, высокотравматичных и многократных оперативных вмешательств.
Замечено, что длительность анестезии и повторные операции повышают как риск послеоперационных когнитивных нарушений, так и предшествующий когнитивный дефицит. С частотой ПОКД ассоциируется и уровень интраоперационной седации. Поэтому применение BIS-мониторинга для контроля глубины анестезии снижает дозы общих анестетиков и частоту развития когнитивных расстройств.
Способствует развитию ПОКД и нарушение циркадного цикла, наступающего после хирургического лечения, что ведет к расстройству сна и связанному с ним нарушению секреции мелатонина. К другим факторам риска относят тяжелые заболевания и осложнения (сахарный диабет, инфекционные осложнения, почечная недостаточность, метаболический синдром), неблагоприятную больничную среду.
Сегодня к модифицируемым факторам риска ПОКД относятся: анестезиологическая тактика, глубина седации, неадекватная аналгезия, применение опиоидов и бензодиазепинов, нарушение сна, неблагоприятная больничная среда, полипрагмазия, нарушение водно-электролитного равновесия и кислотно-щелочного состояния, иммобилизация.
Важно понимать, что неврологическая дисфункция часто обратима лишь в начале своего развития. На фоне стойкой ПОКД у пожилых пациентов существует потенциальная опасность развития стойкой деменции, которая может привести к болезни Альцгеймера ввиду общего механизма их развития – образование бета-амилоидного белка в нервных клетках. Поэтому меры профилактики и ранней коррекции данных нарушений чрезвычайно важны.
Для профилактики и коррекции ПОКД рекомендуется выявлять пациентов с высоким риском развития данного осложнения и проводить нейропсихологическое тестирование до проведения операции и после нее. Интраоперационная профилактика ПОКД включает прежде всего применение современных ингаляционных анестетиков третьего поколения (севофлюран, десфлюран), комплекс специальных мероприятий (BIS-мониторинг для контроля глубины анестезии, управление гемодинамикой, обеспечение нормального метаболизма), назначение нейропротекторов и антигипоксантов при необходимости.
Среди нейропротекторов, арсенал которых достаточно большой, основное место занимают ноотропные препараты, оказывающие прямое активирующее влияние на когнитивные функции, антихолинестеразные препараты, способствующие торможению проградиентного развития деменции. Для уменьшения выраженности оксидативного стресса, который оказывает пагубное воздействие на нейроны, важно использовать антигипоксанты.
Согласно современным представлениям предпочтение отдается комбинации нейропротективных препаратов, поскольку сфера когнитивных нарушений носит полимодальный характер.
Доклад член-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Владимира Ильича Черния был посвящен современным подходам к лечению инсульта.
В начале своего доклада профессор отметил, что инсульт – гетерогенное заболевание, представляющее собой исход различных патологических состояний системы кровообращения (сосудов, сердца, крови). В зависимости от фактора, вызвавшего перекрытие просвета сосуда, ишемический инсульт можно разделить на несколько подтипов: атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, связанный с гемореологическими нарушениями, криптогенный (расслоение артерии, врожденные аномалии сосудов и др.). Определение типа и подтипа инсульта является очень важным шагом для выбора тактики лечения и вторичной профилактики повторного инсульта.
Одним из ключевых направлений оказания помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе является борьба с гипоксией, на фоне которой в ишемизированных участках мозговой ткани быстро развиваются необратимые изменения. Поэтому при сатурации артериальной крови кислородом менее 96% следует проводить оксигенотерапию (освободить дыхательные пути, наладить подачу кислорода через воздуховод или маску). При выраженном тахипноэ и нарастании цианоза показан перевод на искусственную вентиляцию легких. С целью профилактики аспирации и снижения риска отека мозга рекомендуется приподнять головной конец кровати больного на 15-30%. Для нормализации температуры тела в случае гипертермии может быть использован внутривенный парацетамол. Коррекцию артериального давления необходимо проводить только в том случае, если его показатели превышают 185 мм рт. ст. для систолического и 110 мм рт. ст. для диастолического давления. Для гипотензивной терапии используют малые дозы бета-адреноблокаторов и ингибиторы АПФ, которые не оказывают влияния на ауторегуляцию мозгового кровотока. На догоспитальном этапе рекомендуется также обеспечить венозный доступ и начать рестриктивную инфузионную терапию, определить концентрацию глюкозы и поддерживать ее уровень в пределах нормальных значений.
Рекомендуемый срок госпитализации составляет 1-3 часа с момента возникновения заболевания. Оптимально госпитализировать таких пациентов в многопрофильные стационары, оснащенные современной диагностической аппаратурой (КТ, МРТ, ангиограф), с наличием ангионеврологического отделения с палатой интенсивной терапии или отделением реанимации со специально подготовленным персоналом. Важно также наличие нейрохирургического отделения или бригады нейрохирургов, поскольку значительная доля больных нуждаются в консультации нейрохирурга или оперативном лечении.
После доставки пациента в лечебное учреждение следует безотлагательно провести комплекс диагностических мероприятий, направленных на уточнение этиологии (ишемический, геморрагический) и локализации инсульта. Помимо выполнения КТ или МРТ перед началом тромболизиса рекомендуется провести неинвазивное исследование интракраниальных сосудов (золотым стандартом считается перфузионно-взвешенная МРТ). При определении на КТ признаков кровоизлияния совместно с нейрохирургами решается вопрос о целесообразности оперативного лечения.
При ишемическом инсульте для выбора дальнейшей терапевтической тактики необходимо установить подтип инсульта, от чего зависит выбор терапевтических мероприятий (тромболизис, антикоагулянты, регуляция общей гемодинамики, лечение фибрилляции предсердий и др.).
На сегодня единственным одобренным методом медикаментозного лечения ишемического инсульта считается тромболизис, который проводится с помощью препаратов рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. Терапевтическое окно применения системного тромболизиса ограничивается 4,5 часами с момента развития инсульта, однако в случае внутриартериального введения тромболитика (селективный тромболизис) временной диапазон может быть расширен до 6 часов. При наличии противопоказаний к системному тромболизису следует рассмотреть возможность проведения артериального тромболизиса либо хирургического вмешательства (механическая тромбэктомия). Хирургическое удаление тромба показано и в том случае, если с момента развития инсульта прошло более 6 часов, а также в случае большой протяженности тромба.
Пациенты с повышенным внутричерепным давлением или риском развития злокачественного инфаркта мозга нуждаются в проведении декомпрессионной краниотомии.
В первые дни после инсульта следует остерегаться такого серьезного осложнения, как отек мозга. Важную роль в его профилактике играют поддержка водного баланса и контроль осмолярности крови. Если при поступлении пациент находится в состоянии эуволемии, инфузионная терапия назначается из расчета 30 мл/кг. Для инфузионной терапии предпочтительно использовать нормоосмолярные растворы на фоне мониторинга степени гидратации. Согласно рекомендациям Американской ассоциации инсульта (ASA) для лечения цитотоксического отека головного мозга следует использовать маннитол. Однако из-за риска феномена обкрадывания многие специалисты считают более целесообразным применять вместо него глицерол.
Заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Феликс Семенович Глумчер рассказал об основных принципах инфузионной терапии шока.
В основе терапии каждого шока, кроме кардиогенного, лежит инфузионная терапия, призванная как можно быстрее устранить гиповолемию (но без гиперволемии) и восстановить доставку кислорода тканям. Помимо этого инфузионная терапия должна быть направлена на коррекцию электролитного баланса, нормализацию рН крови, поддержание коллоидно-осмотического давления и увеличение органной перфузии.
J. Vincent и D. De Backer (2013) выделяют четыре фазы инфузионной терапии шока – спасение, оптимизация, стабилизация и деэскалация. В фазе «спасения» начальная инфузия жидкости должна быть начата под контролем клинических и гемодинамических параметров. Ее основная задача – предотвратить остановку кровообращения за счет восполнения объема. В этой фазе необходима систематическая переоценка скорости и объема инфузии; требуется постоянный мониторинг за гемодинамическими параметрами пациента для предотвращения опасной передозировки либо недостаточной инфузии.
Доказано, что инфузионная ресусцитация до 30 мл/кг сбалансированных кристаллоидных растворов при септическом шоке, если среднее артериальное давление (САД) ≤65 мм рт. ст., снижает смертность, когда осуществляется в течение часа после поступления пациента в пункт неотложной помощи. Однако согласно данным более новых исследований и более низкие дозы могут быть одинаково эффективны (D.M.Yealy et al., 2014). То есть ориентировочный объем инфузии в фазе спасения составляет 20-30 мг/кг. Если артериальное давление находится в пределах нормальных значений, переливание жидкости противопоказано.
Если клиническая стабилизация не достигается с помощью начальной ресусцитации, необходимо начать более осторожный, полный и точный мониторинг для предотвращения перегрузки жидкостью.
После болюса жидкости и при отсутствии непосредственной угрозы жизни пациента для коррекции инфузии дополнительно следует проводить мониторинг показателей ЭхоКГ, центрального венозного давления (ЦВД), сатурации венозной крови кислородом, уровня лактата.
В фазе «оптимизации» акцент инфузионной терапии переходит от спасения жизни пациента к обеспечению соответствующей доставки кислорода и уменьшению риска повреждения органов. Последующую инфузию следует проводить с особой осторожностью. В недавно проведенном американском исследовании было показано, что высокий накопленный положительный баланс является независимым предиктором смертности в период интенсивной терапии и стационарной смертности (р<0,001), а также фактором риска развития полиорганной дисфункции у пациентов с септическим шоком в критическом состоянии (E. Brotfain et al., 2016).
По данным исследования J.H. Boyd и соавт., на четвертый день терапии у пациентов с септическим шоком накопленный средний баланс жидкости составлял около 11 л. При этом наиболее высокая выживаемость отмечалась у пациентов с положительным балансом жидкости не более 3 л в первые 12 часов терапии.
Для оценки достаточности инфузии не следует использовать такой показатель, как скорость диуреза. Олигурию обычно считают маркером сниженного сердечного выброса и часто применяют дополнительную инфузию в попытке увеличить кардиальную преднагрузку и сердечный выброс, который увеличил бы перфузию почек. Однако даже после оптимизации гемодинамики у некоторых пациентов олигурия продолжает отмечаться и в последующие дни и рассматривается как маркер дисфункции почек. В таком случае дополнительное переливание жидкости может привести к увеличению интерстициального почечного давления с последующим ухудшением их функции. Таким образом, олигурия не должна позиционироваться как маркер низкого сердечного выброса и не обязательно указывает на необходимость в расширении объема инфузии.
Обновленный метаанализ свидетельствует, что нет никаких доказательств, чтобы поддерживать широко распространенную практику использования ЦВД для определения достаточности инфузии (P.E. Marik et al., 2013) Поэтому этот подход к ресусцитации жидкостью не должен использоваться.
Недавно в клинической практике стал доступным метод непрерывного мониторинга сердечного выброса – estimated continuous cardiac output (esCCO – расчетный непрерывный сердечный выброс), основанный на оценке времени транзита пульсовой волны.
В фазе деэскалации, которая наступает после восстановления гемодинамической стабильности (обычно на четвертые сутки), следует начать активную стратегию по удалению лишней жидкости, накопившейся в предыдущие периоды. Этого можно достичь за счет ограничения внутривенной инфузии и активации диуреза. Эффективность экстракорпоральных методов выведения жидкости не была доказана.
Заведующая кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Клигуненко посвятила доклад базовым принципам восполнения кровопотери.
В начале своего доклада профессор подчеркнула, что своевременная и агрессивная коррекция волемического статуса (инфузионная ресусцитация) является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии кровопотери, способствует улучшению исходов и предупреждению органной дисфункции. Она требует назначения инфузионных сред (кристаллоиды, естественные и искусственные коллоиды) и трансфузионных препаратов (кровь и ее компоненты). Тип и объем инфузионно-трансфузионной терапии должны быть тщательно подобраны в соответствии с дефицитом ОЦК, риском развития полиорганной дисфункции и индивидуальными особенностями пациента.
Препаратами первой линии для восполнения кровопотери традиционно считаются кристаллоиды, однако применение монокомпонентных растворов (например, изотонический раствор NaCl) сопряжено с риском развития многих побочных эффектов.
В 2005 г. Zander и соавт. разработали концепцию дифференцированной внутривенной инфузионной терапии, в соответствии с которой переливаемый раствор для проведения объемного замещения по своему составу должен быть максимально приближен к составу плазмы крови (изоосмия, изотония, изоиония, дополнительная резервная щелочность).
Объем кристаллоидов для восполнения кровопотери должен быть максимально ограниченным. Известно, что избыточное введение кристаллоидов на фоне кровопотери приводит к коагулопатии «разведения». Во внутрисосудистом секторе остается только 20-25% от вводимого объема кристаллоидов, тогда как большая их часть накапливается в интерстициальном пространстве с формированием раннего отека тканей. Это снижает оксигенацию тканей и органов, способствует развитию СПОН, усиливает воспаление.
При дефиците ОЦК более 30% для объемного замещения рекомендуется параллельно подключать искусственные коллоиды, например препараты гидроксиэтилкрохмала (ГЭК). Хотя в июне 2013 г. FDA сделало заключение о риске повышенной летальности и повреждений почек при использовании ГЭК, в связи с отсутствием других альтернатив в настоящее время нет полного отказа от их применения. Предпочтение все же следует отдавать низкомолекулярным ГЭК (130/042) в максимально ограниченном объеме. Доза, превышающая 10 мл/кг, создает угрозу нестабильности гемостаза в условиях кровотечения, поскольку ГЭК оказывают негативное влияние на коагуляцию и формирование сгустка.
Поэтому с целью объемного замещения при кровотечении вместо ГЭК лучше использовать растворы желатина. Вследствие изоонкотичности они дольше задерживаются внутри сосудистой системы, что позволяет быстро стабилизировать гемодинамику.
Введение сбалансированных кристаллоидных растворов и искусственных коллоидов позволяет сэкономить время для подготовки к введению естественных коллоидов (например, свежезамороженной плазмы). Именно такая последовательность введения препаратов позволяет уменьшить потерю эритроцитов и предотвратить/уменьшить коагулопатию. Доказано, что раннее введение свежезамороженной плазмы увеличивает прокоагулянтную активность и антитромботический потенциал крови, что снижает риск коагуляционных нарушений и обеспечивает стабильный эффект.
В случае развития коагулопатии, которая в большинстве случаев обусловлена избыточным фибринолизом, используют транексамовую кислоту (начальная доза 1 г за 10 мин внутривенно с последующей инфузией 1 г за 8 часов), свежезамороженную плазму, криопреципитат.
Аллогенная трансфузия крови достоверно увеличивает выживаемость только в двух группах больных: пациентов с активным кровотечением и больных с активной ишемией миокарда. При политравме для снижения летальности необходимо максимально быстро выявлять пациентов, нуждающихся в массивной гемотрансфузии, поскольку незамедлительное вмешательство позволяет предотвратить развитие коагулопатии.
Трансфузия эритроцитарной массы проводится с целью восстановления доставки кислорода к тканям при снижении количества эритроцитов и гемоглобина вследствие кровопотери. Введение эритроцитов показано при активном кровотечении с развивающимся шоком, при невозможности остановки кровотечения хирургическими методами вследствие анатомических особенностей, коагулопатии, в полевых условиях оказания помощи. Введение эритроцитарной массы следует продолжать до полного контроля за кровотечением, так как только это может продлить жизнь больного.
Минимально допустимый уровень гемоглобина не должен опускаться ниже 50 г/л. Американская ассоциация анестезиологов (ASA) рекомендует поводить гемотрансфузию при уровне гемоглобина 60 г/л.
Заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, доктор медицинских наук, профессор Ярослав Михайлович Подгорный рассказал о мониторинге инфузионной терапии у больных с септическим шоком.
Для обеспечения жизнедеятельности организма больного необходимо поступление адекватного количества кислорода (520-720 мл/мин/м2), из которого он мог бы потребить 110-160 мл/мин/м2.
Поэтому интенсивная терапия сепсиса предполагает системный подход к восстановлению адекватного снабжения кислородом в первую очередь за счет увеличения преднагрузки (объема), постнагрузки (артериального давления) и сократительной функции сердца (ударного объема).
Первым шагом в терапии сепсиса вполне обоснованно считается инфузионная нагрузка. Однако вопросы о том, какой объем инфузии и какими растворами он должен обеспечиваться, вызывают много дискуссий, поскольку как гипо-, так и гиперперфузия приводят к росту летальности.
По мнению некоторых авторов, критериями эффективной регидратации являются ЦВД 8-12 мм, САТ ≥65 мм, темп мочеиспускания ≥0,5 мл/кг/ч, насыщение кислородом крови в центральной вене (SсvO2) ≥70%, насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvO2) ≥65%. Однако показатель ЦВД, который отражает преднагрузку правых отделов сердца, является очень ненадежным, поскольку больше свидетельствует о сосудистом давлении, а не о сосудистом объеме. По данным J.H. Boyd и соавт. (2011), ЦВД у больных с септическим шоком коррелировало с водным балансом только в первые 12 ч инфузионной терапии. В последующие 4 дня объем инфузии, основанный на поддержке ЦВД, был связан с риском увеличения летальности. Поэтому авторы допускают использование ЦВД для контроля инфузионной терапии только в первые 12 ч ее проведения.
P.E. Marik и соавт. (2013) в основе большого метаанализа делают вывод о том, что мониторинг ЦВД не может предусмотреть ответ на волемическую нагрузку при проведении инфузионной терапии, поэтому с этой целью использоваться не должен.
Поскольку главной функцией кровообращения является поддержание оптимальной величины кровотока тканей для обеспечения оптимальной доставки кислорода, то представление о суммарной перфузии органов дает такой показатель, как сердечный выброс. То есть, если при проведении инфузионной терапии сердечный выброс перестает увеличиваться, это свидетельствует о достаточном наполнении сосудистого русла и сигнализирует о необходимости уменьшения скорости инфузии или ее временного прекращения. Измерение сердечного выброса можно выполнить с помощью инвазивных методов (например, использование катетера Swan-Ganz, устанавливаемого в легочную артерию). Однако в дальнейшем было установлено, что использование данного метода не предоставляет преимуществ по снижению летальности по сравнению с мониторингом ЦВД. Исходя из этого, M. Antonelli и соавт. (2006) не рекомендуют использование катетеризации легочной артерии у пациентов с шоком.
Для адекватной оценки объема инфузии анестезиологам необходимо пролонгированное и неинвазивное измерение сердечного выброса.
Как альтернативу инвазивным методикам контроля параметров гемодинамики сегодня используют относительно новый неинвазивный метод измерения расчетного сердечного выброса – esCCO (estimated continuous cardiac output), основанный на анализе времени прохождения пульсовой волны.
Система esCCO определяет время прохождения пульсовой волны как временной интервал между моментом появления зубца R на электрокардиограмме и началом пульсовой волны на плетизмограмме пульсоксиметра. Чем короче этот временной интервал, тем больше сердечный выброс и наоборот.
О принципах выбора инфузионных растворов рассказал вице-президент Украинской ассоциации по изучению боли, заведующий кафедрой анестезиологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Юрий Юрьевич Кобеляцкий.
Профессор напомнил, что до 1999 г. целесообразность применения растворов ГЭК была под большим вопросом. Гиперосмолярные растворы с большой молекулярной массой и осмолярностью (ГЭК І-ІІ поколения) – предшественники современных ГЭК – обладали рядом недостатков, связанных с их негативным влиянием на функцию почек, свертывающую систему крови, кумуляцией в плазме крови и ретикуло-эндотелиальной системе, частыми эпизодами выраженного кожного зуда при ограниченном объеме их введения. Чтобы снизить риск перечисленных побочных эффектов и сохранить хорошую продолжительность волемического эффекта (4-6 часов), исследователи пошли по пути разработки ГЭК нового поколения.
Так были созданы низкомолекулярные растворы ГЭК (130/0,4), обладающие улучшенными фармакологическими свойствами (адекватный волемический эффект, отсутствие кумуляции, снижено накопление в тканях, снижено влияние на коагуляцию, полностью выводятся почками, не содержат свободных фосфатов).
Koray Yuruk и соавт. (2007) показали, что растворы ГЭК с низкой молекулярной массой, особенно ГЭК 130/0,4, положительно воздействуют на гемореологические свойства крови и по сравнению с другими ГЭК (>130/0,4) наиболее благоприятно воздействуют на микроциркуляцию.
Согласно данным K. Long и соавт. (2003) инфузионная терапия ГЭК 130/0,4 снижает выраженность системного воспалительного ответа у пациентов после обширных оперативных вмешательств по сравнению с инфузионной терапией, включающей только кристаллоидные растворы, вероятно, вследствие улучшения микроциркуляции со снижением активации эндотелиоцитов и повреждения эндотелия.
В отличие от кристаллоидов ГЭК 130/0,4 оказывают положительное влияние на диаметр микрососудов, увеличивают плотность функционирующих капилляров, уменьшают капиллярную утечку, а также предупреждают LPS-индуцированную адгезию (J.N. Hoffmann, 2002).
O. Langeron показал, что применение ГЭК 130/0,4 при больших ортопедических операциях может уменьшать кровопотерю и потребность в донорской эритроцитарной массе.
Учитывая эти положительные моменты, FDA в 2008 г. разрешило применять раствор ГЭК 130/0,4 для внутривенного введения с целью предотвращения и терапии опасной кровопотери, возникающей иногда после хирургических вмешательств.
В то же время ГЭК 130/0,4 не продемонстрировали преимуществ у пациентов в критическом состоянии. Так, в исследовании N. Haase и A. Perner, проведенном в 2013 году, авторы пришли к выводу, что при наличии более безопасной альтернативы использовать ГЭК у критических пациентов не рекомендуется.
Согласно данным C.S. Hartog и соавт. (2013) доказательства преимущества ГЭК в отношении эффективности, безопасности и стоимости также отсутствуют. Из соображений безопасности использование ГЭК для возмещения объема у критических больных не может быть рекомендовано.
Заведующий кафедрой анестезиологии Запорожской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Гриценко рассказал об особенностях анестезиологического обеспечения при трансплантации органов.
Концепция анестезии при трансплантации органов содержит в себе все основные компоненты современной анестезии (наркоз (устранение сознания), аналгезия, миорелаксация, управление дыханием, управление кровообращением, управление обменом, блокада вегетативных рефлексов) с некоторыми важными дополнениями.
Известно, что критическим моментом в органной трансплантации является реперфузия донорского органа, во время которой генерируются свободные кислородные радикалы. Кислородный стресс вызывает повреждение белков, ДНК, липидов, клеточных мембран и органную дисфункцию.
Для разработки концепции анестезии и инфузионной терапии при трансплантации органов были проанализированы результаты исследования гемодинамики, кислородного режима, некоторых показателей метаболизма и крови, оттекающей от почечного трансплантата на 5-й и 30-й минутах реперфузии на 1, 3, 5 и 7-е сутки послеоперационного периода. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от методики ренопротекции.
Группа 1 – 124 больных, оперированных в условиях СБА с ИВЛ и объемом 0,9% раствора натрия хлорида до реперфузии 682±47 мл. Объем и состав компонентов интраоперационной инфузионной терапии определяли объемом кровопотери. Объем и состав послеоперационной инфузионной терапии определялся начальной функцией трансплантата. Непременным условием был строгий учет количества мочи и объем введенного 0,9% раствора натрия хлорида.
Группа 2 – 162 реципиента, оперированных под ТВА и ИВЛ в сочетании с ренопротекцией и управляемой гидратацией. Была применена технология анестезии и интенсивной терапии с использованием натрия тиопентала, натрия оксибутирата, верапамила, лидокаина. За 30 мин до включения трансплантата в кровоток внутривенно вводили верепамил 0,15 мг/кг, маннитол 1 г/кг, фуросемид 1 мг/кг, метилпреднизолон 1000 мг. Инфузионную терапию до реперфузии трансплантата проводили 0,9% раствором натрия хлорида до достижения целевого уровня ЦВД 10-12 мм рт. ст.
Группа 3 – 42 пациента, оперированных под ТВА и ИВЛ в сочетании с ренопротекцией и управляемой гидратацией. Была применена технология анестезии и интенсивной терапии с использованием натрия тиопентала, натрия оксибутирата, верапамила, лидокаина.
Перед реперфузией в артерию трансплантата вводили 20 мкг вазопростана и системно внутривенно в дозе 20 мкг на протяжении 5 суток.
За 30 мин до включения трансплантата в кровоток внутривенно вводили маннитол 1 г/кг, фуросемид 1 мг/кг.
Инфузионную терапию до реперфузии трансплантата проводили 0,9% раствором натрия хлорида до достижения целевого уровня ЦВД 10-12 мм рт. ст.
Группа 4 – 39 реципиентов, оперированных под ТВА и ИВЛ в сочетании с ренопротекцией и управляемой гидратацией. Применена технология анестезии и интенсивной терапии с использованием натрия тиопентала, натрия оксибутирата, верапамила, лидокаина.
Перед реперфузией вводили вазопростан системно внутривенно в дозе 40 мкг на протяжении 5 суток. За 30 мин до включения трансплантата в кровоток внутривенно вводили маннитол 1 г/кг, фуросемид 1 мг/кг.
Инфузионную терапию до реперфузии трансплантата проводили 0,9% раствором натрия хлорида до достижения целевого уровня ЦВД 10-12 мм рт. ст.
Немедленная функция почечного трансплантата у больных группы 1 была отмечена у 56,4% реципиентов, отсроченная функция трансплантата – у 43,6% больных; у пациентов группы 2 – у 86,3 и 13,7%; группы 3 – 94,87 и 5,13% соответственно.
Таким образом, применение БКК и альпростадила позволило ограничить перекисное окисление липидов и активизировать АОС.
Концепция анестезии и интенсивной терапии при органной трансплантации должна включать: использование препаратов для наркоза, обладающих противоишемическим действием; до перфузии почечного трансплантата требуется педантичная оценка волемического статуса реципиента и достижение уровня ЦВД 10-12 мм рт. ст.; ЦВД следует измерять непрерывно, а при его снижении немедленно увеличивать объем инфузии до достижения целевого уровня.
Хорошо известно, что риск тромбоэмболических осложнений очень высок после проведения оперативных вмешательств, у пациентов с тяжелой травмой, при длительной иммобилизации и др. О том, как своевременно диагностировать это состояние, рассказал заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Олег Александрович Тарабрин.
Существует достаточно много лабораторных маркеров, которые дают возможность определить наличие протромботических состояний (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время и др.), ранних стадий развития тромбоза (например D-димер), однако их разрозненное применение не дает четкого представления о состоянии системы гемостаза в целом. Именно биохимические методы определения функционального состояние системы гемостаза постепенно уступают место инструментальным методам.
К ним относится и аппаратно-програмный комплекс для клинико-диагностических исследований реологических свойств крови АРП‑01М «Меднорд» с оригинальным программным обеспечением.
Данный комплекс предназначен для исследования реологических характеристик крови, контроля и регистрации самых незначительных изменений агрегатного состояния крови или плазмы в процессе их свертывания, вычисления амплитудных и хронометрических констант, определения интенсивности процессов, характеризирующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза. Это позволяет в режиме реального времени получить данные о динамике тромбообразования, начиная от начального этапа коагуляции и вплоть до лизиса сгустка. Графическое изображение исследуемого процесса и все его регистрируемые параметры можно наблюдать в динамике на мониторе персонального компьютера. Построение графика агрегатного состояния крови осуществляется в системе координат, где по оси абсцисс измеряется время исследования в минутах, а по оси ординат – величина амплитуды низкочастотной вибрационной пьезоэлектрической гемовискозиграммы в относительных единицах.
Низкочастотная пьезотромбоэластограмма дает возможность оценить начальный этап коагуляции, то есть сосудисто-тромбоцитарный компонент системы гемостаза (инициация/амплификация, интенсивность контактной коагуляции), коагуляционный компонент (константа тромбиновой активности, интенсивность коагуляционного драйва, то есть начало полимеризационного процесса и его направленность, интенсивность полимеризации сгустка), время образования поперечно сшитого фибрина, максимальную плотность сгустка, интенсивность ретракции и лизиса сгустка, коэффициент суммарной противосвертывающей активности. Таким образом, на одной графической кривой врач видит все три компонента системы гемостаза.
Использование низкочастотной вибрационной пьезоэлектрической гемовискозиметрии позволяет добиться образования сгустка и его фибринолиза, а следовательно, выявить гемокоагуляционные расстройства до-, во время и после операции, что дает возможность своевременно проводить их профилактику и комплексную коррекцию, а также контролировать действие прокоагулянтов и антикоагулянтов.
Анемия часто встречается в хирургической практике и часто недооценивается врачами. Традиционно для коррекции периоперационной анемии используют инфузию эритроцитарной массы, однако этот метод связан с высокой частотой серьезных нежелательных явлений, повышением госпитальной заболеваемости и смертности больных. Об определении оптимально-допустимого уровня гемоглобина и гематокрита у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) рассказал доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии имени П.Л. Шупика Олег Анатольевич Лоскутов.
Докладчик отметил, что сегодня отсутствуют четкие указания на то, какой уровень гемоглобина у хирургических пациентов требует незамедлительной коррекции с помощью гемотрансфузии. Согласно руководству Американской ассоциации анестезиологов (ASA) трансфузию эритроцитарной массы рекомендуется проводить:
– при операциях с искусственным кровообращением, если уровень Hb ≤60 г/л;
– при уровне Hb ≤70 г/л у пациентов старше 65 лет и больных с хронической сердечной недостаточностью или респираторными заболеваниями;
– у больных с острой кровопотерей более 1500 мл или более 30% от объема циркулирующей крови;
– при доказательствах быстрой кровопотери без непосредственного контроля над кровотечением.
Руководящие принципы ASA гласят, что большинство пациентов с уровнем Hb ≤70 г/л «…извлекают выгоду от переливания», тогда как польза от введения препаратов крови при уровне Hb >100 г/л сомнительна. Таким образом, остается достаточно большой диапазон значений (от 70 до 100 г/л), когда четкие рекомендации относительно коррекции анемии отсутствуют.
В то же время у определенной категории хирургических пациентов такая неопределенность может в конечном итоге привести к ухудшению исходов оперативного вмешательства.
На основании этого профессор Лоскутов провел собственное исследование, целью которого было установить минимально допустимый уровень гематокрита и гемоглобина у пациентов с ИБС при проведении аортокоронарного шунтирования.
В исследование включили 58 пациентов, средний возраст которых составил 67 лет. Наряду с общепринятыми клиническими показателями определяли средние значения таких параметров, как сердечный индекс, фракция выброса левого желудочка, индекс ударной работы левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление, показатели доставки и обмена кислорода и др., в зависимости от содержания гемоглобина. В последующем данная взаимосвязь была отображена графически.
Оказалось, что при уровне гемоглобина ≤70 г/л наблюдались низкие значения сердечного индекса. Начиная с показателей гемоглобина 70 г/л и более происходил экспоненциальный рост сердечного индекса, который достигал своего максимума (более 4 л/мин/м2) в точке, соответствующей уровню гемоглобина 110 г/л. Сходную динамику продемонстрировал и индекс ударной работы левого желудочка.
Кроме того, проводилось изучение степени укорочения переднего размера левого желудочка в систолу с помощью интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии.
Степень укорочения переднего размера левого желудочка в систолу начинала возрастать при уровне гемоглобина ≥80 г/л, увеличиваясь до максимальных значений при уровне гемоглобина 110 г/л.
Индекс жизнеспособности эндокарда начинал возрастать при уровне гемоглобина ≥76 г/л. Максимальное значение индекса отмечалось в том случае, когда концентрация гемоглобина достигала 130 г/л.
Также изучали связь степени доставки кислорода и уровня гематокрита. Была продемонстрирована линейная зависимость данных показателей.
Расчет минимально-допустимой величины гемоглобина определялся методом наименьших квадратов и линейного программирования. В результате достаточно сложных подсчетов было показано, что минимально-допустимый уровень гемоглобина у пациентов с ИБС составляет 90 г/л, а соответствующий уровень гематокрита – 27,7%.
Понижение концентрации гемоглобина у этой категории пациентов может привести к существенному снижению доставки кислорода к миокарду и значимому уменьшению его сократительной способности.
Докладчик подчеркнул, что выявление и коррекцию анемии у таких больных необходимо проводить еще до запланированного оперативного вмешательства. Данное положение обусловлено тем, что, по данным ряда авторов, от 40 до 70% пациентов с ИБС на дооперационном этапе имеют почечно-анемический синдром, который сопровождается снижением показателей красной крови. Однако большинству этих больных коррекция анемии перед плановым оперативным вмешательством не проводится.
Конечно, более простым и быстрым методом коррекции анемии считается гемотрансфузия, однако она связана с целым рядом серьезных нежелательных явлений.
В качестве альтернативы гемотрансфузии, для коррекции пред- и послеоперационной анемии можно использовать приведенную ниже схему коррекции показателей красной крови:
– рекомбинантный эритропоэтин альфа – 150 ед/кг 1 раз в сутки три раза в неделю с переходом на поддерживающую дозу 100 ед/кг 1 раз в сутки;
– трехвалентное железо в виде гидроксид-сахарозного комплекса (Венофер);
– витамин А (ретинол) – 1,5 мг через день;
– витамин В12 (цианокобаламин) – 2 мкг/сут через день;
– витамин С (аскорбиновая кислота) – 60 мг/сут через день;
– фолиевая кислота – 200 мкг/сут через день.
Желательно точно придерживаться указанной схемы, несмотря на то что к назначению витаминов многие специалисты относятся скептически. Если мы применяем рекомбинантный эритропоэтин, препарат легкодоступного железа должен быть назначен обязательно. Без адекватного обеспечения организма железом такой дорогостоящий препарат, как рекомбинантный эритропоэтин, попросту не сможет обеспечить должного повышения уровня гемоглобина. В качестве препарата железа может быть рекомендован гидроксид-сахарозный комплекс трехвалентного железа (Венофер). Данный препарат можно применять для коррекции анемии и самостоятельно, хотя в данном случае эффект будет достигаться несколько дольше, чем в комбинации со стимуляторами эритропоэза.
Венофер состоит из полинуклеарного комплекса железа, аналогичного ферритину. Но в отличие от ферритина белок-лиганд апоферритин замещен углеводным компонентом. Такая структура обеспечивает отсутствие антигенных свойств при парентеральном введении, что характерно для ферритина. Ядра многоядерного железо(III)-гидроксид сахарозного комплекса окружены снаружи большим количеством нековалентно связанных молекул сахарозы. Благодаря большой молекулярной массе, равной примерно 43 кДа, комплекс железа не выделяется почками, а накапливается в организме (преимущественно в печени и костном мозге). Профессор подчеркнул, что накопление трехвалентного железа в ткани печени не приводит к развитию дистрофических изменений гепатоцитов. Для микроскопической картины ткани печени через 4 часа после введения сахарозного комплекса железа характерны типичные средне- и крупнозернистые отложения железа в перипортальных и центральных клетках при отсутствии признаков их некроза.
В то же время, внутривенное введение других форм железа не является таким безопасным. Так, спустя 4 часа после внутривенного введения глюконата железа (III) при микроскопическом исследовании печени обнаруживаются типичные некрозы средних и крупных размеров.
Для выбора дозы и схемы дозирования сахарозного комплекса железа необходимо схематически определить общий дефицит железа по следующей формуле:
масса тела [кг] × (нормальный уровень гемоглобина – уровень гемоглобина
пациента) [г/л] × 0,24 +
депонированное железо [мг].
Для пациентов с весом до 35 кг нормальный уровень Hb принимается за 130 г/л, а количество депонированного железа – 15 мг/кг массы тела. Для пациентов с массой тела свыше 35 кг нормальный уровень Hb принимается за 150 г/л, а количество депонированного железа – 500 мг. Коэффициент 0,24 отображает содержание железа в гемоглобине, приходящегося на 1 кг веса.
Адекватно подобранная доза препарата Венофер, соответствующая установленному дефициту железа, позволяет в течение 1,5-2 недель увеличить концентрацию гемоглобина на 20-30 г/л.
Таким образом, препараты внутривенного глюконата железа (III) являются мощным инструментом в лечении анемии, позволяющим если не избежать, то существенно сократить количество применяемых гемотрансфузий и связанных с ними побочных эффектов.
«Хирург славен теми операциями, которых удалось избежать;
анестезиолог – теми кровопотерями, при которых обошелся без гемотрансфузий».
А.П. Зильбер
Подготовил Вячеслав Килимчук