4 лютого, 2017
Післяопераційне знеболення: фокус на внутрiшньовенний парацетамол
Згідно із звітом Національного інституту здоров’я США від післяопераційного болю страждають 80% пацієнтів, а адекватну аналгезію отримують менше ніж 50% хворих. За даними низки досліджень, інтенсивний біль залишається розповсюдженою і недостатньо лікованою проблемою. Це зумовлено відсутністю письмових протоколів та іншої належної документації, допущенням середнього медперсоналу до роботи з пацієнт-контрольованою аналгезію, епідуральними і периневральними катетерами, відсутністю оцінки болю тощо. Рішенням проблеми післяопераційного знеболення традиційно приділяється чимало уваги на спеціалізованих медичних форумах. Не став виключенням III Міжнародний конгрес з інфузійної терапії, що проходив 6-7 жовтня у м. Києві. Про сучасні принципи післяопераційного знеболення розповів у своїй доповіді завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор Юрій Юрійович Кобеляцький.
В основі будь-якого болю лежать порушення нейрональної пластичності, тобто здатності нейронів значно змінювати свою структуру, функцію або біохімічний профіль залежно від повторного аферентного сенсорного входу. Це поняття є основою для розуміння трансформації гострого болю в хронічний.
Багатоваріантний аналіз показав, що прогностичними факторами хронізації післяопераційного болю є ортопедичне хірургічне втручання, передопераційний біль і процент часу тяжкого болю в перші 24 год після операції. Крім того, чим довше хворий відчуває сильний біль в перші 24 години після операції, тим більша ймовірність розвитку хронічного болю через рік після оперативного втручання. Збільшення часу з інтенсивним болем в перший день на 10% пов’язано з 30% підвищенням ймовірності формування хронічного післяопераційного больового синдрому за рік після втручання.
Joshi і Kehlet (2013) встановили, що малі хірургічні операції супроводжуються більш інтенсивним болем, ймовірно, через те, що пацієнти отримують неадекватне знеболювання, оскільки ці втручання вважаються такими, що викликають менший біль. У дослідженні 50 523 пацієнтів із 103 клінік Німеччини було продемонстровано, що малі хірургічні втручання, у тому числі апендектомія, холецистектомія, гемороїдектомія і тонзилектомія, асоціюються з високим рівнем болю.
Для покращення ситуації з ведення післяопераційного болю лікарям слід керуватися доказовими рекомендаціями з диференційованим підходом до лікування болю. Це повинно дозволити балансувати між інвазивністю техніки аналгезії і наслідками післяопераційного болю. При цьому важливо, що метою будь-якої техніки аналгезії є здатність покращити періопераційні результат і мобільність, а не досягти певних значень шкали інтенсивності болю.
Під час планування ведення періопераційного болю слід враховувати анатомо-фізіологічні особливості пацієнтів, у тому числі ризик вікових змін і супутньої патології; взаємодії «хвороба-ліки» і «ліки-ліки»; наявні когнітивні порушення; хронологічний і біологічний вік щодо функції нирок, печінки та серця; індивідуальний профіль патології і препаратів, що призначаються.
У пацієнтів похилого віку зі збереженою когнітивною функцією оцінку якості аналгезії можна проводити за допомогою візуальної аналогової шкали, числової рейтингової шкали і шкали болю з обличчями. При легкому і середньому когнітивному дефіциті застосовують візуальну рейтингову шкалу, а за наявності тяжких когнітивних порушень – поведінкові шкали Doloplus‑2 і Algoplus.
Більшість препаратів (парацетамол, НПЗП, трамадол, кодеїн), техніки (внутрішньовенна титрація морфіну, морфін підшкірно, внутрішньовенна пацієнт-контрольована аналгезія, інтратекальний морфін, периферичні нервові блоки) і стратегії (інтраопераційна аналгезія, мультимодальна аналгезія – ММА) можуть застосовуватись у пацієнтів похилого віку, але з ретельною оцінкою ефективності і безпеки. Для більшості аналгетичних технік доцільно використовувати концепцію start low and go slow, тобто починати з низьких доз і повільно їх підвищувати.
При будь-якій можливості анестезіолог повинен використовувати багатокомпонентний (мультимодальний) підхід в лікуванні болю. Проте широкому впровадженню ММА заважає низка бар’єрів, серед яких сумніви в клінічній користі ММА, недостатньо ефективна комунікація з пацієнтом, негативне упередження щодо користі неопіоїдних препаратів в лікуванні гострого болю, складності з оцінкою болю тощо.
Завдяки потужному аналгетичному ефекту препарати опіоїдного ряду залишаються важливим компонентом медикаментозних схем купірування вираженого больового синдрому в післяопераційному періоді. Проте їх використання в монотерапії пов’язане з високим ризиком розвитку численних побічних ефектів, таких як надлишкова седація, пригнічення дихання, нудота, блювання, порушення перистальтики кишечника, затримка сечі, гіпералгезія, свербіж шкіри, гіпотензія, залежність і т.д. Серйозними проблемами також вважаються пригнічення імунітету і підвищення ризику метастазування на тлі застосування опіоїдів. Тому сучасна стратегія знеболювання передбачає обмеження використання цих препаратів зі зменшенням їх доз або навіть повною відмовою від наркотичних аналгетиків за наявності такої можливості.
Домогтися цього дозволяє ММА, яка передбачає одночасне застосування декількох знеболювальних препаратів з різними механізмами дії.
Сумація і синергія ефектів аналгетиків забезпечує високий рівень знеболення, дозволяючи при цьому зменшити індивідуальні дози кожного з препаратів і, отже, ризик асоційованих з їх прийомом побічних ефектів.
Зокрема, одночасне застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) або парацетамолу з опіоїдами надає можливість істотно скоротити дозу останніх. Безумовною перевагою парацетамолу для післяопераційного знеболювання порівняно з опіоїдами є нижчий ризик побічних ефектів, менші індивідуальні особливості дозування, відсутність звикання.
Вибір конкретної схеми періопераційної аналгезії визначається насамперед інтенсивністю болю. На сьогодні експерти рекомендують застосовувати ступінчастий підхід до знеболення, відомий також як «аналгетичні сходинки». Він передбачає стартове призначення ненаркотичних аналгетиків з додаванням за необхідності опіоїдів, спочатку слабких, а потім і більш потужних. Переведення пацієнта з одного рівня знеболення на наступний здійснюється в тому випадку, якщо призначена терапія виявляється недостатньо ефективною навіть в максимальних дозах.
Згідно з сучасними рекомендаціями за відсутності протипоказань всі пацієнти повинні отримувати в цілодобовому режимі НПЗП, селективний інгібітор ЦОГ‑2 або парацетамол. Додатково потрібно розглядати використання регіонарних блокад місцевими анестетиками (МА). Режими дозування мають оптимізувати знеболювальний ефект і мінімізувати ризик побічних ефектів. Вибір препарату, дози, шляху введення і тривалість терапії повинні бути індивідуалізованими.
За результатами Кокранівського огляду, парацетамол є ефективним аналгетиком для усунення гострого болю; частота побічних ефектів при його застосуванні порівнянна з плацебо (рівень доказів I). Комбінація парацетамолу і НПЗП підвищує ефективність знеболення (рівень доказів I).
У листопаді 2010 року Управління з контролю безпеки продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA) підтвердило безпеку внутрішньовенного парацетамолу в полімодальних протоколах для лікування середньотяжкого та інтенсивного болю в комбінації з опіатами і як монопрепарату для лікування болю слабкої і середньої інтенсивності. Також парацетамол є препаратом вибору в післяопераційному періоді для всіх пацієнтів, які не отримують МА.
Слід зазначити, що механізм дії парацетамолу відрізняється від такого НПЗП. Порівняно з опіоїдами і НПЗП парацетамол, відповідно, не має ендогенних рецепторів і практично не пригнічує активність циклооксигенази на периферії. З’являється дедалі більше доказів центрального антиноцицептивного ефекту парацетамолу. Ймовірні механізми його включають: пригнічення активності ЦОГ‑2 в ЦНС (профілактика розвитку вторинної гіпералгезії; пригнічення активності ЦОГ‑3 (існування якої передбачається і яка, мабуть, має селективну чутливість до парацетамолу); посилення активності низхідних гальмівних серотонінергічних шляхів. Крім того, парацетамол перешкоджає продукції простагландину на рівні клітинної транскрипції, тобто незалежно від рівня активності ЦОГ; є ефективним аналгетиком, потенціал якого лише незначно поступається такому стандартних доз морфіну або НПЗП.
При пероральному призначенні виявлені значні коливання концентрації парацетамолу в плазмі в ранньому післяопераційному періоді, в тому числі досягнення небезпечно високих рівнів порівняно з внутрішньовенним. Поява внутрішньовенної форми парацетамолу істотно підвищила цінність і розширила показання до застосування препарату в якості базисного компонента мультимодальної післяопераційної аналгезії.
На відміну від НПЗП парацетамол для внутрішньовенного введення не підвищує кровоточивість, не ушкоджує слизову оболонку шлунка, не викликає диспепсію і ушкодження нирок, а на відміну від опіоїдів не викликає респіраторну депресію, нудоту і блювання, запор, затримку сечі і седацію. Порівняно з пероральним прийомом внутрішньовенний шлях введення парацетамолу дозволяє досягти більш швидкої клінічної значущої аналгезії, зменшити час до максимальної аналгезії і значно підвищити відсоток пацієнтів, які досягли порогової аналгетичної концентрації парацетамолу в плазмі.
Сучасні дослідження вказують на те, що комбінація парацетамолу з НПЗП може підвищувати ефективність аналгезії порівняно з ізольованим використанням цих препаратів (C.K. Ong et al., 2010). Парацетамол також можна ефективно комбінувати з опіоїдною аналгезією, що дозволяє зменшити потребу в наркотичних препаратах на 20-30% при звичайному режимі дозування (Romsing et al., 2002).
На думку німецьких експертів, внутрішньовенний парацетамол має стати основним препаратом для лікування післяопераційного болю, оскільки жоден з доступних аналгетиків не має такого переліку переваг (G. Brodner et al., 2000).
Brodner і співавт. (2000) підкреслюють, що не слід переоцінювати ризик печінкових ускладнень при використанні парацетамолу. На їхню думку, гепатотоксична дія не є суттєвою проблемою, так як це завжди пов’язано з неправильним застосуванням препарату. Навіть при використанні багаторазових доз внутрішньовенного парацетамолу (1 г кожні 6 годин або 650 мг кожні 4 години) у 213 дорослих пацієнтів для лікування гострого болю і лихоманки тривалістю до 5 днів препарат виявився безпечним і добре переносився (K.A. Candiotti et al., 2010).
Таким чином, внутрішньовенний парацетамол є аналгетиком вибору для всіх пацієнтів, яким не проводиться епідуральна анестезія в післяопераційному періоді. Він вводиться під час операції, за 30 хв до закінчення хірургічного втручання, після чого повторні інфузії здійснюються кожні 6 ч. Загальна добова доза у дорослих становить 4 г. Використання парацетамолу та його комбінацій з іншими аналгетиками дозволяє підвищити ефективність аналгезії післяоперативних втручань в різних областях хірургії, зменшити потребу в опіоїдах, більш повно реалізувати стратегію ММА, нівелювати деякі побічні ефекти інших аналгетиків і підвищити загальну безпеку аналгезії.
Підготував Олексій Терещенко