5 червня, 2017

Диабетология: что нового в клинических рекомендациях в 2017 году?

В начале текущего года вниманию медицинской общественности были представлены обновления нескольких клинических руководств по диагностике и лечению сахарного диабета (СД) и его осложнений. Рассказать о нововведениях мы попросили ведущего диабетолога нашей страны, члена-корреспондента НАМН Украины, главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Эндокринология», заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.

Стандарты ADA‑2017 по диагностике и лечению СД

Традиционно в начале каждого года свое клиническое руководство обновляет Американская диабетическая ассоциация (ADA). Впервые эта организация опубликовала рекомендации в 1989 году, когда доказательная медицина еще только зарождалась. Этот первый документ содержал всего четыре страницы текста и 10 пунктов литературы и основывался преимущественно на мнении экспертов. Сегодня это объемное и очень подробное клиническое руководство, составленное с учетом сотен клинических испытаний и метаанализов и признанное одним из наиболее авторитетных гайдлайнов в области диабетологии.

В 2017 году были существенно дополнены рекомендации ADA по классификации и диагностике СД, защите физического и психического здоровья пациентов с СД, метаболической хирургии и гипогликемии. По этим вопросам в 2016-2017 гг. ADA выпустила отдельные клинические руководства, которые были учтены при обновлении Стандартов.

Так, с этого года эксперты ADA рекомендуют, чтобы родственники первой степени родства лиц с СД 1 типа были обследованы на наличие аутоантител к островкам поджелудочной железы для раннего выявления этого заболевания. При этом СД 1 типа предлагается классифицировать так:

– стадия 1: аутоиммунная реакция (повышенные титры двух и более антител)/нормогликемия/бессимптомный СД 1 типа;
– стадия 2: аутоиммунная реакция/дисгликемия/бессимптомный СД 1 типа;
– стадия 3: симптоматический СД 1 типа (типичные клинические симптомы и признаки, включая полиурию, полидипсию, потерю веса, усталость и диабетический кетоацидоз).

Эксперты ADA подчеркивают, что очень важно выявить СД 1 типа еще до того, как повысится уровень гликемии. В противном случае заболевание часто манифестирует диабетическим кетоацидозом, который является потенциально летальным осложнением.
Также в руководстве ADA‑2017 представлена более подробная, чем в предыдущих версиях, информация о моногенных формах диабета.
В связи с большим риском эмоционального стресса и психических расстройств у людей с СД руководство ADA‑2017 включает достаточно подробные рекомендации по скринингу диабетического дистресса (уникальные эмоциональные проблемы, связанные с этим заболеванием), депрессии, тревоги и нарушений пищевого поведения у больных СД. Врачу обязательно следует оценить эмоциональное и психическое состояние пациента во время первого визита, а затем повторять такую оценку регулярно, даже если сам пациент не указывает на наличие проблем. В руководстве перечислен ряд ситуаций, которые требуют направления больного СД к специалисту в области психического здоровья:

при сохранении проблем с самоконтролем диабета после специализированного диабетического обучения;
при положительных результатах валидированного скринингового теста на депрессию;
при наличии признаков или подозрения на нарушения пищевого поведения;
при умышленном отказе от приема инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов с целью снижения веса;
при положительных результатах скрининга на тревожное расстройство или наличии страха гипогликемии;
при подозрении на серьезное психическое заболевание;
при повторных госпитализациях по поводу диабетического кетоацидоза;
при наличии признаков когнитивной дисфункции;
перед проведением бариатрического/метаболического хирургического вмешательства, а также после операции, если в этом есть потребность.

Что касается физической активности, то пациентам с СД, особенно 2 типа, ADA рекомендует каждые 30 мин прерывать сидячую работу и в течение 3 и более мин выполнять небольшую разминку (ходьба на месте, легкие упражнения).

Отдельное внимание в руководстве ADA‑2017 уделено нормализации сна у пациентов с СД, поскольку известно, что его качество может влиять на гликемический контроль.

Были расширены показания к проведению бариатрических операций при СД 2 типа, которые теперь могут быть рекомендованы пациентам с недостаточно контролируемым СД 2 типа и индексом массы тела от 30 кг/м². Еще совсем недавно бариатрические операции рассматривались только как метод лечения ожирения, имеющий дополнительные преимущества в отношении улучшения контроля гликемии. Сегодня же они признаны и методом лечения СД 2 типа, при этом предлагается использовать термин «метаболическая хирургия», а не «бариатрическая хирургия».

При обновлении раздела по сахароснижающей терапии были учтены результаты двух крупных знаковых исследований последних лет – EMPA-REG OUTCOME и LEADER. На основании полученных в них данных эксперты ADA рекомендуют рассмотреть два конкретных сахароснижающих препарата (агонист ГПП‑1 лираглутид и ингибитор SGLT‑2 эмпаглифлозин) у пациентов СД высокого риска (с инсультом, инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом в анамнезе, стенокардией или заболеванием периферических артерий), чтобы снизить у этих больных риск смерти.

В руководстве отражены новые данные, свидетельствующие о повышении риска развития дефицита витамина B12 при долгосрочной терапии метформином, в связи с чем добавлена рекомендация о периодической оценке сывороточного уровня B12 у этих пациентов и назначении приема данного витамина при подтверждении дефицита.

Новый алгоритм комбинированной инъекционной терапии предлагает больше возможностей контроля гликемии для пациентов с СД 2 типа. При его составлении были учтены результаты исследований, показавших сопоставимую эффективность инсулина быстрого действия и агониста рецепторов ГПП‑1 при добавлении к базальному инсулину, а также схожую эффективность предварительно смешанных инсулинов по сравнению с базально-болюсным режимом инсулинотерапии.

Были пересмотрены критерии гипогликемии. В более ранней версии документа гипогликемию определяли при уровне глюкозы крови менее 3,9 ммоль/л, а тяжелую гипогликемию – менее 2,2 ммоль/л. В руководстве ADA‑2017 указано, что уровень глюкозы крови ниже 3,0 ммоль/л следует рассматривать как серьезную, клинически значимую гипогликемию даже при отсутствии симптомов. Именно такие эпизоды рекомендуется фиксировать как в клинических испытаниях, так и в рутинной практике. Тяжелая гипогликемия теперь определяется как связанная с тяжелыми когнитивными нарушениями независимо от уровня глюкозы крови. В свою очередь, показатель ≤3,9 ммоль/л теперь рассматривается как предупреждающее значение, которое еще не свидетельствует о гипогликемии, но указывает на необходимость приема пищи или коррекции схемы лечения, например снижения дозы инсулина.

Наконец, был расширен перечень антигипертензивных препаратов первой линии для пациентов с СД и артериальной гипертензией. В настоящее время в качестве стартовой терапии может быть назначен любой из четырех классов, показавших снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у людей с диабетом: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, тиазидные диуретики, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

Руководство ACP‑2017 по пероральной сахароснижающей терапии СД 2 типа

Предыдущая версия рекомендаций Американской коллегии врачей (ACP) по лечению СД 2 типа датируется 2012 годом, однако за это время появилось много новых данных, что подтолкнуло экспертов к их пересмотру. Новые рекомендации ACP были также одобрены Американской академией семейных врачей (AAFP).

Как и в других авторитетных руководствах, первой линией лечения у пациентов с СД 2 типа является метформин. В обновлении 2017 года было учтено значительное ослабление ограничений на его применение со стороны Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), которое разрешило назначать метформин пациентам с умеренной почечной недостаточностью (то есть с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин/1,73 м²). Теперь противопоказание существует только для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью ( В качестве второй линии терапии рекомендованы четыре класса сахароснижающих препаратов: препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы SGLT‑2 и ингибиторы ДПП‑4. ACP рекомендует делать выбор между предложенными вариантами после детального обсуждения с пациентом их плюсов, возможных побочных эффектов и стоимости. В руководстве приводится таблица с перечислением ожидаемых преимуществ, рисков и прочих клинических соображений по каждому из классов пероральных сахароснижающих препаратов, а еще в одной таблице приведена сводная информация по сравнительной эффективности, нежелательных эффектах и стоимости различных препаратов при их применении в комбинации с метформином.
Следует иметь в виду, что в этом руководстве рассматриваются только пероральные препараты, так что в него не вошли инсулины и агонисты рецепторов ГПП‑1. В настоящее время позиция ACP заключается в том, чтобы перед переходом на инъекции получить максимально возможную пользу от пероральных сахароснижающих средств.

Важно также отметить, что данные рекомендации базируются на систематическом анализе исследований по сравнительной эффективности, соответственно, при их составлении не были учтены недавние исследования по оценке сердечно-сосудистой безопасности, проведения которых с 2008 г. требует FDA для всех новых противодиабетических препаратов. И наконец, авторы руководства подчеркивают, что в основу данного документа легли в основном исследования, продолжительность которых не превышала 1 год. Поэтому нужно понимать, что приведенная в руководстве ACP доказательная база наиболее убедительна в отношении суррогатных конечных точек, таких как уровень HbА_1c, а также кратко- и среднесрочной безопасности. Надежные сравнительные данные по долгосрочной эффективности и безопасности различных сахароснижающих препаратов будут получены только через несколько лет по завершении масштабного GRADE, инициатором которого выступил Национальный институт диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек США (одна из структур Национального института здоровья). Это исследование предоставит необходимую информацию для более обоснованного выбора препаратов второй линии.

Консенсус AACE/ACE‑2017 по лечению СД 2 типа

Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и Американская коллегия эндокринологии (ACE) впервые представили свой консенсус по лечению СД 2 типа в 2013 году. В 2017 году опубликовано уже третье по счету обновление этого руководства.

Основные изменения коснулись раздела по ожирению, поскольку недавно эти организации издали отдельное всеобъемлющее клиническое руководство по данной проблеме.

В рекомендациях AACE/ACE‑2017 подчеркивается, что ожирение признано основным фактором риска развития СД 2 типа и является хроническим прогрессирующим заболеванием, требующим долгосрочной модификации образа жизни. Вмешательства, направленные на снижение веса (рациональное питание, повышение физической активности, поведенческая терапия), должны быть рассмотрены у всех тучных пациентов с предиабетом и СД 2 типа, поскольку уменьшение массы тела может способствовать улучшению гликемического контроля.

Также в обновлении 2017 года большее внимание уделено оценке сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа и коррекции факторов кардиоваскулярного риска.

Подготовила Наталья Мищенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (406), травень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (406), травень 2017 р.