Диабетическая ретинопатия – тяжелое проявление сахарного диабета

27.05.2017

Статья в формате PDF.


100Сахарный диабет (СД) – заболевание, которое часто приводит к инвалидности и даже смерти. Одними из приоритетных задач современной медицины являются его раннее выявление и адекватное лечение.

В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, более 150 млн человек страдают СД. Ежегодно регистрируется 5-7 млн новых случаев заболевания. По прогнозам, каждые 15 лет ожидается двукратное увеличение количества больных СД, к 2025 г., по расчетам экспертов, их число может достигнуть 250-300 млн человек, что составит 6-8% населения планеты.

СД является мультидисциплинарной патологией. Успехи современной эндокринологии и геронтологии значительно увеличили продолжительность жизни больных диабетом. Несмотря на впечатляющие достижения в лечении данной патологии, глаз по-прежнему остается наиболее уязвимым органом у пациентов с СД.

? В чем состоит роль офтальмологов в ведении пациентов с данным заболеванием?

Задачи офтальмологов – не только ранняя диагностика и контроль течения СД, но также предупреждение и повышение эффективности лечения такого тяжелого и распространенного осложнения болезни, как диабетическая ретинопатия (ДР).

Увеличение числа больных диабетом и продолжительности их жизни при- вело к тому, что ДР стала одной из основных причин слепоты и снижения зрения у пациентов с СД – жителей развитых стран в наиболее трудоспособном возрасте (от 25 до 65 лет). Ежегодно около 40 тыс. человек, страдающих СД, теряют зрение вследствие ДР, которая является естественным результатом развития патологических изменений в сосудистом русле глаза. Таким образом, ДР следует рассматривать не как осложнение, а как тяжелое проявление СД. По данным разных авторов, ДР встречается у 25-98,5% больных СД. Наиболее тяжелое поражение сетчатки – пролиферативная ДР – имеет место в 40% случаев СД.

? Какие факторы влияют на прогрессирование патологического процесса?

Частота встречаемости ретинопатии, сроки ее манифестации и планомерность прогрессирования ретинальных изменений зависят от влияния так называемых объективных неблагоприятных факторов. Среди них можно выделить следующие.

Длительность и тип СД. В случае СД 1 типа через 5-7 лет после начала заболевания клинически определяемые признаки ДР обнаруживаются у 15- 20% пациентов, через 10 лет – у 50-60%, а через 30 лет – почти у всех больных.

При СД 2 типа в связи с поздней диагностикой в 15-30% случаев при установлении диагноза уже отмечаются признаки ДР, через 10 лет они имеются у 50-70% пациентов, а через 30 лет – более чем у 90% больных.

Компенсация СД и тяжесть его течения. Наименьшая частота ДР (13- 18%) встречается у пациентов с хорошо контролируемым СД. У больных с длительной декомпенсацией заболевания встречаемость ДР повышается до 65- 95%. Кроме того, у таких больных ДР развивается гораздо раньше: в 30% случаев ретинопатия манифестирует в первое десятилетие болезни. Тяжесть течения СД определяется глубиной поражения соматических систем и органов (наличием нефропатии и нейропатии). Отмечающиеся осложнения со стороны почек и нервной системы доказывают глубину и системность повреждения микроциркуляторного русла всего организма и, безусловно, усугубляют метаболические сдвиги, способствующие дальнейшему прогрессированию ДР.

Возраст пациента. У лиц с СД 2 типа многими авторами отмечается повышение встречаемости ДР в возрастной категории 50-70 лет.

Сопутствующая патология (артериальная гипертензия, атеросклероз). У пациентов с СД 2 типа прогрессирование ДР коррелирует с повышением уровня систолического артериального давления, тогда как у больных СД 1 типа – диастолического.

• Генетическая предрасположенность. Взаимосвязь между генетическими факторами и влиянием окружающей среды при СД остается невыясненной. Существуют гипотезы относительно генетической предрасположенности к ДРП и иммунокомплексному поражению сосудов.

? Существуют ли факторы, замедляющие развитие ДР?

Да, такие факторы существуют. Так, многие авторы отмечают, что сочетание пролиферативной ДР с пигментной дегенерацией сетчатки, атрофией зрительного нерва сосудистого генеза, хориоретинальным рубцеванием, растяжением сетчатки на фоне миопии высокой степени встречается достаточно редко. Эти данные можно объяснить снижением кровотока в заднем отрезке глаза при указанных заболеваниях, что приводит к уменьшению ишемии в сетчатке и, как следствие, препятствует прогрессированию ДР. Также следует отметить протекторное влияние близорукости на течение ДР, связанное с анатомической отдаленностью задней гиалоидной мембраны (и аккумулированных в ней токсинов и ростовых факторов) от поверхности сетчатки.

В основе ДР лежит микроангиопатия, являющаяся одним из характерных осложнений СД и представляющая собой диффузный генерализованный патологический процесс, поражающий всю микрососудистую систему организма. Патогенез диабетических ангиопатий отличается многофакторностью, однако пусковым механизмом является гипергликемия и связанный с ней каскад метаболических, гормональных, реологических и иммунных нарушений.

? Какие изменения характерны для разных стадий ДР?

В Украине используют классификацию ДР, предложенную экспертами ВОЗ (1990). Согласно этой классификации выделяют три стадии процесса. Наиболее характерными ранними офтальмологическими проявлениями непролиферативной ДР считаются микроаневризмы и неравномерное расширение капиллярных стенок в венозных посткапиллярах сетчатки. При флюоресцентной ангиографии выявляется фокальная окклюзия капилляров заднего полюса, которая не распространяется на периферию сетчатки. Зоны окклюзии капилляров коррелируют с явлениями повышения сосудистой проницаемости, интраретинальными микроваскулярными нарушениями. Изменения локализуются преимущественно парамакулярно или в пределах заднего полюса. При этом больные предъявляют жалобы на снижение зрения вдаль, умеренный туман перед глазами, желание сменить очки для чтения. В то же время ряд пациентов не отмечают подобных симптомов со стороны органа зрения. При осмотре глазного дна офтальмолог часто выявляет образование твердых экссудатов, точечных и пятнистых кровоизлияний в области заднего полюса и, как сказано выше, микроаневризм. Эти изменения сами по себе не ведут к потере зрения, однако сопровождающий их отек макулярной зоны вызывает затуманивание и умеренное снижение зрения.

В случае прогрессирования процесса при препролиферативной ДР сосудистые изменения проявляются уже выраженным расширением капилляров с локальным тромбированием, неравномерным калибром вен, образованием соединений между артериолами и венулами. На глазном дне в большинстве случаев появляются множественные ретинальные геморрагии. Характерны ишемические фокусы сетчатки в виде мягких экссудатов, окруженных перифокальным отеком, вплоть до локального асептического некроза. Локализуются ишемические фокусы преимущественно в центральной и парацентральной областях сетчатки. Как правило, пациенты могут жаловаться на существенное стойкое снижение зрения, умеренный или выраженный туман перед глазами, снижение зрения как вдаль, так и вблизи, затруднение при чтении в привычных очках.

Для пролиферативной ДР свойственно прогрессирование ишемии сетчатой оболочки, что приводит к неоваскуляризации, то есть к формированию новых несостоятельных капилляров. На глазном дне рост новообразованных сосудов локализуется в области диска зрительного нерва парацентрально по ходу крупных сосудов в плоскости сетчатки. Собственные сосуды сетчатки являются источником роста аномальных по строению новообразованных сосудов. Несостоятельность сосудистой стенки новых капилляров вызывает выраженную экссудацию в макулярной и парамакулярной областях. Таким образом, новообразованные сосуды являются потенциальными источниками внутриглазных кровоизлияний, что приводит к значительным изменениям зрительных функций. Кровоизлияния могут возникать при нормальных уровнях сахара в крови и артериального давления без предшествующих физических нагрузок, то есть без каких-либо видимых причин.

При пролиферативной форме ДР отсутствие офтальмологических жалоб еще встречается, но в единичных случаях. Основная жалоба большинства пациентов – снижение зрения вплоть до исчезновения предметного зрения. Также больные отмечают плавающие пятна и тяжи различных размеров перед глазом, чаще темного (черного, темно-красного) цвета, а кроме того, выраженный туман, существенную потерю цветового восприятия, отсутствие возможности читать.

Дальнейшее прогрессирование процесса в сетчатой оболочке приводит к формированию фиброзной пролиферации, которая вслед за формирующимися новообразованными сосудами распространяется по поверхности сетчатки, направляясь к стекловидному телу. Сокращение фиброзных тяжей приводит к развитию тракционного синдрома и отслойке сетчатки. При таких изменениях у всех пациентов существенно снижено зрение, перед глазами густой туман; у части больных отмечается полная утрата зрительных функций. Чтобы избежать столь печального финала, пациенту с СД необходимо постоянно осуществлять контроль за состоянием сетчатки.

? Как часто больные СД должны посещать офтальмолога?

Количество посещений офтальмолога в год регламентируется формой ДР. Так, при непролиферативной ретинопатии следует осматривать глазное дно 1-3 раза в год, при препролиферативной ДР рекомендуется посещать офтальмолога 2-4 раза в год, при пролиферативной ретинопатии необходимо находиться под постоянным наблюдением врача-офтальмолога. Осмотры проводятся ежемесячно или один раз в 2-3 месяца. При каждой форме ДР необходимо проводить лечение у специалиста.

? Какое лечение, направленное на сохранение зрения, должно применяться у пациентов с СД?

Медикаментозная терапия остается патогенетически обоснованным методом лечения ДР. Она направлена на коррекцию метаболических, реологических, иммунных сдвигов, которые играют роль в развитии патологических изменений в сетчатке глаза у больных СД. Положительное влияние на течение ДР оказывают ангиопротекторы, антиоксиданты, препараты, нормализующие гемостаз и реологию крови, угнетающие ангиогенез, улучшающие белковый и липидный метаболизм. Важным и крайне необходимым является назначение антиоксидантов. В качестве антиоксидантной терапии больные нуждаются в длительном назначении витаминных комплексов независимо от глазных проявлений и степени компенсации СД. Однако не все витаминные комплексы одинаково эффективны. В их состав обязательно должны входить лютеин и зеаксантин в высоких дозировках, микроэлементы (цинк, селен, медь) и витамины.

Наиболее сбалансированным комплексом, содержащим все указанные ингредиенты, является Нутроф® тотал. Он содержит высокие дозировки лютеина и зеаксантина, необходимые для нормального функционирования сетчатки и обеспечения защитных свойств пигментного эпителия; витамины С и Е, а также требующиеся для нормальной деятельности органа зрения микроэлементы: цинк, медь и селен. Также очень важным компо- нентом, входящим в состав комплекса Нутроф® тотал, является ресвератрол. Такие эффекты ресвератрола, как антиоксидантный, антиангиогенный, противовоспалительный, антипролиферативный, кардио- и вазопротекторный, антиатеросклеротический, нашли свое применение в разных областях медицины. В экспериментах были доказаны нейропротекторное действие ресвератрола и его позитивное влияние на углеводный и липидный обмен. Поскольку уменьшение роста новообразованных сосудов необходимо при любой с тадии ДР, в лечении ДР очень важна и антиангиогенная активность этого вещества растительного происхождения. Ресвератрол уменьшает риск возникновения патологической неоваскуляризации, а также способен дозозависимо уменьшать уже существующие очаги неоваскуляризации. Благодаря описанным свойствам и многоуровневому механизму действия ресвератрол нашел широкое применение в офтальмологии.

В лечении пациентов с СД стоит учитывать, что при высоких концентрациях глюкозы развивается хроническое воспаление с медленно прогрессирующими патологическими изменениями в пигментном эпителии сетчатки, что приводит к нарушению гематоретинального барьера и потере центрального зрения. Ресвератрол может ингибировать активность циклооксигеназы 2 типа, которая ответственна за продукцию провоспалительных простагландинов, при сохранении экспрессии белка межклеточных щелевых контактов (коннексин-43) и самого щелевого соединения. Сцепление клеток сохраняется, тем самым предотвращается деградация гематоретинального барьера.

Формула комплекса Нутроф® тотал дополнена омега-3 жирными кислотами, которые улучшают обменные процессы и кровоснабжение в сетчатке, входят в состав фоторецепторов, обладают нейропротекторным действием. Для обеспечения высокой приверженности к лечению очень важен комфорт терапии. Схема приема препарата Нутроф® тотал (по 1 капсуле 1 р/cут в первой половине дня) является максимально удобной для пациентов. Этот продукт прекрасно переносится больными, может применяться в качестве компонента комплексной терапии. При длительном использовании комплекс позволяет сохранить высокие показатели зрительных функций.

В последнее время активно применяется введение лекарственных средств в стекловидное тело (интравитреально). Такие вещества, как пегаптаниб, ранибизумаб, бевацизумаб, введенные интравитреально, способствуют стабилизации и уменьшению процессов неоваскуляризации и пролиферации, уменьшению макулярного отека.

При переходе ретинопатии в препролиферативную форму показано проведение лазерной коагуляции сетчатки, вместе с тем при пролиферативной ДР данный метод может быть малоэффективным. Целесообразность лазерного лечения в каждом конкретном случае определят офтальмологи, работающие в специализированных лазерных центрах. Необходимо отметить, что в случае проведения удачного лазерного или эндовитреального лечения необходима длительная медикаментозная терапия, которая дополняет и помогает сохранить полученные результаты.

При выраженных изменениях в сетчатке и стекловидном теле и недостаточной перспективе лазерного лечения широко применяют витреоретинальные оперативные вмешательства. Производятся оперативная замена стекловидного тела, иссечение рубцовых мембран перед сетчаткой и коагуляция ткани сетчатки. Поражение сетчатки при СД является хроническим процессом, что дает эндокринологу и офтальмологу время для предупреждения его развития. Однако позднее появление функциональных нарушений обусловливает запоздалую диагностику и несвоевременное лечение ДР. Постоянное и раннее офтальмологическое наблюдение дает возможность своевременно обнаружить возникновение ретинопатии, правильно подобрать необходимое лечение, предупредить развитие осложнений, а в случае крайней необходимости – оказать паллиативную помощь на поздних стадиях заболевания.

 

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (405), квітень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

28.02.2024 Ендокринологія Прогностичний вплив метформіну в пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу і гострою серцевою недостатністю: аналіз реєстрів EAHFE та RICA

Протягом останньої декади показники поширеності та захворюваності на цукровий діабет (ЦД) і серцеву недостатність (СН) значно зросли. ЦД 2 типу вважається незалежним фактором ризику СН і незадовільного її прогнозу. В пацієнтів, госпіталізованих з приводу СН, наявність ЦД асоціюється із тривалішим стаціонарним лікуванням, високою часткою повторних госпіталізацій та вищим відсотком коморбідних станів. Дані іспанського Національного реєстру пацієнтів із СН (RICA) свідчать, що хворим із ЦД 2 типу притаманні частіші повторні госпіталізації щодо СН і вищі довгострокові показники смертності порівняно з особами без ЦД, хоча внутрішньолікарняна смертність для цих двох популяцій є однаковою....

23.01.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Лікування неврологічних і метаболічних порушень за цукрового діабету

У листопаді в рамках науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога 2023» за участю провідних ендокринологів, невропатологів і представники інших суміжних спеціальностей відбулося 5-денне навчання лікарів, котрі займаються веденням пацієнтів із різною ендокринною патологією. Захід мав на меті підвищення рівня знань та навичок у сфері новітніх методів діагностики, лікування і профілактики захворювань ендокринної системи, а також супутньої патології. Пропонуємо нашим читачам огляд двох доповідей у форматі «запитання – ​відповідь»....

22.01.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ураження кишечнику у хворих на цукровий діабет 2 типу

Спеціалісти Міжнародної діабетичної федерації (IDF) зазначають, що кількість людей в Україні із цукровим діабетом (ЦД) віком 20-79 років складає 2 млн 325 тис.; загалом у нашій країні налічується 2 млн 325 тис. хворих на ЦД різної вікової категорії. До Всесвітнього дня ЦД, який щороку відзначається 17 листопада, провідний фахівець гастроентерології, кандидат медичних наук Юлія Зіновіївна Гуркало виступила з доповіддю на ІІ Міжнародному конгресі Family Doc Congress, де обговорила особливості перебігу функціональних порушень кишечнику на тлі ЦД 2 типу....

22.01.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Діабетична нейропатія, індукована лікуванням: оновлений огляд

Діабетична нейропатія (ДН) являє собою одне з провідних ускладнень цукрового діабету (ЦД) і пов’язана з незадовільним глікемічним контролем (American Diabetes Association, 2022). Поширеність ДН серед осіб із ЦД становить близько 50% і є однаковою для ЦД 1 та 2 типів (Feldman E.L. et al., 2019). У 75% випадків спостерігається дистальна симетрична полінейропатія; інші форми зустрічаються рідше (Hicks C.W., Selvin E., 2019; Tran C. et al., 2015; Oh J., 2020)....