19 травня, 2017
Школа ендокринолога – передовий вітчизняний досвід у лікуванні метаболічних розладів
Цьогоріч продовження науково-освітнього проекту «Школа ендокринолога» розпочалось 23 лютого у м. Києві. У ньому взяли участь провідні ендокринологи України та фахівці з суміжних спеціальностей. Традиційно цей науковий форум мав мультидисциплінарний характер. Лекції та практичні семінари (так звані воркшопи) торкнулися важливих питань діагностики та лікування ожиріння та метаболічного синдрому, дієтотерапії метаболічних розладів, цукрового діабету (ЦД) та його ускладнень, захворювань щитоподібної залози, надниркових залоз тощо. З частиною доповідей ми пропонуємо ознайомитись нашим читачам.
Керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук, професор Любов Костянтинівна Соколова присвятила свою доповідь новим принципам лікування хворих ЦД високого серцево-судинного ризику.
Про зв’язок між гіперглікемією і серцево-судинними захворюваннями відомо давно. У пацієнтів з ЦД 2 типу ризик розвитку серйозних кардіальних подій приблизно вдвічі вищий, ніж у пацієнтів без діабету. Крім того, у хворих на діабет набагато більший ризику розвитку серцевої недостатності і дисфункції лівого шлуночка порівняно з особами без діабету. З огляду на тісний взаємозв’язок між порушенням вуглеводного обміну і розвитком серцево-судинних захворювань, лікування пацієнтів з діабетом має включати цукрознижувальні препарати в поєднанні з ліпідзнижувальною та антигіпертензивною терапією.
Відповідно до сучасних рекомендацій препаратом першого вибору в лікуванні ЦД 2 типу є метформін, який знижує інсулінорезистентність і покращує чутливість тканин до інсуліну. В останні роки були вивчені інші сприятливі ефекти цього препарату. Зокрема, було показано, що метформін позитивно впливає на ліпідний обмін, прискорює фібриноліз і знижує концентрацію фібриногену, має протипухлинну дію. Препарат здатний підвищувати експресію рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 в клітинах підшлункової залози.
Традиційно застосування метформіну обмежується при нирковій та серцевій недостатності. Проте покази до застосування препарату у цієї категорії пацієнтів останнім часом розширюються.
Так, за даними S.P. Romero (2011), метформін зменшує рівень захворюваності та смертності у пацієнтів з ЦД 2 типу та серцевою недостатністю. Згідно з положеннями оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC, 2016) у пацієнтів з серцевою недостатністю та збереженою фракцією викиду метформін є безпечним і може бути препаратом вибору.
За результатами когортного дослідження у пацієнтів зі зниженою функцією нирок (зі швидкістю клубочкової фільтрації 30-45 мл/хв/1,73 м2) терапія метформіном не призводила до підвищення ризику серцево-судинних захворювань, загальної смертності, ацидозу і тяжких інфекцій, а переваги метформіну превалювали над можливими ризиками (N. Ekstrom, 2012).
Відповідно до сучасних рекомендацій на другій лінії терапії ЦД 2 типу можна призначити будь-який цукрознижувальний препарат, включаючи інсулін. У більшості випадків лікарі призначають інсулін пацієнтам з ЦД 2 типу тільки при вираженій декомпенсації захворювання, що не піддається корекції 2-3 пероральними цукрознижувальними препаратами. Це зумовлено острахом гіпоглікемій і необхідністю обтяжливого для пацієнта ін’єкційного введення.
У той же час сучасні інсуліни дозволяють істотно знизити ризик гіпоглікемії. Наприклад, новий інсулін гларгін (препарат Тожео) характеризується більш плавним вивільненням з депо, забезпечуючи високу схожість з фізіологічною базальною секрецією інсуліну.
Терапія інсуліном при ЦД 2 типу асоціюється з численними перевагами: відновленням функції бета-клітин, забезпечення довгострокового глікемічного контролю, зниженням частоти мікросудинних ускладнень тощо.
Обов’язково слід коригувати артеріальний тиск до цільових показників 140/90 мм рт. ст. (антигіпертензивні препарати, обмеження споживання солі, фізичні навантаження). При неефективності монотерапії високу ефективність демонструє комбінація інгібітора АПФ з сечогінним препаратом.
Дуже важливим моментом лікування є корекція вмісту ліпідів крові за допомогою статинів. Згідно з оновленими рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC, 2016) та Європейського товариства з вивчення атеросклерозу (EAS, 2016) всі пацієнти з ЦД 2 типу без додаткових факторів ризику повинні отримувати статини в середніх дозах. Цільовий рівень ліпопротеїдів низької щільності має становити 2,6 ммоль/л.
Статини у високих дозах повинні отримувати пацієнти з ЦД 2 типу і кардіоваскулярними захворюваннями або хронічною хворобою нирок, пацієнти з ЦД 2 типу без кардіоваскулярних захворювань старше 40 років за наявності одного і більше факторів серцево-судинного ризику або ураженням органів-мішеней. Цільовий рівень ліпопротеїдів низької щільності повинен бути меншим 1,8 ммоль/л. За неможливості досягти цього показника їх концентрація має знизитись хоча б вдвічі від вихідного рівня.
Хворі високого кардіоваскулярного ризику, яким була проведена реваскуляризація, повинні обов’язково отримувати протягом року подвійну антитромбоцитарну терапію (ацетилсаліцилова кислота в комбінації з клопідогрелем/тікагрелором).
Для поліпшення стану ендотелію доцільно призначати донатори оксиду азоту. З метою профілактики мікросудинних ускладнень можна застосовувати жиророзчинні форми вітаміну В1. Зокрема було показано, що терапія тіаміном в дозі 300 мг/добу призводить до регресу секреції альбуміну з сечею у пацієнтів з ЦД 2 типу та мікроальбумінурією.
Завідувач науково-консультативного відділу амбулаторно-профілактичної допомоги хворим з ендокринною патологією ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», кандидат медичних наук Валерія Леонідівна Орленко розповіла про проблему ожиріння у практиці лікаря-ендокринолога.
Згідно з визначенням Американської асоціації метаболічних та баріатричних хірургів ожиріння – це хронічне рецидивуюче багатофакторне нейроповедінкове захворювання, при якому збільшення кількості жиру в організмі сприяє дисфункції жирової тканини та біомеханічному впливу жирової тканини на оточуючі тканини з розвитком метаболічних та психосоціальних наслідків для здоров’я.
Доведено, що у осіб з ожирінням низька очікувана тривалість життя, вищий ризик розвитку ЦД 2 типу, серцево-судинних захворювань, тромбозу глибоких вен, депресії, патології опорно-рухового апарату та онкологічних захворювань. У людей з ожирінням часто занижена самооцінка та менші можливості працевлаштування.
У 90-95% випадків ожиріння є первинним (екзогенно-конституціональним), що зумовлено переїданням та гіподинамією. Вторинне ожиріння може бути пов’язане з генетичними дефектами, ендокринною патологією, нейрогенними порушеннями, психічними розладами, прийомом лікарських засобів.
Серед нейрогенних причин ожиріння найбільш частим є гіпоталамічний (діенцефальний) механізм ожиріння, що розвивається внаслідок пошкодження нейронів ядер гіпоталамуса. При цьому відбувається стимуляція синтезу та секреції нейропептиду Y та/або зниження чутливості до факторів, що інгібують синтез нейропептиду Y. Крім того, відбувається підвищення синтезу нейромедіаторів, що беруть участь у формуванні відчуття голоду.
До основних ендокринних механізмів ожиріння відносять лептиновий (абсолютна чи відносна лептинова недостатність, що супроводжується підвищенням апетиту та надлишковим споживанням їжі), гіпотиреоїдний (недостатність тиреоїдних гормонів зі зниженням енергозатрат організму), наднирковий (як ефект надлишку глюкокортикоїдів), інсуліновий (збільшення кількості та/або гіперсенситизація рецепторів інсуліну, що супроводжується активацією літогенезу в адипоцитах) пролактиновий (синдром гіперпролактинемії) та порушення синтезу статевих гормонів.
Тому для диференційної діагностики вторинного ожиріння рекомендується визначити:
• рівень гормонів щитоподібної залози;
• показники вуглеводного обміну (глюкоза, НbА1с, інсулін, індекс НОМА);
• рівень статевих гормонів (дегідроепіандростерон-сульфат, лютеїнізуючий гормон, загальний тестостерон, фолікулостимулюючий гормон, естрадіол);
• пролактин;
• кортизол.
Необхідно пам’ятати і про ятрогенні варіанти ожиріння, викликані прийомом лікарських засобів. Найчастіше ожиріння розвивається на тлі прийому деяких бета-блокаторів (пропранолол, атенолол, метопролол), дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипін, амлодипін, фелодипін), інсуліну, препаратів сульфонілсечовини, тіазолідиндіонів, меглітинідів, деяких трициклічних антидепресантів (амітриптилін, доксепін, іпрамін), деяких селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (пароксетин).
Стратегія зниження ваги та її подальшої підтримки включає немедикаментозну терапію (дієтотерапія, фізична активність, поведінкова терапія), фармакотерапію та хірургічні втручання, направлені на зниження ваги у разі неефективності консервативного лікування або вираженого ожиріння (ІМТ >40 кг/м2 за відсутності супутніх захворювань, ІМТ >35 кг/м2 за наявності тяжких супутніх захворювань).
Починати лікування ожиріння рекомендується з немедикаментозних методів. Якщо протягом 3 міс зниження ваги становить понад 5%, немедикаментозне лікування варто продовжувати. Якщо за вказаний проміжок часу маса тіла знизилась менше ніж на 5%, рекомендується додати медикаментозні засоби. У разі зниження ваги в наступні 3 міс більше ніж на 5% фармакотерапію можна відмінити.
На сьогодні для лікування ожиріння в Україні дозволено застосовувати орлістат. Препарати, що містять сібутрамін, заборонені до використання. Також можна в невеликих дозах застосовувати інгібітор зворотного захоплення серотоніну – флуоксетин, що має властивість пригнічувати апетит.
Про особливості дієтотерапії ендокринологічних хворих розповів головний спеціаліст МОЗ України з дієтології, кандидат медичних наук Олег Віталійович Швець.
Здорове харчування допомагає зберігати здоров’я та утримувати низький ризик небезпечних захворювань, зокрема таких, як діабет, ожиріння, серцево-судинна патологія, хвороби щитоподібної залози, рак. Крім того, дієтотерапія є незамінним компонентом у лікуванні перелічених патологічних станів.
Рекомендації щодо харчування для пацієнтів повинні враховувати поточний нутрітивний статус хворого, його звичний раціон харчування, особливості перебігу наявного захворювання, а також повинні мати доведену ефективність відповідно до принципів доказової медицини. Важливо, щоб запропоновані пацієнту індивідуальні рекомендації були зрозумілими та нескладними у виконанні. Виключення харчових продуктів і страв має бути обґрунтованим.
Дієтотерапія має велике значення у лікуванні метаболічного синдрому (МС), який призводить до формування інсулінорезистентності з подальшим розвитком ЦД 2 типу. Крім того, у пацієнтів з МС часто відмічається наявність неалкогольної жирової хвороби печінки. До основних причин розвитку МС відносять спадковість, гіперкалорійну дієту з переважним вживанням технологічно обробленої їжі з високим вмістом цукру, солі і жиру, включаючи трансжири, порушення кишкової мікробіоти (зменшення розмаїття мікроорганізмів, загальної кількості бактерій та частки Bacteroidetes), низьку фізичну активність тощо.
Індивідуальна профілактика МС та ЦД ґрунтується на споживанні адекватного калоражу в поєднанні з високою фізичною активністю, обмеженням вживання обробленої їжі та збільшенням споживання натуральних продуктів. Для визначення енергетичної адекватності дієти можна застосовувати регулярне зважування.
Відповідно до останніх рекомендацій ВООЗ щодо здорового харчування для попередження набору ваги необхідно обмежити загальну частку жирів <30% від загальної кількості калорій. Доцільно віддавати перевагу ненасиченим жирам та повністю виключити споживання технологічних трансжирів. Слід обмежити частку простих вуглеводів <10% від загальної калорійності раціону харчування. Для попередження розвитку артеріальної гіпертензії вкрай важливо зменшити споживання солі ≤5 г день.
Зменшити споживання їжі допомагають зміни харчових звичок. Зокрема, це зменшення швидкості вживання їжі (основний прийом їжі має тривати 20-30 хв), прийом їжі тільки у спеціально призначених для цього місцях, вживання їжі разом з іншими членами сім’ї. Якщо їжа вживається за переглядом телепрограм чи під час заняття іншими справами, людина не помічає, скільки та чого вона з’їла. Перед та під час їди рекомендується вживання рідини у вигляді води або безкалорійних напоїв.
У хворих з МС досить часто виявляють неалкогольну жирову хворобу печінки. Тому дієтотерапію у пацієнтів з МС доцільно доповнювати препаратами есенціальних фосфоліпідів, що сприяють відновленню структур та функції мембран гепатоцитів.
Керівник Інсультного центру клініки «Оберіг» (м. Київ), кандидат медичних наук, доцент Юрій Володимирович Фломін розкрив основні підходи до ведення пацієнтів з діабетичною полінейропатією (ДПН).
Доповідач нагадав, що ДПН є найбільш частим ускладненням ЦД, що зустрічається у 45-60% хворих з цією патологією. Нерідко ДПН зустрічається на стадії предіабету, а приблизно у 10% пацієнтів є першим клінічним проявом ЦД 2 типу. Неврологічні порушення та зумовлені ними функціональні обмеження (парестезії, біль, хиткість, падіння, порушення сну, обмеження фізичної активності) суттєво порушують якість життя пацієнтів.
До факторів ризику розвитку ДПН відносять поганий глікемічний контроль, давність діабету, високий зріст пацієнта, куріння, артеріальну гіпертензію, підвищений рівень холестерину та зловживання алкоголем.
Оскільки приблизно у половини хворих ДПН має безсимптомний перебіг, а скарги на біль та парестезії виникають переважно на її пізніх стадіях, у всіх пацієнтів з діабетом необхідно проводити активний скринінг цього ускладнення. Всі пацієнти повинні пройти скринінг на ДНП через 5 років після встановлення діагнозу ЦД 1 типу та на момент встановлення діагнозу ЦД 2 типу. В подальшому скринінг проводять щорічно. Обов’язково має бути проведена оцінка больової/температурної чутливості (оцінка стану тонких нервових волокон) та вібраційної чутливості при 128 Гц (оцінка стану товстих нервових волокон) та тактильної чутливості за допомогою 10-грамового монофіламенту.
За відсутності вібраційної чутливості на великому пальці стопи чи відчуття тиску монофіламенту суттєво зростає ризик розвитку виразки стопи. Тому такі пацієнти крім адекватної терапії мають бути поінформовані про особливості догляду за стопами, а також перебувати під наглядом подолога. Якщо ДПН має швидкопрогресуючий перебіг або переважають моторні порушення, хворого слід направити на консультацію до невролога.
Слід пам’ятати, що причиною розвитку периферичної нейропатії є не лише діабет. У 10-26% пацієнтів з ЦД виявляють кілька причин нейропатії. Наприклад, нейропатія може зустрічатися при гіпотиреозі, хронічній нирковій недостатності, що супроводжується розвитком анемії, ВІЛ-інфекції, гепатитах В та С, хворобі Лайма, дефіциті вітамінів групи В (В1, В6, В12), інтоксикаціях (алкоголь, отрути, ртуть, миш’як) системних та несистемних васкулітах та ін.
Тому пацієнтам з вперше виявленою нейропатією крім показників вуглеводного обміну (рівень глікованого гемоглобіну, глюкоза натще, тест на толерантність до глюкози) рекомендовано виконати розгорнутий клінічний аналіз крові, розширений метаболічний профіль, включаючи показники електролітів, рівень тиреотропного гормона та вільного Т 4, концентрацію вітаміна В12 та фолату.
Лікування ДПН передбачає адекватний контроль основного захворювання, проведення адекватної патогенетичної та симптоматичної терапії, профілактику вторинних ускладнень.
З метою усунення невропатичного больового синдрому рекомендується застосовувати такі препарати, як прегабалін, габапентин, амітриптилін. Їх починають призначати з невеликої дози та повільно титрують до досягнення терапевтичного ефекту. Оцінку ефективності знеболення проводять через 6-8 тижнів від початку лікування. Рекомендується застосовувати і місцеві засоби – капсаїцин, лідокаїн.
На сьогодні єдиним варіантом патогенетичного лікування ДПН з доведеною ефективністю в клінічних дослідженнях є антиоксидант α-ліпоєва кислота. Це такі відомі дослідження, як ALADIN I, ALADIN II, SYDNEY, SYDNEY II, DEKAN, NATHAN I, NATHAN II тощо, в яких тривала терапія α-ліпоєвою кислотою забезпечувала зниження вираженості симптомів ДПН та неврологічного дефіциту.
Переконатись в ефективності α-ліпоєвої кислоти в лікуванні ДПН дало змогу вітчизняне дослідження START, у якому взяли участь 1511 пацієнтів з діабетом та ДПН. Препарат α-ліпоєвої кислоти (у цьому випадку Берлітіон) призначався за наступною схемою: протягом перших 10-15 днів по 600 мг/добу в розведені 200 мл 0,9% хлориду натрію внутрішньовенно крапельно за 30-45 хвилин. В подальшому пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату протягом 2-2,5 міс. При вказаному курсі лікування α-ліпоєва кислоти забезпечувала зменшення вираженості симптомів нейропатії (по шкалам NSS та TSS) приблизно на 75%.
Кандидат медичних наук Юлія Богуславівна Бельчіна ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» в своїй лекції надала сучасні критерії діагностики гестаційного ЦД (ГЦД) і розповіла про основні підходи до лікування діабету у вагітних жінок.
Доповідач зазначила, що порушення вуглеводного обміну в організмі вагітної чинить негативну дію на плід. Відомо, що гіперглікемія матері призводить до розвитку гіперінсулінемії плода (збільшення його ваги), синдрому передчасного внутрішньоутробного розвитку та діабетичної фетопатії (багатоводдя, набряк тканин, органомегалія), що є основною причиною перинатальних втрат у жінок з ГЦД.
ЦД представляє небезпеку і для вагітної жінки. У разі діабету під час вагітності зростає ризик розвитку гіпоглікемії та кетоацидозу, підвищується частота ускладнень вагітності та відбувається швидке прогресування судинних ускладнень (ретинопатії, нефропатії, ішемічної хвороби серця).
Виділяють кілька варіантів порушення вуглеводного обміну у вагітних – діабет 1 чи 2 типу, що передував вагітності, або ГЦД. Під терміном «ГЦД» розуміють діабет будь-якої етіології або порушення толерантності до глюкози, що вперше виникли або вперше були виявлені під час вагітності. ГЦД діагностують у 2-14% вагітних і частіше це захворювання розвивається у другій половині вагітності. Верифікація діагнозу ГЦД не залежить від ступеня підвищення рівня глюкози крові, потреби в інсулінотерапії та можливої нормалізації глікемії після пологів. Навіть якщо в післяпологовому періоді всі параметри вуглеводного обміну повернулись до норми, підвищений ризик розвитку діабету в майбутньому зберігається. Більш ніж у 34% жінок, що мають в анамнезі ГЦД, захворювання розвивається протягом 10 років після вагітності і у 50% жінок – через 15 років після вагітності.
Діагноз ГЦД встановлюють на основі результатів скринінг-тесту з навантаженням 75 г глюкози (більше відомого як пероральний глюкозотолерантний тест) в період 24-28 тиж вагітності. Якщо ГЦД мав місце при попередній вагітності, рекомендований час проведення скринінгу – 16-18 тиж вагітності.
Окрім того, виділяють низку факторів, за наявності яких ризик розвитку ГЦД підвищується. Сюди відносять:
• вік (старше 25-35 років);
• ожиріння (>80/90 кг або >120/115% від ідеальної ваги) до вагітності;
• ЦД у родичів першого ступеня споріднення;
• ГЦД в анамнезі;
• підвищення рівня глюкози крові протягом доби або вранці натще під час вагітності;
• глюкозурія у вранішній порції сечі два та більше разів під час вагітності;
• макросомія плода під час наявної вагітності або в анамнезі;
• народження дітей з масою тіла 4000-4500 г;
• мертвонародження в анамнезі;
• народження дітей з вродженими вадами розвитку в анамнезі.
За наявності більше двох з перерахованих факторів ризик розвитку ГЦД є високим. В такому випадку пероральний глюкозотолерантний тест з 75 г глюкози рекомендується проводити відразу при виявленні гестації та на 24-28-му тижні вагітності. Жінкам з середнім (1-2 фактори) та низьким (без факторів) ризиком ГЦД пероральний глюкозотолерантний тест з 75 г глюкози проводять на 24-28-му тижні гестації.
Згідно з наказом МОЗ України від 15.12.2003 № 582 показом до негайного обстеження на ГЦД (крім наявності кількох факторів ризику) є глікемія натще в плазмі венозної крові ≥5,83 ммоль/л або в цільній капілярній крові ≥5 ммоль/л.
Тактика ведення вагітних з ГЦД залежить від значень показників глікемії натще. При рівні глікемії в межах 5,83-6,9 ммоль/л рекомендується притримуватись дієти з контролем глікемії через тиждень. Якщо показники глікемії натще <5,83 ммоль/л, а через годину після прийому їжі <7,8 ммоль/л, рекомендується притримуватись дієти до завершення вагітності. Якщо ж показники глікемії натще >5,83 ммоль/л, а через годину після прийому їжі >7,8 ммоль/л, необхідно поєднувати дієту з інсулінотерапією.
Якщо рівень глікемії натще перевищує 6,9 ммоль/л, лікування розпочинають з комбінації дієти та інсулінотерапії. У випадку неконтрольованого перебігу захворювання компенсація діабету проводиться в умовах стаціонару.
Правильно підібрана дієта в поєднанні з дозованими фізичними навантаженнями дозволяє більш ніж у 70% випадків досягти компенсації захворювання.
Калорійність добового раціону обчислюється з розрахунку 30-35 ккал/кг ідеальної маси (тобто близько 2000-2400 ккал/добу). Повністю виключають легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендують вживання продуктів, багатих на клітковину.
Добовий раціон рекомендується розділити на 5-6 прийомів їжі невеликими порціями, що мають включати фрукти та овочі. Після їжі рівень глікемії слід контролювати за допомогою глюкометра. Корисні будь-які фізичні навантаження, які допомагають утилізації глюкози та сприяють зниженню її концентрації у крові.
Підготував В’ячеслав Килимчук