19 травня, 2017
Актуальні проблеми ендокринологічної служби України: у фокусі – діабет
Національна наукова експертна рада, м. Київ, 10 лютого 2017 року
Поширеність цукрового діабету (ЦД) у світі стрімко зростає, а його контроль, на жаль, усе ще залишається незадовільним. В Україні через особливу політичну та економічну ситуації стан справ іще складніший і, на думку провідних ендокринологів, потребує негайного втручання медичної спільноти та органів влади. Щоб обговорити найбільш актуальні проблеми ендокринологічної служби України та можливі шляхи їх вирішення, відомі вітчизняні науковці та клініцисти у галузі ендокринології зібралися на Раду експертів. Захід відбувся у лютому цього року в м. Києві під егідою Асоціації ендокринологів України, громадської організації «Діабетичний Альянс», за підтримки національної фармацевтичної компанії «Фармак» та під головуванням президента Асоціації ендокринологів України, академіка НАМН України, директора ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка» НАМН України, доктора медичних наук, професора Миколи Дмитровича Тронька. Головною темою зустрічі стало несвоєчасне виявлення ЦД 2 типу та необхідність упровадження масштабної скринінгової програми. Також експерти обговорили шляхи покращення глікемічного контролю у пацієнтів із ЦД 2 типу.
Ситуацію із поширеністю та контролем ЦД в Україні висвітлила завідувач науково-практичного відділу надання амбулаторної та поліклінічної допомоги хворим з ендокринною патологією ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», кандидат медичних наук Валерія Леонідівна Орленко. Вона нагадала, що станом на 1 січня 2016 року в Україні було зареєстровано 1 223 607 хворих на ЦД (дані без урахування статистики АР Крим та окупованих територій Донецької та Луганської областей), що становить трохи більше 3% від дорослого населення. Водночас згідно з даними Міжнародної діабетичної федерації поширеність ЦД у країнах Європи становить щонайменше 7-8%. Отже, можна припустити, що на кожен зареєстрований випадок ЦД у нашій країні припадає ще один-два випадки недіагностованого захворювання. Всі ці хворі не отримують необхідного лікування, не контролюють свій рівень глікемії та піддаються величезному ризику розвитку хронічних діабетичних ускладнень. У результаті вже на момент встановлення діагнозу ЦД 2 типу ускладнення виявляють у понад половини пацієнтів. Тож чи варто дивуватися високій поширеності й значній тяжкості цих ускладнень в Україні, на лікування яких, до речі, держава витрачає величезні кошти? Звісно, що ні. Саме тому наша країна потребує негайного впровадження загальнонаціональної скринінгової програми для активного виявлення хворих на ЦД, що буде економічно вигідніше, ніж лікування запущених ускладнень.
Особливостям взаємодії між ендокринологами та сімейними лікарями в умовах реформування медицини в Україні присвятила свою доповідь завідувач кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету, голова асоціації ендокринологів Івано-Франківської області, доктор медичних наук, професор Надія Василівна Скрипник. Доповідач зазначила, що з реформуванням галузі саме на лікарів загальної практики покладається основна відповідальність не тільки за первинну профілактику ЦД 2 типу в групах ризику та його своєчасне виявлення, а й за діагностику, амбулаторне лікування (за виключенням інсулінотерапії), профілактику ускладнень та диспансерний нагляд пацієнтів із ЦД 2 типу. Направлення пацієнта із ЦД 2 типу до ендокринолога доцільне при незадовільній компенсації захворювання на тлі адекватної стандартної пероральної терапії, необхідності призначення інсуліну, значному зменшенні ваги, вагітності, виявленні ускладнень діабету, гострих станах та за підозри на ЦД у дітей та підлітків. Для того щоб робота сімейних лікарів із хворими на ЦД 2 типу була ефективною, надзвичайно важливою є їхня післядипломна освіта з питань діабетології. Такому навчанню, зокрема, приділяють велику увагу на кафедрі ендокринології, яку очолює доповідач. Так, на кафедрі чотири рази на рік проводять курс тематичного удосконалення «Питання ендокринології в практиці сімейного лікаря».
Своєю думкою щодо ролі сімейних лікарів у діагностиці та лікуванні пацієнтів із ЦД 2 типу поділилася завідувач кафедри ендокринології ДУ «Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова», доктор медичних наук, професор Марина Володимирівна Власенко. Вона вважає, що на лікарів загальної практики покладається дуже широке коло обов’язків з ведення пацієнтів із різноманітними захворюваннями, отже, їм необхідно знати набагато більше, ніж вузьким спеціалістам. Щоб полегшити роботу сімейних лікарів, варто розробити чіткий (скорочений) варіант протоколу діагностики та лікування ЦД 2 типу, крім того, корисною буде консультативна допомога та підтримка з боку ендокринологів у їхній повсякденній роботі.
Досвідом реалізації постійно діючої програми скринінгу ЦД 2 типу на регіональному рівні (один із районів Харківської області) поділилася завідувач відділення фармакотерапії ендокринних захворювань ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського» НАМН України, доктор медичних наук, професор Нонна Олександрівна Кравчун. До цієї програми були залучені сімейні лікарі, які проводили скринінг серед умовно здорового населення району з груп ризику (напівкількісним експрес-методом), та лікарі різних спеціальностей стаціонарів, що призначали лабораторне визначення рівня глюкози крові хворим із факторами ризику, госпіталізованим з будь-якою іншою патологією. Спеціально для цієї програми були розроблені анкета (заповнюють на всіх обстежених та вклеюють в амбулаторну карту) та паспорт учасника скринінгу (заповнюють при виявленні гіперглікемії і видають пацієнтові на руки). У разі виявлення порушень вуглеводного обміну пацієнтів направляли на консультацію до ендокринологів. Упровадження цієї скринінгової програми дало змогу виявити предіабет та ЦД 2 типу у значної кількості осіб із груп ризику (близько 20% від обстежених), що вказує на її ефективність.
Завідувач відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова вважає, що якщо програму скринінгу доповнити електронною базою даних, це дозволить проаналізувати результати й більш чітко сформулювати групи ризику, які в майбутньому мають бути залучені до скринінгу.
Обговоривши питання скринінгу і враховуючи економічну ситуацію в Україні, експерти вирішили запропонувати МОЗ проводити скринінг хворих на ЦД під модерацією та в рамках можливостей Асоціації ендокринологів України без додаткового державного фінансування, але за організаційного сприяння МОЗ (відповідні доручення обласним управлінням та департаментам охорони здоров’я). У свою чергу, підтримку Асоціації ендокринологів України в реалізації цього проекту запропонувала фармацевтична компанія «Фармак». У райони, де немає ендокринологів, необхідно організувати періодичний виїзд обласних спеціалістів, які допоможуть лікарям загальної практики у проведенні скринінгу та подальшому веденні хворих.
Дуже важливу тему вартості лікування порушив завідувач відділу клінічної фармакології та фармакотерапії ендокринних захворювань ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук, професор Вадим Валерійович Корпачев. Він наголосив, що, з одного боку, важливо економно розподіляти ті відносно невеликі кошти, що виділяє сьогодні держава на обстеження та лікування хворих на ЦД. З іншого боку, не завжди використання дешевих препаратів є виправданим, адже оцінювати слід не тільки і не стільки ціну, скільки співвідношення вартість-результат (з урахуванням як клінічної ефективності, так і безпеки тієї чи іншої терапії). Зокрема, надзвичайно важливо враховувати віддалений серцево-судинний ризик під час використання цукрознижувальних препаратів.
Продовжуючи тему фармакоекономіки лікування ЦД, доцент кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Надія Миколаївна Жердьова акцентувала увагу на питанні використання генеричних препаратів. За словами доповідача, ці препарати дають змогу суттєво зекономити кошти на лікуванні, проте все-таки важливо обирати препарати з доведеною біоеквівалентністю оригінальним засобам. Адже будь-яка економія не має шкодити ефективності та безпечності терапії. Щодо метформіну, який є препаратом першої лінії у лікуванні ЦД 2 типу, то доведену біоеквівалентність референтному препарату має Діаформін SR. У свою чергу, Діаглізид MR біоеквівалентний оригінальному гліклазиду MR, тому може бути більш економічною і водночас ефективною та безпечною альтернативою для другої лінії терапії.
Директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Іванович Караченцев звернув увагу на те, що сьогодні держава забезпечує хворих на ЦД переважно інсулінами, тоді як на таблетовані препарати спрямовують украй мало коштів. Крім того, не виділяють фінансування на засоби самоконтролю, тест-смужки, голки, що значно ускладнює контроль діабету.
Доповідач акцентував увагу на ще одній важливій проблемі: необхідності комплексного підходу до ведення пацієнтів із ЦД 2 типу. Професор наголосив, що лікарі не мають зосереджуватися лише на цукрознижувальній терапії, уваги потребують й інші фактори ризику розвитку діабетичних ускладнень (дисліпідемія, артеріальна гіпертензія) та фактори погіршення глікемічного контролю (депресія, деменція тощо).
***
Після активного обговорення зазначених проблем учасники Ради експертів вважають за необхідне вжити таких заходів:
- Створити Національну експертну раду з ендокринології при МОЗ України за активної участі Асоціації ендокринологів України та інших зацікавлених сторін з метою розробки та впровадження нової Державної програми «Цукровий діабет» на 2017-2021 роки, яка буде спрямована на вирішення актуальних питань із профілактики, діагностики та лікування ЦД в Україні.
- Запровадити національну програму скринінгу ЦД 2 типу серед населення України (враховуючи економічну ситуацію в Україні, в рамках можливостей Асоціації ендокринологів України та за організаційного сприяння МОЗ).
- Плануючи систему відшкодування вартості препаратів хворим на ЦД на державному рівні, взяти до уваги, що є потреба у фінансуванні забезпечення не тільки інсулінами, а й таблетованими препаратами.
- З огляду на високу поширеність ЦД 2 типу й велику кількість ускладнень у цих хворих, запропонувати МОЗ України прийняти регуляторний акт, що передбачатиме використання генеричних цукрознижувальних препаратів з доведеною біоеквівалентністю чи терапевтичною еквівалентністю.
- Рекомендувати при рівних умовах проведення державних закупівель лікарських засобів для лікування ЦД 2 типу, а саме тих молекул цукрознижуючих препаратів, що не увійшли в реімбурсацію, віддавати перевагу препаратам вітчизняного виробництва з наявною та належним чином оформленою доказовою базою ефективності та безпеки (доведеною біоеквівалентністю).
Підготувала Наталя Міщенко