18 травня, 2017
Эндокринологическая коллегия «Новости тиреоидологии 2017». Новый взгляд на диагностику патологии щитовидной железы
В начале марта в г. Киеве состоялось очередное профессиональное мероприятие из цикла коллегий с МЛ ДІЛА «Новости тиреоидологии 2017», собравшее спикеров и профессионалов-эндокринологов для обсуждения новостей тиреоидологии. Дифференцированный подход к ведению узлового зоба, субклинических форм нарушения функции щитовидной железы и сочетанной эндокринной патологии было представлено на основе клинических руководств Европейской тиреоидной ассоциации и Американской тиреоидной ассоциации (ЕТА, АТА), 2016, 2017 гг.
Традиционно с приветственным словом к профессиональной аудитории обратилась медицинский директор МЛ ДІЛА Сидорова Ирина Вячеславовна. В ее докладе были освещены проблемные вопросы диагностики заболеваний щитовидной железы и факторы, влияющие на интерпретацию результатов гормонального обследования, а именно – при оценке функционального состояния щитовидной железы врач должен учитывать факторы интерференции и суточной, сезонной вариабельности показателей.
Вариабельность тиреоидных гормонов:
• Тиреотропного гормона (TТГ)
• Суточная вариация 20-30% (выше ночью)
• Недельная – 20%
• Годовая – 20%
• Снижается натощак
Тироксина (Т 4)
• Суточная вариация – 10%
• Недельная – 4%
• Годовая – 9,5%
Для корректного мониторирования тиреоидного статуса пациента oправданы несколько исследований в одно и то же время суток, в условиях одинаковой подготовки.
В докладе заведующего отделом хирургии эндокринных желез Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко, доктора медицинских наук, профессора Андрея Евгеньевича Коваленко внимание коллег акцентировалось на современных принципах менеджмента тиреоидных узлов и папиллярных карцином у женщин репродуктивного возраста и беременных. В частности, следование протоколам Американской тиреоидной ассоциации 2017 обеспечит женщине с патологией щитовидной железы полноценную, максимально приближенную к показателям здоровой, реализацию репродуктивной функции.
Современная тактика лечения высокодифференцированных тиреоидных карцином у беременных включает:
• Оптимальный срок для проведения оперативного вмешательства от 14 до 22 недель беременности.
• После тотальной тиреоидэктомии сразу показана полная заместительная терапия L-тироксином в дозе 2,3 мкг/кг/сут.
• В послеродовом периоде рекомендуется блокирование лактации с последующим ранним лечением радиоактивным йодом.
Наиболее благоприятное время и условие для наступления беременности:
• Не менее чем через 6-12 месяцев после терапии радиоактивным йодом (131I).
• Доказанное отсутствие рецидива заболевания.
Особенности дифференцированного подхода к ведению субклинических форм нарушения функции щитовидной железы (гипер-, гипотиреоза) у различных категорий пациентов раскрыла в своем докладе доцент кафедры эндокринологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук, научный консультант МЛ ДІЛА Марина Ивановна Бобрик. Четкие и понятные актуальные алгоритмы диагностики и лечения данных синдромов (на основе клинических руководств Европейской тиреоидной ассоциации и Американской тиреоидной ассоциации 2016-2017 г.) вызвали живой интерес и инициировали профессиональную дискуссию аудитории.
Диагностическая роль ТТГ при субклиническом гипертиреозе:
• Рекомендован для скрининга субклинического гипертиреоза (СГ).
• По уровню ТТГ проводится оценка тяжести эндогенного СГ:
– степень 1 – ТТГ 0,1-0,39 мМЕ/л;
– степень 2 – ТТГ <0,1 мМЕ/л.
Три уровня диагностики эндогенного СГ:
• Стойкое снижение ТТГ + высоконормальные уровни периферических гормонов (трийодтиронина свободного (Т 3св) и тироксина свободного).
• Установление этиологии – повышение уровня антител к рецептору ТТГ (Ат-р-ТТГ), сканирование щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы с допплерографией.
• Подсчет сочетанных рисков – электрокардиограмма и ее суточное мониторирование по Холтеру, компьютерная и магнитно-резонансная томография, денситометрия, маркеры костного обмена.
Менеджмент пожилых пациентов с СГ:
• лечение рекомендовано пожилым людям (>65 лет) при 2 степени СГ и наличии любой симптоматики;
• при 1 степени СГ и отсутствии симптоматики лечение назначают пациентам с такими сопутствующими патологиями: сахарным диабетом, хронической болезнью почек, транзиторными ишемическими атаками в анамнезе, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, патологией периферических артерий.
Менеджмент молодых пациентов с СГ:
• лечение рекомендовано молодым людям (<65 лет) при 2 степени СГ и стойком снижении ТТГ + любая клиническая симптоматика или высокие титры Ат-р-ТТГ, сопутствующая кардиоваскулярная патология;
• при 1 степени СГ и отсутствии симптоматики лечение не рекомендовано;
– ТТГ, Т 3св, Т 4св оценивают каждые 6-12 мес.
Диагностические критерии субклинического гипотиреоза:
а) повышение ТТГ в пределах 4,0-10 мЕД/л при уровне Т 4св в пределах нормы и отсутствии симптомов гипотиреоза;
б) повышение ТТГ более 10 мЕД/л при нормальном уровне Т 4св и отсутствии каких-либо симптомов гипотиреоза.
Распространенность в популяции субклинического гипотиреоза – 4-8,5%. Частота повышена среди женщин с нарушенной фертильностью и с увеличением возраста.
При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном уровне Т 4св – повторное определение ТТГ, Т 4св и антител к тиреопероксидазе через 2-3 мес.
Молодым пациентам (<65 лет):
• при ТТГ >10 мМЕ/л – заместительная терапия;
• при ТТГ <10 мМЕ/л – при наличии симптомов, схожих с гипотиреозом, возможна пробная терапия тироксином.
Если ТТГ через 3-4 мес вошел в референс, а клиника сохраняется – отмена тироксина.
Расчет дозы тироксина при субклиническом гипотиреозе:
• Пациентам без кардиоваскулярной патологии – 1,5 мкг/кг/сут.
• Контроль ТТГ через 2 мес. Целевой уровень ТТГ – низконормальный референсный диапазон (0,4-2,5 мМЕ/л).
Заведующая отделом профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, доктор медицинских наук Татьяна Юрьевна Юзвенко в своем докладе раскрыла патогенетические механизмы взаимосвязи между гипотиреозом и ожирением. Представлены уникальные данные собственных исследований, современные международные алгоритмы обследования больных с сочетанной патологией, которые позволят практикующему эндокринологу провести адекватную коррекцию состояния и улучшить качество жизни больного. Частота сочетаний сахарного диабета с диффузными изменениями щитовидной железы при ожирении достигает 45%, а с узловыми – до 37% при сахарном диабете типа 2.
Профессиональное общение эндокринологов на коллегии с МЛ ДІЛА по диагностическим решениям клинических задач в тиреоидологии позволило врачам обсудить внедрение алгоритмов актуальных международных протоколов в ежедневную практику.
Наибольший интерес вызвали актуальные и проблемные вопросы тиреоидологии, в частности вариабельность уровня гормонов щитовидной железы в течение суток, диагностический алгоритм и дальнейшая тактика лечения пациентов при различии клинической картины и результатов лабораторного обследования. Профессиональные дискуссии и конструктивные предложения звучали и при обсуждении вопросов подготовки к беременности женщин, прооперированных по поводу рака щитовидной железы, получавших лечение радиоактивным йодом. Дискутабельным остается вопрос целесообразности грудного вскармливания у рожениц с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Уникальные данные собственных исследований взаимосвязи между гипотиреозом и ожирением привлекли внимание к сочетанной патологии.
Вопросы к спикерам и дискуссия профессионалов подтверждают интерес к коллегии и статус МЛ ДІЛА как многолетнего партнера врача в диагностическом поиске лучшего решения.
Литература
1. Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. ETA, 2015
2. Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. ATA, 2016
3. Guidelines for Diagnosis and Management of Subclinical Hypothyroidism. ETA, 2013
4. Guidelines for Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum, АТА, 2017
5. Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, АТА, 2015