13 березня, 2017
Проекту «Кабинеты ранней диагностики диабетической нейропатии» – 10 лет: в единстве – сила!
В конце 2016 г. при поддержке компании «Верваг Фарма» состоялась ежегодная встреча врачей кабинетов ранней диагностики диабетической нейропатии (КРДДН), посвященная 10-летию с момента запуска проекта. Как известно, основные задачи специалиста КРДДН – скрининг сахарного диабета (СД); своевременное обследование и комплексное лечение пациентов с указанной патологией; внедрение новых профилактических и терапевтических стратегий, обучающих программ; консультативная помощь; статистический анализ оказания помощи пациентам с СД; обмен опытом на научных форумах, конференциях и семинарах. В совокупности это способствует ранней диагностике СД и диабетической нейропатии (ДН), своевременному началу лечения, превенции синдрома диабетической стопы (СДС), повышению информированности и качества жизни больных СД.
Украинские врачи КРДДН – настоящие энтузиасты, которые, без преувеличения, «горят» любимым делом, поэтому празднование 10-летнего юбилея отличалось особенным форматом, не лишенным научных ноток. Ведь что может быть лучше, чем увлекательная дискуссия в кругу единомышленников и специалистов экстра-класса, познание нового, совершенствование профессионального мастерства?
С приветственным словом к гостям юбилейной встречи обратилась директор представительства компании «Верваг Фарма» в Украине Виктория Иосифовна Тарабанова. Она подытожила результаты деятельности КРДДН и поделилась планами на будущее: «В 2016 г. после нашего обращения в штаб-квартиру с предложением поддержать Украину в тяжелое экономическое время «Верваг Фарма» (Германия) реализовала масштабный социальный проект. Компания передала гуманитарную помощь – препараты для лечения СД 2 типа и витаминные комплексы на общую сумму 12 млн грн – в 107 лечебных учреждений почти во всех регионах страны. Предоставленные медикаменты были распределены медиками среди больных диабетом. Таким образом, возможность бесплатного лечения эффективными и качественными препаратами получили около 50 тыс. украинских пациентов. К сожалению, нынешние экономические и социальные реалии не позволяют надеяться на резкое улучшение ситуации в обозримом будущем, поэтому и в 2017 г. компания «Верваг Фарма» (Германия) будет продолжать социальный проект по передаче гуманитарной помощи лечебным учреждениям».
Руководитель проекта «Кабинеты ранней диагностики диабетической нейропатии» Татьяна Евгеньевна Созанская сообщила, что первый кабинет был открыт на базе Киевской областной клинической больницы в 2006 г. (специалист – А. С. Вербовская), спустя год их количество возросло до 7, а в 2016 г. достигло отметки «26». В настоящее время КРДДН функционируют в столице и крупных областных центрах – Луцк, Ривне, Львов, Житомир, Винница, Ивано-Франковск, Ужгород, Чернигов, Черкассы, Днепр, Николаев, Одесса и др.
В течение 10 лет КРДДН посетили почти 176 тыс. пациентов, из них 130 тыс. пациентов с СД и свыше 76 тыс. первичных больных (по приблизительным подсчетам, при средней длительности рабочего дня 6,5 ч врач КРДДН ежедневно оказывает помощь 10-13 пациентам). Кроме того, за годы реализации программы по инициативе «Верваг Фарма» было организовано около 40 конференций и образовательных форумов национального и международного формата, проведено обучение 62 специалистов, а также среднего медицинского персонала.
По словам продакт-менеджера «Верваг Фарма» Александра Ерофеева, политика компании направлена на обеспечение доступности лекарственных средств (например, в рамках различных социальных инициатив пациенты могли приобрести чрезвычайно востребованные препараты Мильгамма® ампулы и Тиогамма® Турбо соответственно на 20 и 30% доступнее) и расширение продуктовой линейки.
Вскоре ожидается появление в портфеле ряда средств – витаминно-минерального комплекса Глюкоз Виталь; растительного косметического средства Капсагамма крем для симптоматического лечения нейропатической боли; крема Мильгамма®, предназначенного для ухода за ногами при высокой уязвимости кожи, СД, атопическом дерматите и ихтиозе; препарата Бенфогамма® для профилактики и лечения осложнений СД.
В ногу со временем
Доцент кафедры диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Светлана Викторовна Болгарская ознакомила присутствующих с новыми научными данными, презентованными в рамках 52-й ежегодной конференции Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD 2016). Были представлены результаты испытания LEADER, оценивавшего результативность лираглутида (n=9340): продемонстрировано достоверное снижение концентрации HbA1c, массы тела, риска гипогликемии, уровней общей и кардиоваскулярной смертности. Предполагают, что положительное влияние лираглутида связано с предупреждением прогрессирования атеросклероза.
Сосудистый хирург, руководитель медицинского центра «Нико-Тонус» (г. Никополь) Сергей Степанович Тутуров проинформировал аудиторию об особенностях членства в международных организациях – Association of Diabetic Foot Surgeons (A-DFS), специализирующейся в вопросах СДС; EASD; Diabetic Foot Study Group (DFSG). Следует отметить, что членство в EASD не означает автоматического членства в DFSG (одна из 20 входящих в ее состав исследовательских групп, объединяющая 18 тыс. экспертов).
Кроме того, С.С. Тутуров перечислил интересные факты, прозвучавшие на симпозиуме A-DFS (8-9 сентября 2016 г., Штутгарт, Германия). Эффективность при лечении остеомиелита и сохранении структур стопы у пациентов с СДС показал новый заменитель костной ткани – материал, содержащий полугидрат сульфата кальция / гидроксиапатит / гентамицина сульфат (Whisstock С. et al., Италия). Интересную технику тенотомии глубоких и поверхностных сгибателей пальцев стоп у больных СД с использованием чрескожной иглы (диаметром 1,2 мм и длиной 40 мм) предложили J. Andersen и соавт. (Дания).
Движение – жизнь
Стратегии физической реабилитации при ДН описал врач-невролог Центра нервно-мышечных заболеваний и полинейропатий Львовской областной клинической больницы Орест Михайлович Семеряк. Основными двигательными нарушениями у пациентов с СД 2 типа являются уменьшение силы мышц голени и стопы; прогрессирующая деформация стопы; нарушения при ходьбе; снижение амплитуды активных/пассивных движений в суставах нижних конечностей; нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата (кифоз) со значительным сокращением амплитуды движений туловища; деформация кистей (по типу «обезьяньей лапы»); ухудшение координации и мелкой моторики.
О. С. Семеряк указал на особенности поражений:
- вовлечение в процесс дистальных отделов конечностей уже на этапе манифестации СД;
- патологическая походка (т. н. степпаж, или петушиная походка) – следствие не только деформации стопы, но и изменений различных отделов туловища (нижних конечностей, таза);
- уменьшение амплитуды не только активных, но и пассивных движений в суставах.
К ключевым задачам физического терапевта относят сохранение/увеличение амплитуды движений во всех суставах; повышение мышечной силы; восстановление стереотипа ходьбы, улучшение координации и равновесия. Докладчик дополнил выступление показательным иллюстративным материалом, объясняющим методику выполнения физических упражнений, предназначенных для тренировки различных групп мышц.
Остеопороз и диабет
Тяжелый вариант коморбидности – ОП на фоне СД – попал в поле зрения врача-эндокринолога Одесской городской клинической больницы № 5, кандидата медицинских наук Дмитрия Иосифовича Ромейко. Установлено, что риск переломов при СД 1 типа в 6 раз выше, прочность костной ткани заметно снижена, а ее свойства изменены. ОП на фоне СД классифицируют как вторичный; в его патогенезе задействованы хроническая гипергликемия, дефицит инсулина и витамина D, отрицательный баланс кальция, ДН и др.
При диагностике следует оценивать минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и учитывать, что на фоне СД 1 типа доминирует лакунарный тип резорбции, в то время как при СД 2 типа – периостеоцитарный остеолизис и гладкая резорбция. Рекомендовано определение биохимических маркеров костного метаболизма.
При остеопении на фоне СД показаны компенсация заболевания, диета, лечебная физкультура, медикаментозная коррекция (препараты витамина D и кальция), контроль МПКТ через 1 год. В случае ОП перечисленные мероприятия дополняются приемом анаболических стероидов, активных метаболитов витамина D, стронция ранелата (на фоне снижения костеобразования); бисфосфонатов, кальцитонина, активных метаболитов витамина D (при усилении резорбции). Через 3-6 мес оценивают содержание маркеров костного метаболизма.
Подологи всех стран, объединяйтесь!
Врач-хирург КРДДН на базе Киевской городской клинической больницы № 6 Александр Олегович Цыганенко акцентировал внимание на необходимости появления в Украине специальности «Подолог» (специалист по профилактике/лечению заболеваний стоп, обработке кожи стоп, в т. ч. у больных СД, осуществляющий также разъяснительную работу) и создания/внедрения в профильных учебных заведениях соответствующих образовательных программ. В Испании, Великобритании и других государствах указанная специальность существует как врачебная либо парамедицинская (практик здоровой стопы, ассистент подолога, подолог/подиатр и т. п.), тогда как в нашей стране в КРДДН работают эндокринологи, хирурги, невропатологи, которые прошли соответствующее обучение (кстати, все подобные программы функционируют на коммерческой основе).
А. О. Цыганенко сообщил, что неофициально в Украине уже существует платформа для коммуникаций врачей-подологов, мастеров педикюра – Facebook-сообщество «Подологи СНГ», администратором которого является Людмила Карпенко, подолог из г. Одессы. Миссия этой закрытой группы – служить площадкой для обмена мнениями, обсуждения сложных и интересных клинических случаев. Также проводятся соревнования (например, в сентябре прошлого года в рамках выставки InterCHARM-Украина состоялся III Всеукраинский чемпионат по аппаратному педикюру Foot Profi Awards 2016), специализированные семинары-практикумы, вебинары, мастер-классы. В 2015 г. была создана ОО «Ассоциация медицинской подологической и диабетической помощи», объединяющая не только отечественных врачей КРДДН, хирургов, эндокринологов, психиатров, но и экспертов из Нидерландов, Казахстана, РФ. «Лечение СД и его осложнений требует сотрудничества мультидисциплинарной команды. При этом у каждого специалиста своя зона ответственности: у эндокринолога – диагностика/лечение СД и принятие решения о необходимости психиатрической консультации; у психиатра – выявление/терапия депрессии; у подолога – устранение поражений кожи, инструктаж, диагностика ДН; у хирурга – вмешательства по поводу СДС, у травматолога – тейпинг, лечение деформаций стопы и пальцев, у невропатолога – коррекция полинейропатии», – резюмировал докладчик.
Сустав Шарко: безмолвная угроза
Диабетической остеоартропатии (ДОАП), известной в медицинском кругу как сустав/стопа Шарко, посвятил выступление заведующий хирургическим отделением Винницкого областного клинического высокоспециализированного эндокринологического диспансера, доктор медицинских наук Сергей Борисович Майструк. Это тяжелое и довольно редкое (частота – 1%) осложнение СД ассоциируется с длительной нетрудоспособностью и стойкой инвалидизацией. У мужчин и женщин ДОАП возникает с одинаковой вероятностью, отягощающие факторы – возраст старше 40 лет и длительный (>10 лет) анамнез декомпенсированного СД, осложненного ДН. ДОАП считают особой формой СДС, отличающейся тяжелым непредсказуемым течением и высоким риском асептической деструкции кости, возникновением подвывихов/вывихов/деформаций стопы, язвенных дефектов. Впервые ДОАП описал английский врач J. K. Mitchell в далеком 1703 г. Французский невролог Шарко установил и описал патогенетическую связь между периферической нейропатией и поражением голеностопного сустава у больных с поздними стадиями сифилиса (tabes dorsalis). В 1936 г. первый случай стопы Шарко у пациента с ДН зафиксировал Jordan. Патогенез заболевания до сих пор не уточнен.
Выделяют 4 стадии ДОАП:
- острое разрушение сустава с микропереломами кости, растяжение суставной капсулы с подвывихами, отек, гипертермия и гиперемия стопы; болевой синдром, как правило, отсутствует, как и специфические изменения на рентгенограмме;
- фрагментация кости (рентгенографически – остеопороз, деструкция, фрагментация);
- визуально заметная деформация стопы, спонтанные переломы и вывихи, клювовидное искривление пальцев ног, стопа напоминает «мешок с костями»;
- развитие осложнений (длительно незаживающие язвы, флегмоны, гангрена, остеомиелит и др.).
К клиническим особенностям ДОАП относят отсутствие боли в силу снижения периферической чувствительности на фоне ДН, при этом отмечаются ощущение хруста в стопе, «провала» при ходьбе, на поздних стадиях – патологическая подвижность, крепитация фрагментов, деформации по типу «пресс-папье» и «стопы-качалки» в сочетании с язвенными/инфекционными поражениями. Тяжесть течения определяется количеством патологически измененных суставов. В диагностике широко используются ультразвуковая остеометрия, рентгенография, как вспомогательные применяются сцинтиграфия костей, магнитно-резонансная томография. «При наличии у пациента с СД отека стопы обязательно следует исключить стопу Шарко», – подчеркнул С. Б. Майструк. Лечение ДОАП комплексное, оно предполагает разгрузку пораженной конечности, восстановление костной ткани и профилактику переломов. Разгрузка конечности в активной стадии ДОАС обеспечивает наибольшую результативность терапии, оптимальный способ – наложение иммобилизирующей разгрузочной повязки Total Contact Cast (осуществляется до ликвидации воспалительных явлений и подтверждения консолидации костных фрагментов с помощью визуализационных методов, в среднем 5-12 мес). Также необходимо достижение компенсации СД с учетом того, что назначение вазоактивных средств провоцирует усугубление процесса. В случае выраженной деформации стопы рекомендуют пожизненное ношение ортопедической обуви и постоянное наблюдение с регулярным рентгенологическим контролем.
В завершение докладчик представил присутствующим серию впечатляющих тематических снимков, демонстрирующих результаты лечения СДС, и проанализировал Протокол оказания медицинской помощи больным с СДС (утвержден приказом МЗ Украины от 22.05.2009 № 356). В нем предложена следующая классификация СДС:
- нейропатическая форма: трофические изменения / язва стопы; ДОАП (стопа Шарко);
- нейроишемическая форма;
- ишемическая форма.
Кроме того, в документе приведена классификация язвенных дефектов при СДС в зависимости от глубины поражения и наличия инфицирования; перечислены критерии определения критической ишемии нижних конечностей у больных СД; группы риска касательно СДС, профилактические меры.
Комплекс диагностических исследований для верификации СДС включает осмотр нижних конечностей, оценку неврологического статуса, определение состояния артериального кровотока, рентгенографию стоп и голеностопных суставов в двух проекциях, бактериологическое исследование экссудата из раны.
Лечение нейропатической формы СДС (язва стопы)
- компенсация углеводного обмена (НbА1с <7%);
- разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-качалка);
- удаление участков гиперкератоза и/или первичная обработка язвенного дефекта;
- системная антибиотикотерапия (при наличии признаков инфекции и язвенных дефектов ≥2 ст.);
- использование современных атравматичных перевязочных средств.
На стадии экссудации рекомендуются нейтральные атравматичные повязки, грануляции – нейтральные атравматичные, губчатые/гидрополимерные, эпителизации – нейтральные атравматичные повязки, полупроницаемые пленки.
Лечение ишемической формы СДС
- консервативная терапия (компенсация углеводного обмена (НbА1с <7%); отказ от курения; коррекция артериальной гипертензии дислипидемии; устранение явлений ишемии конечности посредством назначения дезагрегантов и антикоагулянтов (под контролем коагулограммы и состояния глазного дна), сосудорасширяющих средств);
- реконструктивные вмешательства на артериях в условиях отделения сосудистой хирургии и/или чрескожная баллонная ангиопластика;
- антибактериальная терапия (при наличии язвенных дефектов).
При наличии симптомов ишемии следует избегать использования мазевых повязок!
В случае критической ишемии консервативное лечение неэффективно! Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/или консультации сосудистого хирурга.
«Своевременная диагностика, профилактика и лечение СДС (в т. ч. ДОАП) требуют сотрудничества врачей различных специальностей: эндокринологов, хирургов, педиатров, ортопедов, врачей общей практики», – резюмировал С.Б. Майструк.
Коварство ДН и СДС заключается в снижении болевой чувствительности, что затрудняет своевременную диагностику. Миссия врачей КРДДН, принимающих участие в инициативе компании «Верваг Фарма», – образно говоря, помочь пациентам с диабетом «услышать свои стопы», обучить их правильному уходу за кожей конечностей, скорригировать имеющиеся нарушения и предотвратить тяжелейшие последствия патологии. И с этой задачей украинские специалисты вот уже 10 лет справляются на «отлично».
Подготовила Ольга Радучич
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.