5 березня, 2017
Методики оцінки якості життя при амбулаторному веденні хворих на цукровий діабет та їх клінічне значення
Бабінець Л.С.Цукровий діабет (ЦД) – це серйозне хронічне захворювання, що є актуальною проблемою охорони громадського здоров’я та одним із чотирьох основних неінфекційних захворювань, здійснення заходів стосовно яких заплановано на рівні світових лідерів. Протягом останніх декількох десятиліть кількість випадків і поширення ЦД стрімко зросли.
За оцінками експертів, у 2014 р. на ЦД страждали 422 млн дорослих у світі, порівняно із 108 млн у 1980 р. Глобальний рівень захворюваності ЦД (стандартизований згідно з віком) майже подвоївся з 1980 р., збільшившись із 4,77 до 8,5% серед дорослого населення. Це відображає зростання супутніх факторів ризику, таких як ожиріння чи надлишкова вага.
Пронюк О.В.За останні 10 років рівень захворюваності на ЦД значно зріс у країнах з низьким або середнім рівнем доходів порівняно з країнами з високим рівнем доходів. У 2012 р. зареєстровано 1,5 млн смертельних випадків внаслідок ЦД. Вищий, порівняно з оптимальним, уміст глюкози у крові спричинив ще 2,2 млн смертей, збільшивши ризик серцево-судинних та інших захворювань. Майже 43% від загальної кількості (3,7 млн) випадків зафіксовано в пацієнтів віком до 70 років. ЦД і його ускладнення стають причиною значних витрат для хворих та їхніх родин, а також для систем охорони здоров’я і національних економік.
Численні ускладнення цієї патології значно погіршують якість життя (ЯЖ) таких пацієнтів. За прогнозами ВООЗ, до 2030 р. ЦД посяде 7-е місце в структурі основних причин смерті у світі.
Іноді науковці не розрізняють поняття «рівень життя» та «якість життя». За одним із визначень, яке використовується в макроекономіці, рівень життя – це «досягнутий рівень задоволення матеріальних, духовних, соціальних та екологічних потреб людини або сім’ї (умови праці, освіта, охорона здоров’я, якість харчування, житло, довкілля), а також соціальних прошарків і груп, виходячи з пропозицій на ринку товарів і послуг та реальних доходів людей, їх заробітної плати».
Загальноприйнятого визначення ЯЖ не існує. За рекомендацією ВООЗ, це поняття слід розуміти як суб’єктивне співвідношення положення індивідуума в суспільстві (з урахуванням культури та систем цінностей цього суспільства) із цілями даного індивідуума, його планами, можливостями і ступенем загальної невлаштованості. Це інтегральна характеристика фізичного, психологічного та соціального функціонування хворого на підставі суб’єктивного сприйняття. Іншими словами, ЯЖ – ступінь комфортності людини як усередині себе, так і в рамках свого суспільства, це ступінь розбіжності між сподіваннями та досягненнями людини.
У медицині застосовується термін «якість життя, що пов’язана зі здоров’ям» (в англомовних джерелах – health-related quality of life), під яким розуміють ступінь благополуччя та задоволення тими сторонами життя, на які впливає хвороба та її лікування. Вперше термін «ЯЖ» згадується в літературі у 1920 р., але основоположником досліджень у медицині вважають вивчення D. A. Karnovsky деяких складових ЯЖ у хворих на саркоїдоз у 1947 р.
Визначення економічної ефективності та порівняльна характеристика різних методів лікування також пов’язані з дослідженням ЯЖ. Такий спосіб фармакоекономічного аналізу, як «вартість/ефективність», дозволяє об’єднати очікувану тривалість життя та його якість, а також порівнювати вартість методів лікування, у тому числі при різних захворюваннях. Для цього використовується загальна одиниця вимірювання – QALY (quality-adjusted life-years) – рік життя з поправкою на його якість, що приймає значення від 0 до 1. Один рік абсолютно здорового життя оцінюється як 1,0 QALY, <1 – якщо впродовж року спостерігалося погіршення здоров’я. Витрати на лікування в перерахунку на один QALY – це і є відображення співвідношення «вартість/ефективність».
Відомо понад 50 наукових груп та інститутів, які займаються розробкою методів дослідження ЯЖ. Загалом зареєстровано понад 1 тис. загальних і спеціальних опитувальників. У 1994 р. створено Міжнародне товариство дослідження якості життя (International Society for Quality of Life Research – ISOQOL), яке об’єднує експертів різних країн та має 3 представництва: американське, азійське та російське. Функціями цих регіональних представництв є: 1) об’єднання в певному регіоні чи державі фахівців, що займаються дослідженням ЯЖ; 2) ініціація і координація наукових досліджень у сфері вивчення ЯЖ на певній території; 3) удосконалення методології дослідження ЯЖ; 4) впровадження стандартизованих інструментів оцінки ЯЖ і симптомів у клінічні дослідження і клінічну практику; 5) координація досліджень з культурної та мовної адаптації міжнародних інструментів оцінки ЯЖ і симптомів; 6) створення банку національних інструментів дослідження ЯЖ і симптомів; 7) розробка і реалізація програм у царині дослідження ЯЖ з метою поліпшення якості надання медичної допомоги; 8) проведення наукових конференцій і симпозіумів щодо дослідження ЯЖ.
За призначенням виділяють загальні та спеціальні опитувальники. Перші з них застосовують для оцінки ЯЖ як у здорових людей, так і у хворих, вони допомагають порівняти ЯЖ при певних захворюваннях з аналогічними показниками в популяції. Недоліком цих опитувальників вважається неможливість оцінити вплив симптомів окремих захворювань на показники ЯЖ, тобто недостатня чутливість при конкретній нозології. Найчастіше застосовують такі загальні опитувальники: Sickness Impact Profile, McMaster Health Index Questionnaire, Nottingham Health Profile, General Health Rating Index, Quality of Life Index, EuroQoL‑5D, The World Health Organization Quality of Life Instruments (The WHOQOL – 100 і WHOQOL – Brief), The Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL), Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Status (SF‑36).
Одним з найбільш популярних при проведенні медичних, соціально-економічних досліджень є загальний опитувальник SF‑36, який був розроблений у Центрі вивчення медичних результатів (США) у 1992 р. Jonh E. Ware і Cathy Donald Sherbourne. Його популярність обумовлена можливістю оцінювати ЯЖ респондентів з різними нозологіями і порівнювати цей показник зі здоровими, а також опрацьовувати відповіді учасників віком від 14 років. Для інших загальних опитувальників (за винятком кількох спеціалізованих, розроблених для дітей чи батьків) мінімальним віковим рівнем є 17 років. SF‑36 має високу чутливість, він короткий (містить 36 запитань), відповіді на запитання може збирати дослідник, анкету може заповнювати сам респондент, з ним можна працювати у телефонному режимі, існують електронні версії (на жаль, іншомовні). Його було модифіковано для загальної популяції США і репрезентативних вибірок у переліку інших країн. Адаптація SF‑36 українською за процедурою міжнародного центру з вивчення ЯЖ IQOLA (The International Quality of Life Assessment, Бостон, США) була проведена у 1998-2001 рр.
Оскільки опитувальник SF‑36 достовірно відображає стан фізичного та психічного здоров’я людини, хворої на ЦД 2 типу з певними ускладненнями, базуючись на глибокому аналізі фізіологічних, психологічних, емоційних і соціальних проблем, його інтегральний показник може бути орієнтиром для відображення ефективності запропонованої терапії.
Специфічні інструменти орієнтовані саме на проблеми, що виникають при певних захворюваннях, та використовуються і для оцінки впливу лікування на ЯЖ. Низкою досліджень доведено високу надійність цих опитувальників та їхню зручність у використанні. На сьогодні спеціальні опитувальники розроблені для більшості захворювань. Наприклад, при серцево-судинних захворюваннях найефективнішим для вивчення якості життя при стенокардії вважається Seattle Angina Questionnaire (SAQ), при інфаркті міокарда – MacNew HD Questionnaire та MIDAS, при аритміях – Aquarel.
На сьогоднішній день не існує загальноприйнятого золотого стандарту дослідження ЯЖ при ЦД. Проте за два останніх десятиліття було створено багато опитувальників, які дозволяють оцінити різні аспекти ЯЖ при ЦД, як-от: The Diabetes Quality of Life Measure (DQOL) The Diabetes-Specific Quality of Life Scale (DSQOLS), Retinopathy-Dependent Quality of Life Questionnaire (RetDQoL), Renal Dependent Quality of Life (RDQoL), Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS), The Neuropathy and Foot Ulcer-specific Quality of Life Instrument, The Appraisal of Diabetes Scale (ADS), ATT‑39, The Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes – Revised (QSD-R), The Type 2 Diabetes Symptom Checklist, The Problem Areas in Diabetes Scale, Diabetes Care Profile (DCP), Diabetes Health Profile (DHP‑1, DHP‑18), Diabetes Impact Measurement Scales (DIMS), Well-being Enquiry for Diabetics (WED), Well-being Questionnaire
(W-BQ‑22 и W-BQ‑12), Diabetes Treatment Satisfaction Questionnair, Treatment Satisfaction Questionnaire (RetTSQ), Renal Treatment Satisfaction Questionnaire (RTSQ), Diabetes Fear of Injecting and Self-testing Questionnaire, Hypoglycemic Fear Survey. Більшість із них ще не пройшли процес мовної адаптації та валідизації, тому недоступні для застосування.
Опитувальник The Audit of Diabetes – Dependent Quality of Life (ADDQoL) має всебічний підхід до оцінки ЯЖ пацієнтів із ЦД і може успішно використовуватися серед українських пацієнтів, особливо в умовах впровадження уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України від 21 грудня 2012 р. № 1118.
В. Klein і співавт., P. Trief і співавт. досліджували залежність ЯЖ від компенсації ЦД, наявності різних його ускладнень, психосоціальної адаптації та впливу зовнішніх факторів. Був достовірно доведений зв’язок ЯЖ із клінічними проявами, ускладненнями, статтю і віком пацієнтів. Важливим було те, що багато аспектів піддаються модифікації в процесі лікування, а це дозволяє поліпшити ЯЖ хворих. І, навпаки, правильна оцінка ЯЖ допомагає виявити слабкі місця терапії з метою своєчасної її корекції.
Метою дослідження, проведеного 2015 р. у Школі медичних сестер Нелла Ходжсона Вудраффа Університету Еморі (США), було порівняти три різні анкети (коротка форма (SF) – 6D, EuroQuol (EQ) – 5D і ВООЗ – 5), щоб встановити, які з них більш чутливі і дають адекватну оцінку ЯЖ у пацієнтів із ЦД. При порівнянні опитувальників EQ‑5D та SF‑36 виявлено, що останній показує чітку диференціацію між групами пацієнтів і має більш високу чутливість.
Наявність ЦД погіршувала показники ЯЖ опитувальника SF‑36 у хворих із хронічним панкреатитом (ХП) за компонентами фізичного здоров’я на 16,5%, а за компонентами психологічного здоров’я – на 14,2%, що підтверджує дослідження, у якому взяли участь 32 хворих (17 чоловіків та 15 жінок) з діагнозом ХП, з них 16 – із ХП (1-ша група) і 16 – із ХП і ЦД (2-га група). Загальний середній вік – 48,9±2,5 року. Середній вік хворих із ХП становив 44,3±3,9 року, а хворих із ХП і ЦД – 53,5±2,8 року. У хворих на ХП із ЦД зміни показників ЯЖ були достовірно більш значимими, ніж у хворих без ЦД. Було встановлено зниження показників ЯЖ за компонентами фізичного здоров’я (31,87±1,25 у хворих 2-ї групи проти 38,16±2,01 у пацієнтів 1-ї (р<0,05), а також за компонентами психологічного здоров’я (38,67±1,80 проти 45,05±2,41 відповідно; р<0,05).
Сам ЦД без ускладнень знижує показники ЯЖ у порівнянні з практично здоровими особами за компонентами як фізичного, так і психічного здоров’я. Так, Physical Functioning (PF) – показник фізичної активності – достовірно зменшується (р<0,05), відповідно зменшується й кількість балів при оцінюванні Role-Physical Functioning (RР) – показника рольового функціонування, зумовленого фізичним станом (р<0,05), Vitality (VT) – показника життєздатності (р<0,05) та Social Functioning (SF) – маркера соціального функціонування (р<0,05). Чим вищий рівень Bodily pain (BP) – показника фізичного болю, тим менш виражені больові відчуття, які заважають повсякденній діяльності респондентів. Слід зауважити, що цей показник зменшився у хворих із ЦД з 0 стадією діабетичної дистальної симетричної полінейропатії – ДДСП (р<0,05) за рахунок больових відчуттів, відзначених респондентами в суглобах, ділянці шиї, попереку.
Характеризуючи психічне здоров’я, хворі відзначали істотний вплив самого ЦД на їхній психологічний стан, настрій, щастя, спокій. Особливо інтенсивний стрес хворі отримують під час уперше встановленого в них ЦД. Цей період супроводжувався протестом, пригніченням, однак з часом, коли хворий починав розуміти й оцінювати свій стан, він заспокоювався. Наступним психологічним потрясінням, за даними анкет, був перехід на інсулінотерапію. Хворі довгий час не дають згоди, використовують різні методи нетрадиційної медицини, тим самим спричиняючи розвиток ускладнень.
При появі безсимптомної стадії ДДСП у хворих не відзначалося значимого зменшення фізичного і психічного здоров’я, проте спостерігалося більш виражене зменшення показника General Health (GH) (р<0,05), тобто погіршення самопочуття в порівнянні з минулим роком. Це, можливо, пов’язано зі збільшенням тривалості захворювання, проявами супутньої патології, отриманою інформацією про ознаки ураження нервів нижніх кінцівок після дослідження неврологічного статусу із виявленням рівня гіпестезії, а також після електронейроміографії.
Для симптомних стадій ДДСП характерним є подальше достовірне зниження показників ЯЖ за оцінкою фізичного і психологічного здоров’я. Так, PF у хворих із ІІ стадією ДДСП зменшувався до 65,4±2,9 бала, а з прогресуванням ДДСП, тобто при ІІІ стадії, сягав 34,2±1,6 бала і був найнижчим у порівнянні з рештою хворих (р<0,05), зменшуючись удвічі порівняно з показником пацієнтів із ІІ стадією.
Отже, ЯЖ визнана невід’ємною частиною комплексного аналізу нових методів діагностики, лікування, профілактики, якості лікування та надання медичної допомоги. Поліпшення стану здоров’я пацієнтів, регрес клінічних проявів захворювання, підвищення функціональних показників, максимальне наближення ЯЖ хворого до рівня здорової людини є основними завданнями в процесі лікування.
Необхідно створити передумови для практичного застосування оцінки ЯЖ у вітчизняних реаліях, що допоможе лікарям здійснювати прогнозування розвитку такої складної хвороби, як ЦД, та її ускладнень, а також виявляти пацієнтів, які потребують активного спостереження.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (400), лютий 2017 р.