7 лютого, 2017
Основные положения клинического руководства ААСЕ/АСЕ-2016 по ведению пациентов с ожирением
Гиппократ
Частота ожирения резко возросла за последние 30 лет, что создало глобальную проблему для национального здравоохранения. По оценкам экспертов, примерно 500 млн взрослых людей во всем мире страдают ожирением, при этом уровень его распространенности среди детей и подростков увеличивается огромными темпами. В свою очередь, влияние ожирения на риск развития других заболеваний, смертность и расходы на здравоохранение сложно переоценить. Подсчитано, что медицинские затраты на одного пациента с ожирением в среднем на 3559 долларов в год больше по сравнению с человеком соответствующего возраста без ожирения.
Высочайшая актуальность проблемы ожирения и в то же время недостаточные успехи в борьбе с ним подтолкнули экспертов Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) и Американской коллегии эндокринологии (АСЕ) признать ожирение хроническим заболеванием и разработать современные научно обоснованные клинические рекомендации по ведению таких пациентов. Следует отметить, что это самое подробное на сегодня руководство по данной проблеме в мире. В ходе его создания было проанализировано огромное количество научных и клинических данных, причем качество примерно 85% из них было оценено как высокое.
С основными рекомендациями экспертов ААСЕ и АСЕ предлагаем ознакомиться нашим читателям. Обратите внимание, что в скобках указаны класс рекомендаций (по убыванию силы – от А до D) и уровень доказательств, которые были взяты за основу (по убыванию качества – от 1 до 4).
Каковы основные рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам с ожирением?
• Основной целью лечения пациентов с ожирением должно быть улучшение состояния их здоровья посредством предотвращения или лечения связанных с весом осложнений (что достигается с помощью снижения массы тела), но не потеря веса сама по себе (класс D).
• Оценка наличия у пациента осложнений, связанных с весом, или риска их развития является одним из важнейших компонентов комплексного подхода к ведению лиц с ожирением; они должны быть обязательно рассмотрены при принятии клинических решений и разработке терапевтического плана по снижению веса (класс D).
Как следует определять степень ожирения в клинической практике?
• Все взрослые лица должны ежегодно проходить скрининг на наличие ожирения посредством определения индекса массы тела (ИМТ). В большинстве популяций показатель ИМТ ≥25 кг/м2 следует использовать в качестве критерия необходимости дальнейшей оценки пациента на предмет наличия избыточного веса или ожирения (класс A; уровень 2).
• ИМТ следует использовать для подтверждения наличия избытка жировой ткани и классификации пациентов на лиц, имеющих избыточный вес (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2), но обязательно с учетом возраста, пола, этнической принадлежности, водного баланса, состояния мускулатуры. В дополнение к ИМТ необходимы клиническая оценка пациента и здравый смысл, особенно у спортсменов и лиц с саркопенией (класс A; уровень 2).
• Другие методы оценки количества жировой ткани (например, биоэлектрический импеданс, водная и воздушная плетизмография, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) могут быть использованы по усмотрению клинициста, если ИМТ и результаты физикального обследования сомнительны и требуют дополнительной оценки (класс C, уровень 2). Однако клиническая ценность этих методов ограничена из-за низкой доступности, высокой стоимости и недостатка научных данных для определения валидных точек отсечения (класс В; уровень 2).
• Окружность талии необходимо измерять у всех пациентов с ИМТ • В странах Южной, Юго-Восточной и Восточной Азии в качестве критерия наличия избыточного веса у взрослых лиц следует использовать показатель ИМТ ≥23 кг/м2 (класс B; уровень 2).
• Региональные и этнические особенности имеет и показатель окружности талии. Так, в странах Южной, Юго-Восточной и Восточной Азии фактором риска и критерием наличия абдоминального ожирения считают окружность талии у мужчин ≥85 см и у женщин ≥74-80 см (класс B; уровень 2).
Предоставляет ли ИМТ или другие методы оценки ожирения достаточную информацию о влиянии избыточного веса на здоровье пациента?
• ИМТ и другие антропометрические показатели не являются самодостаточными критериями оценки влияния избытка жировой ткани на состояние здоровья, поэтому необходимо клиническое обследование всех тучных пациентов на предмет наличия у них осложнений, связанных с избыточным весом (класс A; уровень 2).
• В дальнейшем такое обследование необходимо периодически повторять (класс A; уровень 2).
Является ли снижение веса эффективным для сокращения риска развития диабета, например у лиц с предиабетом или метаболическим синдромом?
• Лицам с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа (например, при наличии избыточной массы тела либо ожирения в сочетании с метаболическим синдромом и/или предиабетом) с целью предупреждения его развития следует рекомендовать модификацию образа жизни, включающую здоровое питание со сниженной калорийностью и повышение физической активности за счет как аэробных, так и силовых упражнений (класс A; уровень 1). Главной целью должно стать снижение массы тела на 10% (класс В; уровень 2).
• У пациентов с риском развития сахарного диабета 2 типа стоит рассмотреть медикаментозную поддержку в виде фентермина/топирамата ER, лираглутида 3 мг или орлистата; она должна быть использована, когда это необходимо, для достижения 10% потери веса в сочетании с модификацией образа жизни (класс А; уровень 1).
• Противодиабетические препараты, такие как метформин, акарбоза и тиазолидиндионы, можно рассматривать у отдельных пациентов высокого риска с предиабетом, у которых недостаточно успешны модификация образа жизни и препараты для снижения веса и сохраняется нарушенная толерантность к глюкозе (класс А; уровень 1).
Является ли снижение веса эффективным в лечении сахарного диабета 2 типа? Какая потеря веса требуется?
• Пациентам с избыточной массой тела или ожирением и сахарным диабетом 2 типа следует рекомендовать модификацию образа жизни для достижения потери веса от 5 до 15% или более по мере необходимости, чтобы добиться снижения уровня HbA1c до целевого (класс А; уровень 1). Мероприятия, направленные на уменьшение массы тела, следует рассматривать вне зависимости от продолжительности и тяжести сахарного диабета 2 типа, как у пациентов с недавно диагностированным диабетом, так и у больных с длительным анамнезом болезни, принимающих несколько сахароснижающих препаратов (класс А; уровень 1).
• Препараты для снижения веса следует рассматривать как дополнение к модификации образа жизни у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа и назначать их по мере необходимости для достижения потери веса, достаточной для улучшения гликемического контроля, уровня липидов крови и артериального давления (класс А; уровень 1).
• У пациентов с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) и сахарным диабетом, которые не смогли достичь целевых уровней гликемии, липидов и артериального давления с помощью модификации образа жизни и препаратов для снижения веса, могут быть рассмотрены бариатрические вмешательства, предпочтительно желудочное шунтирование по Ру (Roux-en-Y), рукавная гастрэктомия или билиопанкреатическое шунтирование (класс B; уровень 1).
• У пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа предпочтительны сахароснижающие препараты, нейтральные в отношении массы тела или приводящие к ее снижению, однако врачи не должны воздерживаться от назначения инсулина или других препаратов, когда это необходимо для достижения целевого уровня гликозилированного гемоглобина (класс А; уровень 2).
Является ли снижение веса эффективным в лечении дислипидемии? Какая потеря веса требуется?
• Пациентам с избыточной массой тела или ожирением и дислипидемией (повышенный уровень триглицеридов и сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности) следует рекомендовать модификацию образа жизни для достижения потери веса от 5 до 15% или более по мере необходимости, чтобы добиться достижения целевых уровней липидемии (класс А; уровень 1). Модификация образа жизни должна включать в себя программу физической активности и план здорового питания с уменьшенным содержанием калорий, минимизацией употребления сахара и рафинированных углеводов, избеганием транс-жиров, ограничением употребление алкоголя, повышением потребления клетчатки (класс В; уровень 1).
• У пациентов с избыточной массой тела или ожирением и дислипидемией следует рассматривать назначение препаратов для снижения веса в дополнение к модификации образа жизни, когда это необходимо для достижения целевых уровней липидов (класс А; уровень 1).
Является ли снижение веса эффективным в лечении артериальной гипертензии? Какая потеря веса требуется?
• Пациентам с избыточной массой тела или ожирением и артериальной гипертензией следует рекомендовать модификацию образа жизни для достижения потери веса от 5 до 15% или более по мере необходимости для достижения целевого уровня артериального давления; модификация образа жизни подразумевает ограничение калорийности и регулярную физическую активность (класс А; уровень 1).
• У пациентов с избыточной массой тела или ожирением и артериальной гипертензией следует рассматривать назначение препаратов для снижения веса в дополнение к модификации образа жизни, когда это необходимо для достижения целевого уровня артериального давления (класс А; уровень 1).
• Пациентам с артериальной гипертензией при необходимости бариатрической хирургии должны быть рекомендованы желудочное шунтирование по Ру или рукавная гастрэктомия, если нет противопоказаний, в связи с более высокой долгосрочной эффективностью в отношении снижения веса и достижения ремиссии артериальной гипертензии, чем после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (класс В; уровень 1).
Является ли снижение веса эффективным в лечении и профилактике сердечно-сосудистой патологии? Какая потеря веса требуется?
• На основании имеющихся сегодня данных снижение веса не может быть рекомендовано с единственной целью профилактики сердечно-сосудистых событий или продления жизни, хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что значительное снижение веса с помощью бариатрической хирургии может уменьшить смертность (класс В; уровень 2). Исследования по изучению влияния медикаментозной терапии ожирения на кардиоваскулярные исходы в качестве первичной конечной точки в настоящее время проводятся или планируются.
• На основании имеющихся сегодня данных снижение веса не может быть рекомендовано с единственной целью предупреждения сердечно-сосудистых событий или продления жизни у больных сахарным диабетом (класс В; уровень 1). Исследования по изучению влияния медикаментозной терапии ожирения на кардиоваскулярные исходы в качестве первичной конечной точки у этой категории пациентов в настоящее время проводятся или планируются.
Является ли модификация образа жизни/поведенческая терапия эффективной в коррекции избыточной массы тела и ожирения?
• Для пациентов с избыточным весом или ожирением должна быть составлена структурированная программа по изменению образа жизни, включающая рекомендации по здоровому питанию, физической активности и поведенческие вмешательства (класс А; уровень 1).
Калорийность и состав рациона питания
• Снижение калорийности рациона должно быть основным компонентом программы модификации образа жизни, направленной на снижение веса (класс А; уровень 1).
• Хотя макронутриентный состав пищи (содержание белков, жиров, углеводов) оказывает меньшее воздействие на потерю веса, чем степень приверженности диетическим рекомендациям, изменение макронутриентного состава может быть рассмотрено в определенных популяциях пациентов с целью повышения приверженности, нормализации пищевого поведения, снижения веса, уменьшения воздействия факторов риска, улучшения метаболического профиля и/или клинических исходов (класс А; уровень 1).
Физическая активность
• В качестве компонента программы по модификации образа жизни пациентам с избыточным весом или ожирением следует рекомендовать аэробные тренировки; оптимальным является постепенное увеличение длительности и интенсивности физических упражнений, а конечная цель составляет ≥150 мин/нед умеренной физической нагрузки, разделенных на 3-5 занятий в течение недели (класс А; уровень 1).
• Пациентам с избыточным весом или ожирением, получающим лечение для снижения веса, следует также рекомендовать силовые упражнения, которые способствуют потере жировой ткани при сохранении мышечной; целью должны быть силовые занятия от 2 до 3 раз в неделю в режиме одиночных подходов для каждой большой группы мышц (класс А; уровень 1).
• У всех пациентов с избыточной массой тела или ожирением следует поощрять любое расширение активного досуга с целью минимизации сидячего образа жизни (класс А; уровень 1).
• План физической активности должен быть индивидуализирован с учетом возможностей и предпочтений пациента, а также проблем со здоровьем и физических ограничений (класс С; уровень 4).
• Для индивидуализации плана физической активности и улучшения результатов стоит привлекать специалистов по лечебной физкультуре или сертифицированных тренеров (класс А; уровень 1).
Поведенческие вмешательства
• Модификация образа жизни у пациентов с избыточной массой тела или ожирением должна включать в себя поведенческие вмешательства, которые повышают приверженность рекомендациям по низкокалорийному питанию и повышению физической активности. Поведенческие вмешательства могут включать: самоконтроль веса, приема пищи и физической активности; четкую и разумную постановку целей; обучение по вопросам контроля веса, питания и физической активности; индивидуальные консультации и групповые занятия; стимульную регуляцию поведения; системный подход к решению проблем; снижение стресса; когнитивную реструктуризацию (то есть когнитивно-поведенческую терапию); мотивационное интервьюирование; поведенческие контракты; психологическое консультирование; мобилизацию структур социальной поддержки (класс А; уровень 1).
• Для эффективной реализации указанных мероприятий задействуется междисциплинарная команда, которая включает диетологов, медсестер, преподавателей, инструкторов по физической активности или тренеров, клинических психологов (класс С; уровень 4). Психологи и психиатры должны участвовать в ведении пациентов с расстройствами пищевого поведения, депрессией, тревогой, психозами и другими психическими проблемами, которые могут снизить эффективность мероприятий по модификации образа жизни (класс В; уровень 2).
• Поведенческие вмешательства и психологическая поддержка должны быть усилены, если пациенты не достигают снижения веса на 2,5% в течение первого месяца лечения, так как раннее уменьшение массы тела является ключевым предиктором успеха в долгосрочной перспективе (класс А; уровень 1). Поэтапная поведенческая терапия должна включать обучение навыкам решения проблем и оценку результатов (класс A; уровень 1).
• Поведенческие вмешательства должны учитывать этнические, культуральные, социально-экономические и образовательные характеристики пациента (класс В; уровень 2).
Является ли медикаментозная терапия эффективной в лечении избыточного веса и ожирения?
• Фармакотерапию избыточного веса и ожирения следует использовать только в качестве дополнения к модификации образа жизни, но не в одиночку (класс A; уровень 1).
• Добавление фармакотерапии обеспечивает более выраженную потерю веса и лучшее сохранение результата по сравнению с применением только модификации образа жизни (класс A; уровень 1).
• Одновременное начало модификации образа жизни и фармакотерапии следует рассматривать у пациентов со связанными с весом осложнениями, которые могут быть уменьшены с помощью снижения веса (класс A; уровень 1).
• Медикаментозная терапия должна быть предложена пациентам с ожирением, когда потенциальные выгоды в отношении их хронического заболевания перевешивают риски (класс A; уровень 1).
• Краткосрочное лечение (3-6 мес) с использованием препаратов для снижения веса не продемонстрировало долгосрочных преимуществ в отношении состояния здоровья и на основании научных доказательств не может быть рекомендовано для рутинного применения (класс B; уровень 1).
• При выборе оптимального для каждого пациента препарата для снижения веса врачи должны учитывать их различия в эффективности, побочные эффекты, предостережения и противопоказания, наличие осложнений у пациента и анамнез. Эти факторы являются основой для индивидуализированной фармакотерапии ожирения. На основании имеющейся сегодня доказательной базы не может быть рекомендован общий иерархический алгоритм выбора препарата для снижения веса, который был бы применим ко всем пациентам (класс А; уровень 1).
• Клиницисты и пациенты с ожирением должны иметь доступ ко всем утвержденным лекарственным препаратам для снижения веса с целью обеспечения безопасной и эффективной индивидуализации фармакотерапии (класс D).
• Комбинации лекарств, утвержденных FDA для снижения веса, следует использовать только в порядке, утвержденном FDA (класс A; уровень 1) или при наличии достаточных данных о безопасности и эффективности таких сочетаний (класс D).
Является ли бариатрическая хирургия эффективной в лечении ожирения?
• Пациенты с ИМТ ≥40 кг/м2 без сопутствующих медицинских проблем и чрезмерного риска, связанного с операцией, должны иметь право на проведение бариатрического вмешательства (класс A; уровень 1).
• Пациенты с ИМТ ≥35 кг/м2 и одним или более тяжелым осложнением, связанным с ожирением (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ сна, синдром ожирения-гиповентиляции, неалкогольная жировая болезнь печени или неалкогольный стеатогепатит, идиопатическая внутричерепная гипертензия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, хроническая венозная недостаточность, тяжелое недержание мочи, тяжелый артроз), или же со значительным ухудшением качества жизни также могут быть кандидатами для проведения бариатрической операции.
• Бариатрическое вмешательство может быть также рассмотрено у пациентов с ИМТ от 30 до 34,9 кг/м2 с сахарным диабетом или метаболическим синдромом, хотя в настоящее время данные по этому контингенту пациентов пока еще ограничены и отсутствуют сведения о долгосрочной эффективности такого подхода.
• Независимо от ИМТ пока нет достаточных доказательств для рекомендации бариатрического вмешательства с целью только гликемического контроля, только снижения уровня липидов или только сокращения риска сердечно-сосудистых заболеваний (класс D).
• Все пациенты должны пройти предоперационную оценку на предмет наличия осложнений, связанных с ожирением, при этом особое внимание следует направить на состояния, которые могут оказать влияние на принятие решения относительно проведения бариатрической операции или могут улучшиться в результате снижения веса после вмешательства (класс A; уровень 1).
Подготовила Наталья Мищенко