25 липня, 2017

Магний и беременность: известные и новые факты

Каждый акушер-гинеколог знает, насколько важную роль для нормального развития плода и физиологического течения беременности играет полноценное питание будущей матери. Рацион беременных должен быть сбалансирован по составу макро- и микронутриентов – с учетом растущих потребностей в их поступлении, которые по мере увеличения срока гестации становится все сложнее удовлетворить только за счет продуктов питания. В связи с этим общепринятой тактикой прегравидарной подготовки и ведения беременности является нутриентная поддержка, подразумевающая профилактическое назначение препаратов фолиевой кислоты, йода, а также различных витаминно-минеральных комплексов. Необходимость их применения не вызывает сомнений у ученых и специалистов здравоохранения. Например, доказано, что фолиевая кислота достоверно снижает риск дефектов нервной трубки плода, а йод критически важен для нормального умственного развития будущего ребенка. Однако еще одним биологически значимым элементом в этом перечне, о важности которого обязательно нужно помнить, является магний – минерал, жизненно необходимый для обеспечения нормальной жизнедеятельности человеческого организма. В период беременности потребность в магнии существенно возрастает, а развитие его дефицита не только сопровождается дискомфортом, но и повышает риск осложнений и неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов. В данной обзорной публикации мы представляем результаты ряда последних экспериментальных и клинических исследований, позволяющих по-новому взглянуть на значимость проблемы гипомагниемии и оценить важность адекватного восполнения дефицита магния в период беременности.

Масштабы проблемы

Недостаточность магния занимает одну из лидирующих позиций среди всех нарушений баланса макро- и микроэлементов в организме человека. Так, по данным проведенного в Германии исследования с участием 16 000 человек, распространенность гипомагниемии в общей популяции составила 14,5%, а субоптимальный уровень обеспеченности организма магнием выявлен у 33,7% исследуемых (R. Rempis, 2001). Проблема дефицита магния особенно актуальна у женщин репродуктивного возраста и беременных. Согласно данным двух выполненных в 2012-2013 гг. в Российской Федерации многоцентровых исследований MAGIC‑1 и MAGIC‑2, дефицит магния выявлен у 81,2 и 80,9% беременных соответственно (А.Д. Макацария и соавт., 2012; В.Н. Серов и соавт., 2014).

В период беременности потребность в магнии значительно возрастает и составляет 500-700 мг в сутки (И.К. Томилова и соавт., 2010). Это связано с ростом и развитием плода, увеличением общего объема крови, высоким уровнем эстрогенов, а также увеличением массы матки, появлением и ростом плаценты. Поэтому дефицит магния у беременных встречается чаще, чем в популяции в целом (Д.В. Блинов и соавт., 2014). На основании анализа данных анамнеза среди беременных можно выделить группы риска, у которых обязательно необходимо принимать меры по своевременной профилактике дефицита магния и его неблагоприятных последствий (таблица).

Недостаточность магния в период беременности подвергает риску как саму женщину, так и ее будущего ребенка, причем, как показывают последние исследования, для детского организма его возможные последствия могут быть долгосрочными (L.M. Dalton et al., 2016). В связи с доказанной высокой распространенностью дефицита магния у беременных в рутинной практике необходима своевременная оценка наличия или отсутствия дефицита магния у женщин, обращающихся за акушерско-гинекологической помощью и при постановке беременных на учет.

Каковы же последствия дефицита магния?

В настоящее время установлено, что в организме человека содержится не менее 500 магний-зависимых белков. Магний необходим для функционирования более 300 ферментов, в том числе ферментов энергетического метаболизма, включая ферменты синтеза АТФ (О.А. Громова, 2006). Магний является стабилизатором процессов митоза и мейоза, что служит залогом формирования генетически здорового эмбриона. Среди тканей человеческого организма одним из самых высоких уровней магния характеризуется плацента. Это обусловлено высокой концентрацией в ней митохондрий – по сути, она является центром энергетического метаболизма, важного как для плода, так и для материнского организма.

! На фоне дефицита магния в плацентарной ткани нарушается баланс между процессами клеточной пролиферации и апоптоза, что может приводить к формированию патологии плаценты и дефектам развития эмбриона (Г.Б. Дикке, 2016).

Измерение сывороточного уровня магния является наиболее широко используемым методом выявления гипомагниемии, но оно имеет существенные ограничения, препятствующие оценке истинного дефицита и влияющие на надежность результатов у беременных. Лабораторный контроль содержания магния в сыворотке крови обязательно необходим при наличии симптомов, которые могут отражать выраженный дефицит магния, таких как депрессия, судорожные состояния, тремор, гипервозбудимость, тетания, тахикардия, нарушение функции почек и др.
Содержание магния в сыворотке крови (Г.Б. Дикке, 2016):

0,8-0,85 ммоль/л (выше 17 мг/л) – норма;
0,5-0,84 ммоль/л (12-17 мг/л) – умеренная недостаточность;
ниже 0,5 ммоль/л (ниже 12 мг/л) – тяжелый дефицит.

Дефицит магния в период беременности может вызывать нежелательные последствия как для материнского организма, так и для организма будущего ребенка.

! К настоящему времени в ряде исследований получены данные, свидетельствующие о существовании взаимосвязи между неадекватной обеспеченностью женского организма магнием и определенными патологическими состояниями при беременности, такими как гестационный диабет, прерывание беременности в первом триместре, преждевременные роды, преэклампсия и эклампсия, а также задержка внутриутробного развития плода (L.M. Dalton et al., 2016).

Наиболее опасным и быстроразвивающимся последствием дефицита магния у беременных, безусловно, является эклампсия. Показано, что при эклампсии уровень магния может снижаться в несколько раз. Гипомагниемия приводит к гипотрофии плода из-за недостаточной передачи магния к нему от матери через плаценту, а также из-за нарушения объема циркулирующей плазмы крови и необходимости синтеза белка. Кроме белковой недостаточности, дефицит магния у плода приводит к нарушению энергообмена клеток и усилению трансмембранного обмена (Ю.В. Чушков, 2012). Есть данные о том, что восполнение дефицита магния в период беременности обеспечивает значимое снижение риска рождения ребенка с низкой массой тела (N. Hoydenak, K. Haram, 2012).

Сегодня специалисты в области акушерства и гинекологии с интересом ожидают публикации результатов начатого в 2014 г. широкомасштабного многоцентрового радомизированного двойного слепого клинического исследования BRAMAG (J.G. Alves et al., 2014), которое должно пролить свет на эффективность перорального приема магния цитрата в профилактике преждевременных родов и снижении показателей перинатальной и материнской заболеваемости. Это – важнейший аспект профилактики в акушерстве, поскольку именно преждевременные роды являются основной причиной младенческой смертности во всем мире. Включенные в исследование беременные с высоким риском плацентарной дисфункции получают магния цитрат перорально (в дозе 150 мг 2 раза в сутки, n=2000) или плацебо (n=1000) начиная с 12-20 недель гестации и вплоть до родоразрешения. В качестве первичного перинатального исхода в данном исследовании будет рассматриваться частота преждевременных родов (на сроке гестации менее 37 недель), мертворождение, а также неонатальная смертность. Будут изучены и показатели частоты преэклампсии, тяжелой гестационной гипертензии, отслойки плаценты, инсульта/смерти во время беременности и в течение первых 7 дней после родоразрешения.

! Установлено, что при дефиците магния прежде всего нарушается функция плаценты, которая синтезирует более 150 белков и гормонов, и 70% из них являются магний-зависимыми (К. Дадак, 2013).

Новые интересные данные о роли гипомагниемии в развитии патологии плаценты, а также неблагоприятных антенатальных и постнатальных исходов были получены в экспериментальных исследованиях австралийских ученых под руководством R.N. Schlegel в 2015 г. Они показали, что на фоне диеты с умеренным и выраженным дефицитом магния у мышей отмечались повышение частоты выкидышей, задержка внутриутробного развития плодов и раннего физического развития потомства. Кроме того, выраженный дефицит магния сопровождался ухудшением формирования плаценты и случаями грубых плацентарных аномалий. В целом эти результаты имеют важное значение для понимания патогенетических механизмов осложнений беременности, возникающих при дефиците магния у женщин.

Что же касается влияния недостаточной обеспеченности магнием материнского организма на долгосрочные исходы у потомства, то уже в 2017 г. эта же группа авторов представила еще более важные результаты, демонстрирующие роль гипомагниемии в генезе поведенческих нарушений. В ходе экспериментальных исследований ими установлено, что дефицит магния нарушает экспрессию субъединицы NMDA-рецепторов в гиппокампе плода во время внутриутробного развития, и таким образом «программирует» тревожное поведение у потомства мужского пола, нарушения опознавающей памяти и неофобию – у детенышей обоих полов (R.N. Schlegel et al., 2017).

Как известно, магний влияет на высвобождение и метаболизм ряда нейротрансмиттеров, и снижение его уровня ассоциировано с некоторыми психическими нарушениями, в частности с биполярными расстройствами, повышенной раздражительностью, тремором, а также генерализованными тонико-клоническими и фокальными судорогами (A. Heiden et al., 1999; Y. Imada et al., 2002; N. Singewald et al., 2004; S. Etebary et al., 2010). Оcобую роль дефицит магния играет в патофизиологии послеродовой депрессии, при этом сам магний проявляет антидепрессивную активность (J. Wojcik et al., 2006). При беременности плод и плацента нуждаются в поступлении из материнского организма существенного количества магния, и на фоне недостаточного содержания этого макроэлемента в рационе беременной закономерно истощается его депо. Именно это явление, как предполагается, может выступать одной из причин послеродовой депрессии у женщин.

Согласно современным представлениям, дефицит магния является одним из патогенетических звеньев развития у беременных экстрагенитальной патологии и усугубления течения уже имеющихся соматических заболеваний. Так, известно, что нормальное потребление магния с пищей обратно пропорционально риску развития артериальной гипертензии и гестационного диабета у беременных. Диабет у беременных сопровождается клеточным и внеклеточным истощением содержания магния, и наличие гипомагниемии у беременных с этим заболеванием убедительно подтверждено (М. Barbagallо, L.J. Dominguez, 2007). Недавно установлено, что восполнение дефицита магния у беременных с гестационным сахарным диабетом оказывает положительное влияние на метаболический статус и исходы беременности. В ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования (Z. Asemi et al., 2015) показано, что по сравнению с плацебо у беременных с гестационным сахарным диабетом прием препаратов магния улучшает показатели гликемии натощак, сывороточной концентрации инсулина, инсулинорезистентности и чувствительности к инсулину, а также улучшает параметры липидного профиля. В группе младенцев, рожденных получавшими магний женщинами, отмечалась достоверно меньшая частота развития гипербилирубинемии новорожденных и снижалась частота госпитализаций.

Выявлено, что дефицит магния ухудшает процессы метаболизма, создавая условия для формирования клинически выраженного метаболического синдрома (A. Mazur et al., 2007). Он также является одним из важнейших патогенетических механизмов развития тромбоэмболий, связанных с беременностью (С.В. Акиньшина и соавт., 2014). У беременных с кардиоваскулярной патологией дефицит магния может ухудшать течение соматического заболевания и вызывать или усугублять акушерскую патологию (A. Wynn, M. Wynn, 1988).

…и как их можно предотвратить?

При дефиците магния любой этиологии и его клинических последствиях этиопатогенетическим лечением является профилактический прием препаратов магния. Препаратами выбора для долговременной профилактики и лечения дефицита магния являются пероральные лекарственные формы. При этом органические соли магния (магния лактат, магния цитрат, магния пидолат и др.) значительно лучше усваиваются и переносятся, чем неорганические соли, что обусловливает выбор именно в их пользу. Препараты, содержащие магний, целесообразно сочетать с пиридоксином (витамин В₆), поскольку они являются синергистами и лучше усваиваются в комбинации, а дефицит витамина В₆ также весьма распространен как в общей популяции, так и у беременных. Установлено, что дефицит витамина В₆ в период беременности ассоциирован с повышением риска преэклампсии, гестационного нарушения толерантности к углеводам, рвоты беременных, а также неврологической патологии у новорожденных (N. Hoydenak, K. Haram, 2012). Депо витамина В₆ в организме отсутствует, поэтому необходимо его постоянное поступление.

Для профилактики неблагоприятных исходов, связанных с дефицитом магния, всем беременным следует рекомендовать увеличить потребление продуктов питания, богатых магнием (отруби, гречневая крупа, нешлифованный рис, орехи, семечки, бобы, свежие фрукты и овощи, шпинат, листовая зелень и др.), а также рассмотреть целесообразность назначения современных магнийсодержащих препаратов, таких как Магне-В6^®. Этот оригинальный французский препарат характеризуется высоким профилем безопасности и разрешен к применению в период беременности. К его ключевым клиническим преимуществам также можно отнести высокую биодоступность, доказанную эффективность, возможность точного расчета поступающей в организм дозы магния, хорошую переносимость и многолетний опыт клинического применения, в том числе – в акушерско-гинекологической практике. Таблетированный препарат Магне-В6^® содержит 470 мг соли магния в форме лактата дигидрата, что соответствует 48 мг элементарного магния, а также витамин В6 в дозе 5 мг. Стандартное дозирование препарата Магне-В6^® составляет 6-8 таблеток в сутки (в 2-3 приема во время еды, запивая водой). Назначение Магне-В6^® позволяет успешно компенсировать дефицит магния, возникающий вследствие его недостаточного поступления с пищей и существенным повышением потребности в нем в период беременности, а также устранить очевидные клинические симптомы гипомагниемии, такие как повышенная нервозность, раздражительность, тревожность, утомляемость, нарушения сна и мышечные судороги. Терапия современными препаратами на основе органических солей магния (в частности, Магне-В6^®) сегодня по праву может рассматриваться в качестве эффективной стратегии профилактики целого ряда неблагоприятных акушерских и неонатальных исходов, связанных с дефицитом этого жизненно необходимого макроэлемента.

Подготовила Елена Терещенко

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (26), червень-липень 2017 р.

Номер: Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (26), червень-липень 2017 р.