Современные подходы к коррекции тромбоцитопении во время гестации и в послеродовом периоде

17.07.2017

Статья в формате PDF.

Ю.В. Давыдова Ю.В. Давыдова

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) – приобретенное заболевание, проявляющееся геморрагическим синдромом петехиально-пятнистого типа, манифестирующее иммуноопосредованной тромбоцитопенией [1-3] при отсутствии каких-либо других существенных изменений в количественном и качественном составе крови. В США и Европе регистрируется около 50-100 новых случаев ИТП на 1 млн человек.

Заболевание приводит к выраженной психологической и социальной дезадаптации, ухудшению качества жизни, а при длительном снижении уровня тромбоцитов (≤30×109/л) – к существенному росту риска летального исхода. На сегодня известно, что ИТП может ассоциироваться с различными инфекционными агентами, среди которых наиболее актуален Helicоbacter pylori; инфицированность данным микроорганизмом взрослого населения колеблется от 50 до 80%. В этих условиях особое значение приобретает концепция молекулярной мимикрии CagА-белка H. pylori по причине сходства его с тромбоцитассоциированными IgG, которая подтверждается их перекрестным взаимодействием.

Чаще всего ИТП развивается у женщин во второй и третьей жизненной декаде. Обычно у больных в течение нескольких дней возникает петехиальная сыпь или пурпура, что сопровождается снижением количества тромбоцитов до 10-20×109/л. Спонтанные интракраниальные геморрагии или другие внутренние кровотечения при отсутствии глубокой тромбоцитопении (<5×109/л) возникают редко.

При уровне тромбоцитов 30-50×109/л может наблюдаться легкая кровоточивость, при количестве тромбоцитов выше 50×109/л снижение в сравнении с нормой, как правило, выявляется случайно. В некоторых случаях симптомы кровоточивости не соответствуют уровню тромбоцитов в крови, поскольку связанные с антителами тромбоциты нефункциональны.

Стоит подчеркнуть, что подходы к лечению ИТП вне и во время беременности значительно отличаются, так как побочные эффекты многих препаратов, применяемых для коррекции уровня тромбоцитов и лечения ИТП, оказывают отрицательное воздействие на развитие плода и гестационный процесс.

За последние два десятилетия были разработаны и апробированы новые подходы к лечению тромбоцитопении. Альтернативой переливанию тромбоконцентрата стали безопасные и эффективные препараты, способные значительно повышать уровень тромбоцитов, действуя как фактор роста тромбоцитов [1, 2, 3]. Тромбопоэтин (TPO), известный как лиганд c-Mpl и первичный естественный регулятор развития мегакариоцитов и тромбоцитов, был выделен в 1994 г. Две его формы – ­рекомбинантный человеческий ТРО (rhTPO) и пегилированный рекомбинантный фактор роста и развития мегакариоцитов человека (PEG-rHuMGDF) – уже прошли клинические исследования [1, 4]. Они продемонстрировали эффективность в различных гематологических протоколах, но не показали преимуществ в трансплантации стволовых клеток и в химиотерапии лейкоза [3, 4]. TPO-миметики (элтромбопаг и ромиплостим) широко применялись у женщин вне беременности, но данные по их использованию в группе беременных ограничены.

С конца 1990-х гг. отмечается стойкая тенденция к сохранению высокой (на уровне 7-14%) частоты гипертензивных нарушений при беременности. Пре­эклампсия – одна из ведущих причин в структуре материнской, а также неонатальной заболеваемости и смертности. В Украине гестационные гипертензивные расстройства занимают второе место среди причин материнской смертности, уступая лишь экстрагенитальной патологии. Грозным осложнением преэклампсии в акушерском и перинатальном аспекте является тромбоцитопения. Учитывая значительное повышение риска досрочного родоразрешения при тяжелой преэклампсии и, как следствие, увеличение частоты абдоминального родоразрешения, вероятности повреждения печени и почек, возникновения судорог, ДВС-синдрома, длительной госпитализации и смертельного исхода, свое­временная диагностика и ранняя эффективная коррекция тромбоцитопении позволит значительно повысить шансы беременной на благоприятный исход гестации. Подходы к дифференциальной диагностике тромбоцитопений при беременности приведены в таблице 1.

2-1

При проведении терапии инфузией тромбоцитов (ТИТ) во время беременности необходимо строго соблюдать меры предосторожности. Мы рассматриваем два основных протокола для ТИТ в гестационном и послеродовом периоде: острые (после кровотечений, массивных акушерских кровотечений, послеоперационная кровопотеря) и повторные (у пациенток с сопутствующими заболеваниями – лейкемией, системной красной волчанкой, ИТП, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, гемолитическим уремическим синдромом и т. д.). Во второй ситуации нужно учитывать возможную рефрактерность и аллоиммунизацию. Кроме того, во всех ситуациях необходимо предполагать возможность передачи инфекционных агентов (вирусы гепатита В, С, ВИЧ) и трансфузионные реакции. Еще один важный лимитирующий фактор – недостаточная обеспеченность препаратами и их высокая стоимость. Основные подходы к ведению беременных с ИТП описаны в таблице 2.

2-2

В таблице 3 представлены данные о применении ТИТ и рекомбинантного TPO во время беременности и после родов.

В современной медицине одним из методов лечения ИТП является спленэктомия. При этом рецидив заболевания наблюдается в 25-40% случаев, особенно высок данный показатель в первый год после операции. По результатам ретроспективного анализа, включавшего данные опроса специалистов в 6 странах Европы и опубликованного в 2008 г., 74% респондентов готовы отложить спленэктомию или отказаться от нее при опасениях больного или наличии противопоказаний. Получение рекомбинантных форм ТРО существенно расширяет возможности терапии ИТП.

2-3Первый в Украине rhTPO – Эмаплаг (Emaplug) – представлен на рынке фармацевтической компанией «Юрия-Фарм». Основное действие Эмаплага заключается в специфической стимуляции пролиферации и дифференциации мегакариоцитов. Препарат способствует образованию и высвобождению тромбоцитов периферической крови и нормализации количества лейкоцитов. Это объясняется способностью Эмаплага связываться со специфическим рецептором ТРО, в результате чего запускается ряд молекулярных реакций, стимулирующих увеличение образования тромбоцитов.

Клинический случай ведения беременности при рефрактерной ИТП

2-4У пациентки Ч., 25 лет, диагностирована ИТП на 26 неделе гестации, количество тромбоцитов во время исследования – 20 000/мкл. Иные нарушения костного мозга исключены последующей биопсией. Госпитализирована в отделение экстрагенитальной патологии на 28 неделе беременности. Терапия на региональном уровне началась с назначения пероральных кортикостероидов (табл. 4).

Ведение рефрактерной ИТП во время беременности

Диагноз рефрактерной ИТП устанавливается при наличии следующих критериев: невозможность получения адекватного ответа после применения кортикостероидов, иммуноглобулинов, химиотерапии и выполнения спленэктомии. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации гематологов, рефрактерность ИТП определяется отсутствием клинического эффекта после спленэктомии и не может быть диагностирована до нее. Рефрактерная ИТП характеризуется тяжелым течением, высоким риском развития или наличием кровотечений, постоянной потребностью в специфической терапии. Во время беременности наиболее оптимально осуществлять удаление селезенки на сроке 18-20 недель. Сохранение или усугубление тромбоцитопении в третьем триместре и непосредственно перед родоразрешением требует интенсификации программ терапии. В этой связи возможность применения нового препарата Эмаплаг («Юрия-Фарм»), который представляет собой rhТРО, существенно расширяет возможности терапии ИТП.

Выводы

Рефрактерная ИТП является редким заболеванием. В ряде случаев ее можно контролировать во время беременности путем интенсификации и модификации медикаментозного сопровождения, но геморрагические осложнения могут быть чрезвычайно опасными как для матери, так и для ребенка. Это требует досрочного родоразрешения, которое также ассоциировано с высоким риском появления и усугубления гематологических и акушерских осложнений. Ведение беременных с рефрактерной ИТП должно выполняться в соответствии с международными рекомендациями по лечению тромбоцитопении, с использованием всех разрешенных лекарственных средств.

 

Положительный результат в описанном клиническом случае был достигнут за счет использования всего арсенала препаратов, правильной тактики, щадящего проведения родоразрешения с профилактикой кровотечения – использование стратегии 4Т и адекватных доз транексамовой кислоты (Сангера) и rhTPO (Эмаплаг). Это была первая практика использования в Украине rhTPO Эмаплаг («Юрия-Фарм») для подкожного введения в послеродовом периоде у женщины с рефрактерной ИТП.

 

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (408-409), червень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

16.06.2024 Акушерство/гінекологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія в акушерстві, гінекології й перинатології

Акушерство – ​одна з основних сфер застосування різноманітних методів анестезії, у тому числі регіонарних, які займають провідні позиції у світовій практиці. Сучасна анестезіологія має великий арсенал ефективних і безпечних методів знеболення, систем і протоколів ведення пологів – як фізіологічних, так і при патології. Лікарі-анестезіологи часто працюють у тандемі з акушерами-гінекологами, неонатологами, хірургами та іншими спеціалістами. Актуальні рекомендації та останні практичні настанови в галузі анестезіологічного забезпечення пологів були представлені на міждисциплінарному науковому VI конгресі з міжнародною участю «Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія в акушерстві, гінекології й перинатології», який відбувся в онлайн-режимі наприкінці минулого року...

16.06.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Урологія та андрологія Уромуне®-МВ140 у профілактиці рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів: інноваційний підхід із доведеною ефективністю

Рецидивуючі інфeкції сечовивідних шляхів (рІСШ) залишаються нагальною соціальною проблемою та фінансовим тягарем для системи охорони здоров’я. Зростаюча поширеність рІСШ і глобальний виклик, спричинений зростанням антибіотикорезистентності у світі, спонукає науковців, експертів і практикуючих лікарів впроваджувати ефективні неантибіотичні засоби та інноваційні підходи з метою запобігання епізодам ІСШ...

07.06.2024 Акушерство/гінекологія Березень – місяць обізнаності про ендометріоз

Ендометріоз – хронічне гінекологічне захворювання, при якому ендометріоїдна тканина, що в нормі вистилає порожнину матки, патологічно розростається за її межами, утворюючи ектопічні вогнища в інших органах малого таза...

07.06.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина НПЗП у терапії післяпологового болю: клінічно доведені ефективність і безпека

Близько 92% породіль повідомляють про виникнення після пологів больових відчуттів різної інтенсивності, незалежно від наявності травми промежини або проведення епізіотомії (Macarthur A.J. et al., 2004). Поетапний мультимодальний підхід із застосуванням комбінації знеболювальних засобів із різними механізмами дії, у тому числі нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), дозволяє ефективно контролювати післяпологовий больовий синдром...