17 липня, 2017
Можливості топічної терапії в лікуванні алергічного риніту
Як відомо, алергічний риніт (АР) є проблемою, що з кожним роком викликає все більше занепокоєння лікарів. Причина, безумовно, полягає в збільшенні розповсюдження цього захворювання. Окрім того, вчасно недіагностований та нелікований АР призводить не тільки до поступового розширення спектра алергенів, до яких у хворого виникає сенсибілізація, а й до бронхіальної астми (БА). Важливо відзначити, що протягом останнього десятиріччя спостерігалося погіршення статистики стосовно розповсюдження АР, водночас покращилися методи діагностики та лікування АР як за рахунок широкого впровадження в клінічну практику алергенспецифічної імунотерапії, так і вдосконалення засобів для симптоматичної терапії. Перш за все йдеться про топічні засоби, можливості та рівень безпеки яких щороку вдосконалюються.
З огляду на це не викликає здивування той факт, що алергологи, оториноларингологи та сімейні лікарі дедалі частіше обговорюють ефективність та безпеку протиалергічних інтраназальних засобів. Не оминули увагою цю проблему й на щорічній конференції товариства оториноларингологів України «Фармакотерапія та хірургічні методи лікування захворювань ЛОР-органів у дорослих та дітей», що відбулася 15-16 травня в м. Запоріжжі. Окрема секція заходу була присвячена саме АР, в якій взяли участь не тільки оториноларингологи, але й провідні алергологи країни. Так, заступник керівника Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів і вуха ДУ «Інститут отоларингології ім. А. І. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук Інна Володимирівна Гогунська презентувала доповідь на тему «Нові направлення в діагностиці та лікуванні алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів».
– АР являє собою захворювання, яке характеризується IgE-опосередкованим запаленням, що розвивається внаслідок потрапляння алергенів на слизову оболонку носа, і наявністю таких симптомів, як закладеність носа, виділення з носа, чхання, назальний зуд. АР є однією з найбільш поширених хвороб серед пацієнтів молодше 18 років; за підрахунками експертів, у світі близько 500 млн осіб схильні до цього захворювання. Сьогодні золотим стандартом діагностики АР є алерготестування, яке є необхідною умовою для початку специфічного лікування алергії, усунення контакту з алергеном, оцінки подальшого прогнозу, ранньої ідентифікації дітей з підвищеним ризиком виникнення алергічної патології. Алерготестування показано особам з імовірно алергічною симптоматикою АР, особливо це актуально в разі вперше виявленої гострої симптоматики, персистуючого або рекурентного перебігу хвороби, а також коли існує необхідність у профілактичній терапії. Сучасним тестом на наявність сенсибілізації у хворого є дослідження, під час якого вимірюється рівень специфічних IgE до найбільш поширених інгаляційних алергенів. Цей метод як своєрідний скринінг використовується у всьому світі для первинної діагностики чутливості до інгаляційних алергенів. Тест дозволяє визначити підвищення рівня специфічних IgE одночасно до алергенів різних груп, таких як пилкові, плісняві, кліщові, алергени тварин, тарганів і т. ін. Слід зазначити, що за висновком дослідження неможливо встановити, до якого саме алергену виявлено підвищений рівень антитіл, проте в разі негативного результату алергічна патологія може бути виключена. В ході аналізу перевіряється наявність атопії – особистої або сімейної схильності до вироблення специфічних IgE у відповідь на нормальний вплив алергенів, що часто зустрічаються. Отже, переоцінити значення вказаного методу в диференційній діагностиці АР наразі важко. Особливо це важливо для лікарів неалергологічної спеціалізації, коли консультація лікаря-алерголога для пацієнта є своєрідною розкішшю і до того ж її призначення повинно бути суворо обґрунтованим. При цьому позитивний результат дослідження є 100% показанням для консультації алерголога. Отже, первинна діагностика АР сьогодні вже не є настільки складним завданням. Проте терапія АР усе ще залишається об’єктом безлічі суперечок. При цьому у світі вже давно оцінили переваги ступеневої терапії АР, на кшталт такої, що проводиться при БА. Адаптовану схему ступеневої терапії АР згідно із сучасними стандартами наведено в таблиці.
Як бачимо, однією з найпоширеніших комбінацій на всіх етапах терапії АР є ІАГП + ІКС. M. Kaliner (2007) запропонував при всіх типах АР використовувати комбінацію ІАГП + ІКС в одній лікарській формі. Застосування цих двох активних компонентів у рамках одного препарату відображає всі фармакологічні принципи ведення пацієнтів з АР відповідно до критеріїв ARIA. До того ж доведено, що комбінація азеластину (ІАГП) з ІКС є більш ефективною, ніж монотерапія цими двома препаратами (Ratner P. H. et al., 2008).
Зареєстрованим в Україні комбінованим препаратом, що містить ІКС у поєднанні з ІАГП, є Гленспрей з азеластином («Гленмарк»). Діючими речовинами спрею є мометазону фуроат (50 мкг/дозу) та азеластин (140 мкг/дозу). Особливість комбінації спрею полягає в тому, що препарат забезпечує не тільки надійний контроль над симптомами АР, але й швидкий початок дії, що не є характерним для монотерапії ІКС. Так, азеластин у складі Гленспрею вже на 12-й хвилині блокує Н1-гістамінові рецептори, за рахунок чого зменшується вивільнення гістаміну опасистими клітинами та базофілами, реалізується мембраностабілізуюча дія. Мометазону фуроат протягом 24 годин знижує кількість опасистих клітин, базофілів, Т-лімфоцитів в епітелії, інгібує продукцію IgЕ. Комбінація вже має досить вагому доказову базу. Так, у дослідженні Н. М. Ненашевої (2016) вивчалась ефективність та безпека фіксованої комбінації мометазону фуроат-азеластин порівняно з оригінальними препаратами азеластину гідрохлорид і мометазону фуроат, що застосовувалися з одним з окремих пристроїв. У дослідженні були оцінені назальні (Total Nasal Symptom Score, TNSS) і неназальні (Total Non-Nasal Symptom Score, TNNSS) симптоми сезонного АР в умовах 14-денного інтраназального застосування цих препаратів. У дослідженні взяли участь 220 пацієнтів віком від 18 до 65 років із встановленим діагнозом сезонний АР, які мали середньотяжкі (тяжкі) симптоми. Усі пацієнти були рандомізовані у відкрите мультицентрове клінічне дослідження, проведене в 16 центрах РФ у період із квітня по вересень 2014 року. Терапія сприяла вираженому зниженню як назальних симптомів, що оцінювалися за шкалою TNSS (у середньому на 89,6% щодо вихідного візиту, р<0,05), так і неназальних, що оцінювалися за допомогою TNNSS (у середньому на 92,8% стосовно вихідного візиту, р<0,05), у пацієнтів, які отримували фіксовану комбінацію та препарати порівняння. Аналіз якості життя пацієнтів, оцінений за допомогою стандартизованого опитувальника (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, RQLQ), показав значущу позитивну динаміку терапії досліджуваним препаратом і препаратами порівняння (р<0,05). Було продемонстровано, що в пацієнтів усіх груп назальні симптоми сезонного алергічного риніту (САР) зменшилися в середньому на 89,6%. Редукція неназальних симптомів САР у хворих у процесі терапії мала аналогічну динаміку. У пацієнтів усіх груп, що досліджувалися, неназальні симптоми САР зменшилися в середньому на 92,8%.
Порівняльний аналіз медичних показників учасників дослідження продемонстрував відсутність статистично достовірної різниці в оцінці ефективності лікування з боку лікаря/пацієнта через 14 днів застосування препаратів, що досліджувались (p>0,05). Переважна більшість пацієнтів і вчених оцінили ефективність терапії вказаним засобом, а також препаратами порівняння як «відмінну» або «хорошу». Усі досліджувані засоби виявили високу безпеку і хорошу переносимість. Таким чином, результати дослідження довели, що препарат (фіксована комбінація азеластину гідрохлорид 140 мкг + мометазону фуроат 50 мкг, «Гленмарк Фармасьютикалз Лімітед», Індія) у вигляді назального спрею є не менш ефективним і безпечним порівняно з оригінальними препаратами азеластину гідрохлорид (спрей назальний) і мометазону фуроат (спрей назальний), які застосовуються з окремих пристроїв. Проте використання комбінованого спрею порівняно з двома окремими препаратами має низку переваг, серед яких – вищий рівень комплаєнсу (адже будь-якому пацієнту простіше використовувати один засіб замість двох) та економічна вигода.
Можливостям топічної терапії АР була також присвячена доповідь провідного наукового співробітника ДУ «Інститут отоларингології ім. А. І. Коломійченка НАМН України», доктора медичних наук Діани Дмитрівни Заболотної.
– Патогенетичну основу АР складають IgE-опосередковані алергічні реакції, з розвитком яких починається формування алергічного запалення. Тригером такої реакції слугує контакт IgE з алергеном, що викликає в сенсибілізованих людей розвиток алергічного каскаду. Імунологічна стадія алергічної реакції переходить у патохімічну та патофізіологічну, під час яких відбувається вивільнення медіаторів алергії. Препарати для симптоматичного контролю АР впливають на основні ланки механізму, що описаний. Так, антигістамінний засіб азеластин є потужним селективним блокатором Н1-рецепторів гістаміну, завдяки чому реалізує антигістамінну, протиалергічну та мембраностабілізуючу дію. Азеластин знижує проникність капілярів та ексудацію, запобігає виходу крізь цитолему тих біологічно активних речовин (гістамін, серотонін, лейкотрієни, тромбоцит-активуючий фактор та ін.), що викликають каскад ранньої та пізньої фаз алергічного запалення. Перевагою азеластину є мінімальне всмоктування слизовими оболонками при інтраназальному застосуванні, що майже виключає системну дію. За рахунок останнього азеластин є безпечним засобом, який не викликає тахіфілаксії, завдяки чому може застосовуватися безперервно до 8 тижнів. Іншою перевагою препарату є швидкий початок дії – ефект помітний уже на 12-15-й хвилині після застосування. Ефективність та безпеку азеластину доведено низкою досліджень. Наприклад, у роботі A. Ellis і співавт. (2013) було показано, що азеластин забезпечує більш швидке усунення симптомів АР порівняно з прийомом ОАГП при зіставному рівні ефективності. Дослідження F. Aksoy і співавт. (2015) демонструє безпеку азеластину, адже, за даними авторів, 30-денний прийом азеластину інтраназально не впливає на якісний та кількісний склад мікрофлори слизової оболонки носа.
Мометазону фуроат є ІКС, який сьогодні вже не треба представляти. Цей засіб ефективно усуває всі симптоми АР, при цьому починає діяти вже через 12 годин після прийому першої дози. У багаточисленних дослідженнях було показано, що мометазону фуроат пригнічує синтез та вивільнення гістаміну, лейкотрієнів, прозапальних інтерлейкінів, інтереферону та фактора некрозу пухлини клітинами-мішенями першого та другого порядку. Препарат має доведені протиалергічний та протизапальний ефекти, обумовлені високим рівнем спорідненості мометазону до глюкокортикостероїдних рецепторів, що в декілька разів перевищує цей показник в інших ІКС.
У метааналізі Shaoyan Feng і співавт. (2016) було проаналізовано ефективність комбінації азеластин + мометазону фуроат при АР. Аналіз 6 рандомізованих досліджень показав, що комбінована терапія є більш ефективною в усуненні назальних симптомів АР за монотерапію ІКС, ІАГП та плацебо.
Таким чином, комбінацію ІКС та ІАГП (мометазону фуроат та азеластин) доцільно використовувати на всіх етапах лікування АР. Препаратом, що містить ці 2 лікарські компоненти, є Гленспрей з азеластином – безпечний та ефективний засіб для усунення всіх симптомів АР.
Отже, останніми роками перевага в лікуванні АР віддається безпечним препаратам нової генерації. Протиалергічні засоби не оминула світова тенденція випуску фіксованих комбінацій, що значно спрощує лікування. Гленспрей з азеластином є високоефективним та безпечним комбінованим препаратом для лікування АР, який впливає на всі основні ланки патогенезу алергічного запалення.
Підготувала Олександра Мєркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (408-409), червень 2017 р.