17 липня, 2017
Всемирный день борьбы с воспалительными заболеваниями кишечника: заседание общества гастроэнтерологов г. Киева
19 мая – Всемирный день борьбы с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Впервые идея организации данного мероприятия возникла в 2010 году на ежегодной конференции DDW (Digestive Disease Week), проходящей в США. С 2012 года, благодаря усилиям Европейской федерации ассоциаций болезни Крона (БК) и язвенного колита (EFCCA), этот день проводят и в Европе. В этом году к упомянутой традиции присоединилась и Украина. С мая по июнь в 21 городе нашей страны состоялись заседания областных и городских гастроэнтерологических обществ, посвященных проблеме ВЗК.
Символом поддержки более чем 5 млн пациентов с ВЗК во всем мире является фиолетовая лента. Для привлечения внимания к проблеме ВЗК организаторы подсвечивают фиолетовым цветом известные архитектурные достопримечательности больших городов, а также проводят различные образовательные и спортивные мероприятия. Одним из главных событий, приуроченных ко Всемирному дню борьбы с ВЗК в Украине, стало заседание Киевского общества гастроэнтерологов с участием колопроктологов и эндоскопистов, состоявшееся 19 мая в театральной мастерской «Сузір’я».
Доцент кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика (г. Киев), кандидат медицинских наук Игорь Ярославович Лопух выступил с докладом «Стандартная терапия воспалительных заболеваний кишечника», в котором осветил роль препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и кортикостероидов.
– В настоящее время базисной терапией ВЗК являются препараты 5-АСК и кортикостероиды. В случае неэффективности терапии первой линии пациентам назначают иммуномодуляторы и биологические препараты.
При использовании 5-АСК у пациентов с язвенным колитом (ЯК) наиболее эффективным является комбинированное применение различных форм для перорального приема суппозиториев или клизм 5-АСК. В случае проктита целесообразно начинать терапию с назначения суппозиториев, а при недостаточной эффективности включать в лечение ректальную суспензию. При распространенном ЯК используется тот же принцип, однако лекарственные средства назначаются в более высоких дозах. Следует отметить, что схема приема препаратов 5-АСК однократно так же эффективна, как и их дробное применение в течение суток. Эффективность препаратов 5-АСК зависит от достижения терапевтических концентраций в слизистой оболочке кишечника. При выборе препарата наиболее важными аспектами являются профиль pH-зависимого высвобождения и, соответственно, распределение действующего вещества в кишечнике. В ряде исследований было доказано, что чем выше топическая концентрация месалазина в слизистой оболочке, тем эффективнее поддерживается клиническая и гистологическая ремиссия ЯК. В связи с этим актуальным является применение инновационных гранулированных форм месалазина, которые обеспечивают прохождение барьера соляной кислоты желудка и постепенное высвобождение действующего вещества в кишечнике.
При тяжелом течении ЯК пациент нуждается в госпитализации и назначении системной терапии кортикостероидами. Оценку эффективности системного назначения кортикостероидов проводят через 3-4 дня после госпитализации. При отсутствии положительной динамики следует рассмотреть возможность проведения колэктомии. Однако в настоящее время у врачей появилась возможность более раннего назначения биологических препаратов, что может позволить избежать проведения операции с инвалидизирующими последствиями.
Следует подчеркнуть важность препаратов 5-АСК для поддержания ремиссии у пациентов с ЯК. Основной целью длительной поддерживающей терапии 5-АСК является сохранение ремиссии без приема глюкокортикостероидов. Кроме того, терапию препаратами 5-АСК рекомендуется продолжать как можно дольше, поскольку она оказывает протекторный эффект в отношении развития колоректального рака у больных с ЯК.
Как уже было отмечено, стартовой терапией при БК являются топические кортикостероиды. При неэффективности последних пациентам назначается терапия системными кортикостероидами и биологические препараты. При высокой степени активности заболевания рекомендовано начинать лечение с терапии системными кортикостероидами либо с биологических препаратов.
Несмотря на значительные достижения в терапии пациентов с ЯК и БК, перед медицинским сообществом остается ряд нерешенных задач, которые широко обсуждаются во всем мире. К ним относятся:
- эффективное и прогнозированное достижение и поддержание стойкой клинической и эндоскопической ремиссии;
- снижение частоты госпитализаций и оперативных вмешательств;
- улучшение качества жизни;
- терапия внекишечных проявлений заболевания.
В случае неэффективности стандартной терапии рекомендуется использовать препараты для биологической терапии. На международных гастроэнтерологических конгрессах подчеркивается, что именно биологическая терапия лидирует в лечении ВЗК. Современным биологическим препаратом с доказанной эффективностью является ведолизумаб, наиболее важная отличительная черта которого – селективное действие в кишечнике, что обеспечивает благоприятный профиль безопасности его применения.
Член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталия Вячеславовна Харченко посвятила свое выступление инновациям в терапии ВЗК.
– Продолжая тему инновационных методов терапии ВЗК, невозможно обойти биологическую терапию, к которой относят лечение биологически активными молекулами, чье действие направлено против структур участвующих во взаимодействиях иммунных клеток. Следует подчеркнуть, что биологическая терапия уже стала широко распространенным методом лечения ЯК и БК. Пристальное внимание медицинской общественности к разработке и испытаниям биологических препаратов не удивительно, поскольку такая терапия позволяет снизить риск проведения хирургических вмешательств с инвалидизирующими последствиями, значительно ухудшающими качество жизни пациентов с ВЗК.
Самой первой группой биологических препаратов, используемых в лечении ВЗК, стали ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-α). К сожалению, они позволяют достичь и поддерживать ремиссию не у всех пациентов. Кроме того, при их использовании может наблюдаться т. н. субоптимальная терапия, т. е. терапия с недостаточной эффективностью. Более 60% пациентов с ЯК и БК имеют ≥1 признак субоптимальной терапии ингибиторами ФНО-α. В некоторых случаях добиться результативности терапии можно за счет увеличения дозы препарата либо включения в схему лечения дополнительного лекарственного средства. Однако подобная тактика может сопровождаться повышением частоты побочных эффектов, особенно при использовании таких средств, как ингибиторы ФНО-α, отличительной чертой которых является системное действие в организме пациента.
Таким образом, по-прежнему сохраняет актуальность задача повышения эффективности и безопасности терапии ВЗК. Важными шагами для ее решения стали разработка, клинические испытания и вывод на фармацевтический рынок нового препарата биологической терапии – ведолизумаба, который представляет собой гуманизированные моноклональные антитела, селективно связывающиеся с α4β7-интегрином, блокируя таким образом миграцию лейкоцитов в зону воспаления и препятствуя развитию хронического воспалительного процесса в кишечнике. Такое селективное в отношении кишечника действие ведолизумаба позволяет сочетать эффективность с благоприятным профилем безопасности.
По данным исследования J.F. Colombel и соавт. (2016), профиль безопасности ведолизумаба значимо не отличается от такового плацебо. У пациентов, получавших ведолизумаб, не наблюдалось повышенного риска развития оппортунистических инфекций, что обусловлено отсутствием у данного препарата системной иммуносупрессивной активности. Ведолизумаб вводится внутривенно в дозе 300 мг в течение 30-60 мин. В фазе индукции ведолизумаб вводится на 0, 2 и 6-й неделях. В фазе поддерживающей терапии ведолизумаб вводят каждые 8 нед.
В настоящее время накоплена значительная доказательная база, подтверждающая эффективность и безопасность ведолизумаба. Препарат эффективен и хорошо переносится пациентами с тяжелым и среднетяжелым течением ЯК и БК, что позволяет рассматривать его в качестве средства первой линии биологической терапии.
Ассистент кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П. Л. Шупика Сергей Валериевич Музыка рассказал о роли эндоскописта в лечении ВЗК.
– Основными задачами проведения эндоскопии при комплексном обследовании пациента с симптомами ВЗК являются:
- установление/уточнение диагноза;
- оценка эффективности лечения;
- проведение онкологического скрининга.
В рекомендациях Европейской организации болезни Крона и язвенного колита (ECCO) подробно описаны наблюдаемые при эндоскопии изменения слизистой оболочки кишечника, которые позволяют диагностировать ВЗК. Однако в некоторых клинических ситуациях у пациента может наблюдаться хроническая диарея при отсутствии видимых изменений слизистой оболочки кишечника. В таких случаях необходимо исключить т. н. микроскопический колит. Данная патология встречается достаточно редко, но должна учитываться при установлении диагноза. Согласно рекомендациям Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии диагностическая ценность колоноскопии в установлении причин диареи невысока и составляет 7-22%. У пациентов с диареей неизвестной этиологии рекомендуется проведение биопсии, забор образцов должен производиться из разных отделов кишечника. При обследовании пациента следует принимать во внимание анамнез, в частности использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Видимое при эндоскопии воспаление слизистой оболочки может быть обусловлено не только развитием ВЗК, но и другими этиологическими факторами: лучевым, ишемическим, медикаментозным, инфекционным.
Согласно рекомендациям ECCO у пациента с симптомами ВЗК эндоскопию следует проводить до начала лечения, поскольку воздействие топической противовоспалительной терапии может приводить к изменениям слизистой оболочки, осложняющим эндоскопическую диагностику ЯК. Относительно необходимости проведения верхней эндоскопии у пациентов с ВЗК четкие рекомендации отсутствуют. Верхняя эндоскопия, безусловно, целесообразна при наличии симптомов поражения верхних отделов ЖКТ, например, при болях, характерных для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
К сожалению, не существует четких диагностических признаков, позволяющих гарантированно дифференцировать БК и ЯК. Наиболее характерным признаком, позволяющим отличить БК и ЯК, является прерывистость поражения. Так, для БК характерно сегментарное поражение слизистой оболочки (очаги поражения чередуются с неизмененными тканями), а для ЯК – непрерывное. Обязательный компонент диагностики ВЗК – проведение биопсии подвздошной кишки и еще 5 отделов толстого кишечника.
Проведение повторной эндоскопии у пациента с ВЗК рекомендовано в следующих случаях:
- для уточнения диагноза;
- при возникновении новых симптомов заболевания;
- для определения необходимости хирургического лечения;
- для оценки результатов хирургического лечения.
Если пациент с ВЗК находится в состоянии ремиссии, то при отсутствии каких-либо симптомов проведение эндоскопии не является обязательным в течение первых 8 лет от начала заболевания. По завершении 8-летнего периода эндоскопию следует проводить ежегодно с целью скрининга, так как на этом этапе у пациентов с ВЗК возрастает риск развития колоректального рака. Во время повторной эндоскопии врач оценивает распространенность и активность поражения, а также проводит биопсию подозрительных участков слизистой оболочки кишечника.
Диагностика рака кишечника у пациентов с ВЗК осложнена тем, что у них данная патология развивается не из аденомы, а из воспаленной слизистой кишечника, аналогично происходит развитие рака желудка на фоне гастрита. Таким образом, при проведении эндоскопии необходимо выявлять очаги дисплазии слизистой оболочки, которая является предраковым состоянием. К наиболее эффективным методам выявления дисплазии относятся колоноскопия высокого разрешения и хромоэндоскопия.
Подготовил Игорь Кравченко
Статья опубликована при содействии ООО «Такеда Украина».
UA/IBDD/0617/0009
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (408-409), червень 2017 р.