24 червня, 2017
Синдром раздраженного кишечника. Что нового в диагностике предлагает Римский консенсус IV пересмотра?
Т.А. СоломенцеваСиндром раздраженного кишечника (СРК) – одна из глобальных проблем медицины. Всемирная организация здравоохранения и ведущие научные медицинские сообщества прилагают значительные усилия в борьбе с этим заболеванием. Несмотря на активное изучение СРК в последние годы, знания об этиологии и патогенезе данного заболевания недостаточны, методы его диагностики несовершенны, а лечение малоэффективно.
Актуальность проблемы СРК обусловлена тем, что пациенты, подверженные данной патологии, – это лица молодого, трудоспособного возраста, который в среднем составляет 30-40 лет [2]. По данным статистики, СРК страдает один из десяти жителей планеты. С каждым годом количество больных увеличивается. Врачи разных специальностей, которые имеют дело с ведением больных с СРК, знают, с какими трудностями приходиться сталкиваться при лечении этой группы пациентов.
В настоящее время обсуждаются различные факторы, которые могут привести к возникновению СРК, однако конкретные причины развития этого заболевания до сих пор не установлены. В большинстве публикаций причины СРК связывают с психоэмоциональным стрессом, физическими нагрузками, переутомлением, изменением пищевых привычек, нарушением сна [8]. У женщин провоцировать СРК может изменение гормонального фона [11]. Нарушение нейрогуморальной регуляции моторики кишки и висцеральной чувствительности, наличие генетических факторов, изменение микробиоценоза кишки, иммунные нарушения являются основными механизмами, поддерживающими патологические реакции в организме больных с СРК. [4].
Клиническая симптоматика СРК очень вариативна, симптомы могут возникать периодически и не доставлять пациенту особого беспокойства, но в большинстве случаев субъективные симптомы достаточно интенсивные при скудных объективных данных, подтверждающих повреждение кишечника или других органов. Даже при длительном рецидивирующем течении заболевания органические изменения органов и тканей отсутствуют. Многолетние наблюдения за пациентами с СРК показали, что частота повреждений органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и осложнений сопоставима с таковой у здоровых людей [17].
СРК – это заболевание, которое носит затяжной, рецидивирующий характер, его симптомы беспокоят больного на протяжении многих лет. Клинические проявления многообразны и малоспецифичны, что усложняет своевременную диагностику и проведение эффективной терапии. Для того чтобы исключить органическую патологию, пациентов с СРК зачастую подвергают многочисленным лабораторным и инструментальным исследованиям, в том числе инвазивным и дорогостоящим. Кроме того, эта группа пациентов является эмоционально нестабильной, характеризуется наличием различных фобий, высокой частотой необоснованных хирургических вмешательств [1].
Как выбрать правильную тактику в постановке диагноза СРК и назначениии эффективной терапии? Основным руководством по диагностике и лечению СРК, которое регламентирует действия врача при ведении больных с функциональной патологией, являются Римские критерии. На сегодняшний день в своей работе мы руководствуемся Римскими критериями IV пересмотра.
Первые Рекомендации по диагностике и лечению СРК были опубликованы в 1989 г. Документ, который был частью I Консенсуса по диагностике и лечению функциональных заболеваний ЖКТ, регламентировал диагностические и лечебные процедуры при лечении больных с СРК. Этот документ в дальнейшем получил название «Римские критерии». Из ведущих экспертов в области изучения функциональных заболеваний органов пищеварения была сформирована рабочая группа для работы над усовершенствованием диагностических критериев и методов лечения функциональных заболеваний ЖКТ, в том числе СРК.
За последние 28 лет наши знания о функциональных болезнях ЖКТ постоянно обновлялись и пополнялись благодаря усиленной работе ученых и клиницистов всего мира. Ее результатом стали последовательные Рекомендации по диагностике и лечению соответствующих заболеваний: Римские критерии II (1999) [18] и Римские критерии III (2006) [5].
С момента выхода последних Рекомендаций по лечению СРК (Римские критерии III) прошло более 10 лет. Фундаментальными достижениями в области изучения СРК была обусловлена необходимость пересмотра действующих, уже устаревших, рекомендаций. Новый документ – Римские критерии IV – впервые был представлен мировому гастроэнтерологическому сообществу в рамках Американской гастроэнтерологической недели в 2016 г. и в дальнейшем опубликован. [7]. Изменения, внесенные в этот документ, были приняты на основании результатов многих исследований по изучению СРК за последние 10 лет.
С опубликованием данного документа все мировое научное сообщество связывало большие ожидания в отношении понимания механизмов развития СРК, главным образом, предоставления более четких рекомендаций для постановки диагноза, объема обследования и выбора тактики лечения больных с различными вариантами СРК. Однако большинство мировых экспертов в области изучения функциональной патологии поддерживают мнение о том, что обновленные Римские критерии надлежащим образом не приблизили к решению проблемы диагностики и лечения СРК, поскольку остается много белых пятен и невыясненных вопросов, на которые, возможно, будут получены ответы в будущем.
А что же мы имеем на сегодняшний день? Новые Римские критерии IV, которые на протяжении нескольких последующих лет будут основным документом, определяющим тактику постановки диагноза и выбора методов лечения больных с СРК. Что нового привнес Римский консенсус IV в понимание СРК?
В новой редакции Римских критериев IV предлагается избегать использования термина «функциональный». Согласно современному определению функциональные желудочно-кишечные расстройства – это «расстройства взаимодействия кишечника и головного мозга». Изменение терминологии, по мнению экспертов, связано с тем, что термин «функциональный» является размытым, неопределенным, таким, который потенциально не отражает патогенез заболевания и может по-разному интерпретироваться в разных регионах. На основании более поздних научных знаний, доказывающих взаимодействие многих патофизиологических факторов, участвующих в генерации расстройств при СРК, его определение было пересмотрено. В настоящей редакции функциональные желудочно-кишечные расстройства принято рассматривать как«нарушения взаимодействия между кишечником и головным мозгом (disorders of gut-brain interaction, DGBI)», что конкретно указывает на патофизиологические процессы, участвующие в развитии СРК. Эти заболевания определяются как группа расстройств, которые классифицированы по симптомам, связанным с любой комбинацией нарушений моторики, нарушением висцеральной гиперчувствительности, изменениями слизистой и иммунной функции, микробиоты кишечника и/или нарушением со стороны центральной нервной системы. Эксперты настоятельно рекомендуют исключить из медицинской терминологии слово «функциональный», однако понимают, что это займет некоторое время, но вместе с тем считают возможным использование термина «функциональный» в описании редких клинических случаев, например, для характеристики функциональной диареи для того, чтобы дифференцировать ее от подобных органических расстройств, до того момента, когда будет сформулировано более подходящее определение [6].
Римский консенсус IV внес изменения в диагностические критерии СРК, основанные на имеющихся доказательствах. Из новых диагностических критериев СРК исключено понятие «дискомфорт», поскольку проведенные исследования показали, что оно является неспецифическим определением, поэтому его употребления следует избегать при характеристике симптомов СРК. Кроме того, слово «дискомфорт» имеет разные значения в разных языках, поэтому является неоднозначным термином, который не может использоваться для описания симптомов как среди врачей, так и среди пациентов [16].
Таким образом, теперь для характеристики клинических симптомов СРК используется только понятие «боль в животе». Согласно Римским критериям IV, боль должна присутствовать как минимум на протяжении одного дня в течение недели на протяжении предыдущих 3 мес. В клинических популяционных исследованиях большинство пациентов с СРК расценивают боль как один из основных симптомов[13], причем у большинства из них частота симптомов составляет >1 раза в неделю [19].
В Римском консенсусе III определено, что боль или дискомфорт в кишечнике должны сочетаться с двумя другими критериями, а именно – с изменением частоты и формы стула в соответствии с Бристольской шкалой. В Римском консенсусе IV эти диагностические критерии СРК претерпели незначительных изменений. В частности, боль в животе должна быть «связана с дефекацией», а не «уменьшаться после дефекации», так как это было сформулировано в предыдущей редакции Римских критериев. По мнению экспертов, такое изменение диагностических критериев является принципиально важным, поскольку подчеркивает тот факт, что значительная часть пациентов с СРК сообщает об увеличении боли во время и/или после дефекации. Кроме того, обращается внимание на то, что у некоторых пациентов боль может или увеличиваться, или оставаться без изменений [10].
Как и в предыдущей редакции, в Римских критериях IV СРК классифицирован на 4 основных подтипа в зависимости от преобладающей привычки кишечника и изменения консистенции стула, по Бристольской шкале: 1-й и 2-й тип – твердый комковатый стул, 6-й и 7-й тип – рыхлый водянистый стул, 3-й и 5-й тип – нормальный стул. В соответствии с этими характеристиками выделяют 4 типа СРК: с запорами (IBS-C), с диареей (IBS-D), смешанный вариант (IBS-M) и неклассифицируемый вариант (IBS-U).
Для определения консистенции стула рекомендуется использовать специальные двухнедельные дневники, в которых фиксируются характеристики ежедневного стула пациента. При этом особое внимание следует обратить на то, что в этот период больной не должен принимать лекарственные препараты, влияющие на моторику кишки и консистенцию кала. Для включения пациента с СРК в ту или иную группу следует учитывать все дни, по крайней мере, с одним случаем, когда стул не соответствовал норме (по Бристольской шкале, 1-й и 2-й тип или 6-й и 7-й тип). Дни с единственной дефекацией с нормальной консистенцией стула (по Бристольской шкале, 3-й и 5-й тип) не учитываются.
Подтипы СРК в основном классифицируются в соответствии с преобладающей привычкой кишечника [12]. В Римском консенсусе IV также используется 25-процентное ограничение для определения подтипов СРК, однако в новой редакции Римского консенсуса для расчета следует учитывать только дни с ненормальным состоянием стула (>25% испражнений). В предыдущей редакции Римского консенсуса III 25-процентный порог определялся на основании общего количества дефекаций, независимо от характеристик стула. Как было указано выше, выделяют 4 подтипа СРК: с запором – >25% жесткого стула и >25% жидкого стула; с диареей – >25% жидкого стула и >25% твердого стула; смешанный вариант – <25% жидкого стула и >25% твердого стула; неклассифицируемый вариант – >25% жидкого стула и >25% твердого стула.
Другие симптомы СРК, такие как вздутие живота, различные диспепсические расстройства, могут присутствовать у больных с СРК, однако основными диагностическими критериями остаются боль в животе и нарушение стула.
В Римский консенсус IV включена новая глава «Микросреда кишечника и функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта». Появление этого раздела свидетельствует об увеличении количества научных данных, подтверждающих роль микробиоты в развитии СРК [15]. В данном разделе описана взаимосвязь между диетой, кишечными инфекциями, взаимодействием микроорганизмов с организмом хозяина, включая иммунные и метаболические реакции. Подчеркивается, что эти факторы могут влиять на слизистую оболочку кишечника, не только вызывая нарушение проницаемости кишечного барьера и способствуя бактериальной транслокации, но при нарушении проницаемости могут усиливать сигнализацию от просвета к нервным и иммунным путям, что, как правило, выражается в проявлении функциональной желудочно-кишечной симптоматики [14].
В раздел, посвященный диагностике СРК, также внесены незначительные изменения. Как хорошо известно клиницистам, согласно рекомендациям Римского консенсуса III, диагноз СРК устанавливался на основании «типичных клинических симптомов». Таким образом, наличие диагностических критериев СРК и отсутствие симптомов тревоги были основанием для установления диагноза СРК. Однако от такого подхода на сегодняшний день отказалось много врачей, так как клиническая практика показала, что симптомы СРК неспецифичны и «под маской» СРК могут протекать другие заболевания, которые требуют совсем иного лечения. Все больше представителей медицинского сообщества настаивают на том, что диагноз СРК должен быть диагнозом исключения, который может быть установлен только после всестороннего обследования пациента и исключения других заболеваний [9].
В новом Римском консенсусе IV также сделан упор на клиническую диагностику с минимальным набором диагностических процедур, однако при этом подчеркивается, что диагноз СРК следует устанавливать в несколько этапов с использованием совокупности новых диагностических критериев и проведением ограниченного количества дополнительных тестов в зависимости от наличия определенных симптомов заболевания. Так, говорится о том, что большая часть больных, симптомы которых соответствуют новым диагностическим критериям СРК и которые не сообщают о симптомах тревоги, не должны подвергаться большому количеству диагностических процедур и им может быть установлен диагноз СРК. Наличие нетипичных жалоб и объективных симптомов, свидетельствующих о наличии органического заболевания, при обследовании больного с предположительным диагнозом СРК может быть основанием для проведения дальнейшего обследования. Однако количество диагностических процедур должно быть минимальным.
В новой редакции Римских критериев обращается внимание на то, что клинические симптомы, характерные для СРК, могут быть схожими с симптомами органических заболеваний кишечника, таких как целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит, воспалительные заболевания кишечника и др. Для того чтобы исключить данные заболевания, можно провести необходимые «ограниченные» диагностические процедуры. В частности, предполагается проведение таких малоинвазивных диагностических процедур, как определение уровней фекального кальпротектина и С-реактивного белка, что позволит исключить воспалительные заболевания кишечника. При подозрении на целиакию возможно определение серологических маркеров, и только после их выявления для подтверждения диагноза необходимо проводить гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Для установления лактазной недостаточности и непереносимости фруктозы может быть использован дыхательный тест [3].
Колоноскопию следует проводить пациентам возрастной категории старше 50 лет, которые обратились с клиническими признаками СРК при наличии «симптомов тревоги», наследственной предрасположенности к колоректальному раку. Биопсию слизистой оболочки кишечника проводят в случае необходимости при подозрении на колоректальный рак или воспалительные заболевания кишечника, но она может быть полезной для исключения микроскопического колита.
В то же время проведение диагностических процедур жестко не регламентируется. Определенных обоснованных критериев и четкого руководства по проведению дополнительного диагностического обследования больного с СРК не существует. На этом основании можно сделать вывод о том, что при постановке диагноза и ведении пациента с СРК следует учитывать особенности клинического течения заболевания. При рефрактерности к лечению и наличии нетипичных симптомов все-таки необходимо проведение дополнительных диагностических исследований для того, чтобы исключить органические заболевания. Своевременная диагностика и выбор правильной тактики лечения больных с СРК во многом зависят от профессионального опыта врача и рационального использования последних клинических рекомендаций.
Литература
- Allescher H.D., Storr M. Irritable bowel syndrome a rhinitis of the gut? Gastroenterology 2011; Apr 21.
- American College of Gastroenterology IBS Task Force. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009; 104: S1.
- Barbara G., Feinle-Bisset C., Ghoshal U.C. et al. The intestinal microenvironment and functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2016: 150; 1305-1318.
- Camilleri M. Peripheral mechanisms in irritable bowel syndrome. New England Journal of Medicine 2012; 367(17): 1626-1635.
- Drossman D.A., Corazziari E., Delvaux M. et al. Rome III Committees. Rome III: The functional gastrointestinal disorders. 3. McLean: Degnon Associates; 2006.
- Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV. Gastroenterology 2016; 150: 1262-1279.
- Drossman D.A. History of functional gastrointestinal symptoms and disorders and chronicle of the Rome Foundation. In: Drossman D.A., Chang L.C., Kellow W.J., Tack J., Whitehead W.E. The Rome IV Committees, eds. Rome IV functional gastrointestinal disorders: disorders of gut-brain interaction. Volume I. Raleigh, NC: The Rome Foundation 2016: 549-576.
- Heitkemper M.M., Cain K.C., Deechakawan W., Poppe A., Jun S.E., Burr R.L., Jarrett M.E. Anticipation of public speaking and sleep and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in women with irritable bowel syndrome. Neurogastroenterology and Motility. 2012; 24(7): 626-e271.
- Layer P., Andresen V., Pehl C. et al. Guideline irritable bowel syndrome: definition, pathophysiology, diagnosis and therapy. Joint Guideline of the German Society for Digestive and Metaboloc Diseases (DGVS) and the German Society for Neurogastroenterology and Motility (DGNM). Z Gastroenterol 2011; 49: 237-9.
- Mearin F., Lacy B.E., Chang L. et al. Rome IV Committees, editor. Bowel Disorders. In: Drossman D.A., Chang L.C,. Kellow W.J., Tack J., Whitehead W.E., editors. Rome IV functional gastrointestinal disorders – disorders of gut-brain interaction. II. Raleigh, NC: The Rome Foundation; 2016. 967-1057.
- Jarrett M.E., Robert J. et al. Conditioned Pain Modulation in Women with Irritable Bowel Syndrome. Biol Res Nurs. Author manuscript; available in PMC2015 Oct 1. Published in final edited form as: Biol Res Nurs. 2014 Oct; 16(4): 368-377.
- Palson O., van Tilburg M.А., Simren M. et al. Рopulation prevalence of Rome IV and Rome III irritable bowel syndrome (IBS) in the United States (US), Canada and the United Kingdom (UK). Gastroenterology 2016; 150: S739-S740.
- Palsson O.S., Whitehead W.E., van Tilburg M.A. et al. Development and validation of the Rome IV diagnostic questionnaire for adults. Gastroenterology. 2016; 150: 1481-1491.
- Piche T. Tight junctions and IBS – the link between epithelial permeability, low-grade inflammation, and symptom generation? Neurogastroenterol Motil 2014; 26: 296-302.
- Quigley E.M., Barbara G., Feinle-Bisset C. et al. The intestinal microenvironment an functional gastrointestinl disorders. In: Drossman D.A., Chang L.C., Kellow W. J., Tack J., Whitehead W.E. The Rome IV Committees, eds. Rome IV functional gastrointestinal disorders – disorders of gut-brain interaction. Volume I. Raleigh, NC: The Rome Foundation 2016: 179-247.
- Spiegel B.M., Bolus R., Agarwal N. et al. Measuring symptoms in the irritable bowel syndrome: development of a framework for clinical trials. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32: 1275-1291.
- Spiller R., Thompson W. Rome Foundation Diagnostic Algorithms. Am J Gastroenterol 2010; 105: 775-785.
- Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (Suppl. 2): II43-II47.
- Whitehead E.E., Palsson O.S., Sperber A. et al. The Rome IV Committees, editor. Development and validation of the Rome IV diagnostic questionnaires. In: Drossman D.A., Chang L.C., Kellow W.J., Tack J., Whitehead W.E., editors. Rome IV diagnostic questionnaires and tables for investigators and clinicians. Raleigh, NC: The Rome Foundation; 2016;43-92.