3 липня, 2017
Создание целостной системы охраны психического здоровья в Украине: смена парадигм
Психическое здоровье и психическое благополучие населения являются наиболее важными составляющими высокого уровня качества жизни, которые позволяют человеку считать свою жизнь полноценной и значимой. Сегодня именно эти составляющие каждый день подвергаются огромному риску и испытаниям, которые невозможно преодолеть без квалифицированной помощи. Доля психических расстройств в общей структуре заболеваемости во всех странах мира составляет 12%, при этом большая часть пациентов являются людьми молодого возраста. По данным официальной статистики, на протяжении последних пяти лет распространенность психических заболеваний в Украине увеличилась на 0,22% и на начало 2014 года 1 158 636 (2,55%) жителей нашей страны нуждались в оказании психиатрической помощи.
При этом все явственнее становятся недостатки существующей системы охраны психического здоровья и необходимость ее скорейшего реформирования. Как повлияет политический и экономический кризис на процесс реформирования украинской системы охраны психического здоровья и какие направления при этом являются приоритетными – эти и другие вопросы мы обсудили с директором Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Психиатрия. Наркология», доктором медицинских наук Ириной Яковлевной Пинчук.
– Возможно ли сегодня достичь успеха в создании обновленной системы охраны психического здоровья в Украине, учитывая сложную экономическую и политическую ситуацию в стране?
– Залогом успеха в реформировании системы охраны психического здоровья является признание представителями власти того факта, что психическое здоровье нации оказывает сильнейшее влияние на общественное и экономическое развитие страны. Если проанализировать этапы развития системы охраны психического здоровья в странах, в которых произошли военные конфликты или стихийные бедствия, становится понятно, что именно в этот тяжелый и сложный период происходило осознание важности создания эффективной системы охраны психического здоровья населения. Нередко именно такие кризисные ситуации в стране становились трамплином для дальнейшего развития и модернизации службы психиатрической медицинской помощи. Если произойдет признание важности этого вопроса на государственном уровне, то нет никаких причин сомневаться в том, что мы достигнем цели. Чрезвычайная ситуация в Украине, несмотря на драматические ее последствия, должна стать стимулом для процесса реформирования, и одним из первых шагов на этом пути должно стать утверждение и внедрение Государственной комплексной целевой программы развития системы охраны психического здоровья до 2020 года.
– Расскажите немного подробнее о концепции этой программы.
– Программа направлена на устранение основных причин недостаточной эффективности оказания психиатрической помощи населению, среди которых:
• недостаточное понимание со стороны власти и общества роли психического здоровья и благополучия в укреплении стабильности государства;
• стигматизация, дискриминация и социальная изоляция пациентов с психическими расстройствами;
• несовершенство нормативно-правовой базы для регулирования деятельности психиатрической службы;
• недостаточность надлежащего кадрового обеспечения, низкий уровень образованности специалистов первичного медико-санитарного звена в вопросах диагностики и лечении психических нарушений;
• недостатки существующей системы последипломного образования и аттестации кадров;
• устаревшая структурная и функциональная организация психиатрической службы, которая нуждается в кардинальных изменениях в соответствии с современными тенденциями;
• практика чрезмерной госпитализации, при которой пациенты с психическими заболеваниями получают лечение в крупных психиатрических стационарах;
• недостаточное использование возможностей амбулаторного лечения, которое способствует сохранению социального функционирования пациентов;
• недостаточное финансирование области (2-7% от общего финансирования системы здравоохранения) и преобладание стационарного сектора в схемах финансирования;
• отсутствие доказательств наличия непрямых экономических потерь для государства, связанных с проблемами психического здоровья в обществе;
• отсутствие межведомственного подхода к охране психического здоровья населения;
• отсутствие целевых программ обеспечения психиатрической помощи конкретным контингентам населения.
Для реализации Государственной комплексной целевой программы развития системы охраны психического здоровья населения эта область медицины должна стать важным направлением формирующейся национальной политики в отношении системы здравоохранения. Для этого необходимо обеспечить защиту прав пациентов с проблемами психического здоровья и создать максимально дестигматизирующие условия для их лечения и реабилитации. Предстоит также большая работа по разработке, в соответствии с Законом Украины «О психиатрической помощи», нормативно-правовой базы для регулирования деятельности психиатрической службы и формирования ее профилактической направленности. Для этого, помимо Положения о психиатрической службе, необходимо разработать стандарты качества для оценки ее деятельности, критерии аккредитации психиатрических учреждений, стандарты диагностики и лечения психических заболеваний.
Программа предусматривает обеспечение медицинской помощи пациентам психиатрического профиля на трех уровнях; при этом на первичном уровне предусматриваются проведение комплекса профилактических мероприятий, ранняя диагностика нарушений психического здоровья, своевременное направление к врачу-психиатру и курация определенных групп пациентов под руководством врачей-психиатров. Структура амбулаторной психиатрической помощи должна быть представлена психиатрическими кабинетами, диспансерными отделениями в структуре психиатрических и соматических больниц, самостоятельными диспансерами и дневными стационарами.
Интеграция психиатрической помощи в систему первичного звена здравоохранения – это один из шагов по обеспечению доступности психиатрической поддержки населению. Особый акцент в программе сделан на целенаправленном обучении персонала системы первичной медико-санитарной помощи, а также врачей соматических стационаров методам выявления, диагностики и психологической поддержки пациентов с психическими расстройствами.
При этом важно четко обозначить границы компетенции врачей общей практики при ведении пациентов с психическими расстройствами.
На втором – основном – уровне оказания психиатрической помощи предусматривается обеспечение специализированной психиатрической помощи во всех ее видах всему населению в психиатрических больницах и психиатрических отделениях в структуре соматических стационаров. Высокоспециализированная помощь на третичном уровне должна обеспечиваться высокоспециализированными психиатрическими отделениями, консультативно-диагностическими центрами научно-исследовательских институтов НАМН Украины, МЗ Украины, университетских клиник и многопрофильных учреждений системы здравоохранения с целью консультативной и стационарной помощи в сложных диагностических случаях.
Реформирование психиатрической службы в рамках программы предусматривает также постепенный переход к оказанию специализированной психиатрической и медико-социальной помощи по месту постоянного проживания пациентов мультидисциплинарными бригадами, в состав которых будут входить врач-психиатр, медицинская сестра психиатрического профиля, психолог или психотерапевт, социальный работник. Специалисты, принимающие участие в оказании медико-социальной помощи лицам с психическими расстройствами, должны будут проходить аттестацию в соответствии с едиными критериями МЗ Украины.
В целом программа отражает смену парадигм, которая наблюдается сегодня в мировой психиатрии, а именно:
• смещение акцентов с биологического направления на личностно-ориентированное, со стационарного – на внебольничное обеспечение психиатрической помощи, в частности на первичном уровне;
• смена приоритетов в разработке научных направлений: если ранее больше внимания уделяли изучению факторов и последствий нарушения психического здоровья, вариантов зависимого поведения, психоорганических расстройств разного происхождения, психосоматических и соматопсихических расстройств, то сегодня внимание следует сконцентрировать на повышении эффективности реабилитационных мероприятий, улучшении социального функционирования пациентов и изучении фармакоэкономических аспектов оказания психиатрической помощи, а также прямых и непрямых затрат на охрану психического здоровья.
Такие подходы – это требование нашего времени, и они успешно реализуются во многих развитых странах. Это способствует увеличению количества пациентов, реинтегрированных в общественную жизнь, и повышению качества их жизни, уменьшению прямых и непрямых затрат, связанных с заболеваемостью, временной нетрудоспособностью и инвалидизацией лиц с психическими нарушениями.
– Тем не менее возможности финансирования медицинской отрасли в Украине и в развитых странах кардинально отличаются. Не станет ли это главным препятствием для процесса реформирования?
– Конечно, мы не сможем в ближайшее время достичь таких результатов, которые демонстрируют страны, достаточно инвестирующие в модернизацию национальных системы охраны психического здоровья. В этих странах традиционные психиатрические стационары заменены небольшими общежитиями для проживания людей с тяжелыми психическими расстройствами и центрами дневного пребывания пациентов для проведения различных терапевтических мероприятий (фактически амбулаторного наблюдения). Также налажена четкая работа общинных служб, деятельность которых сфокусирована на проведении терапии по месту проживания пациента, лечении на начальных стадиях развития заболеваний, кризисном обслуживании и поддерживающей терапии. Наконец, было увеличено количество персонала, в частности социальных работников, эрготерапевтов, и обеспечена возможность обучения сотрудников в новых условиях работы. Далеко не все из перечисленных мероприятий можно сегодня осуществить в Украине. Однако это не означает, что совершенно ничего нельзя делать и следует оставить проблему в таком состоянии, в котором она пребывает в настоящее время. Примером удачного реформирования системы охраны психического здоровья могут служить такие страны, как Албания, Босния и Герцеговина, Азербайджан. Ощутимые изменения происходят и в Киргизстане, Узбекистане, Португалии. В период реформирования все эти страны также столкнулись с целым рядом препятствий, в том числе с недостаточным финансированием, нехваткой специалистов, в частности психологов и социальных работников. Безусловно, приоритеты и цели реформирования в каждой конкретной стране в значительной мере зависят от финансового обеспечения. Странам с низким уровнем ресурсов рекомендовано направлять свои усилия на создание и усовершенствование служб охраны психического здоровья в учреждениях первичной медицинской помощи и на использование специализированных услуг как резерва. Это продиктовано тем, что содержание традиционных стационаров психиатрического профиля требует гораздо больших затрат по сравнению с амбулаторным обслуживанием или работой общинных служб. При этом эффективность альтернативных форм оказания психиатрической помощи достаточно высока. Страны со средним уровнем финансового обеспечения должны стремиться к созданию развитой службы амбулаторной помощи, службы помощи на уровне сообществ, например для долгосрочного проживания и профессиональной реабилитации, и службы краткосрочной экстренной помощи (C. Tronicroft, M. Tansella, 2013). Многие из этих задач реально решить в нашей стране уже сегодня. Например, в условиях очередного сокращения койко-мест современной альтернативой является развитие общинных служб психического здоровья, которые могут органично дополнять существующую систему. Эти службы оказывают помощь пациентам психиатрического профиля, которые проживают на определенной территории, и главным принципом их работы является интеграция таких пациентов в социум.
Общинные службы предоставляют пациентам и членам их семей информацию о методах самопомощи; занимаются лечением наиболее распространенных психических заболеваний. В их компетенцию также входит профилактика, лечение и реабилитация пациентов с тяжелыми расстройствами по месту жительства, госпитализация в учреждения местного уровня (центры здоровья или центральные районные больницы); поддержка персонала домов-интернатов для лиц с хроническими нарушениями психического здоровья; другие виды услуг, включая проведение судебно-психиатрической экспертизы.
В качестве аргумента приведу в пример успешное начало работы совершенно новых для нашей системы элементов – общинных выездных бригад – в четырех пилотных регионах (Донецкой, Одесской, Сумской и Днепропетровской областях). Эти бригады могут выезжать в территориально отдаленные места проживания пациентов и консультировать их на базе медицинских учреждений первичного или вторичного уровней или на базе общественных организаций. График выездов составляется с учетом конкретных потребностей. Выездная бригада оказывает помощь в пределах четко обозначенной административно-территориальной единицы с учетом географического расположения и потребностей населения.
Рекомендованная численность населения общины составляет 100-150 тыс. человек. Содержание и объем помощи определяются индивидуально, в зависимости от потребностей каждого пациента и ресурсов бригады. Специалисты, задействованные в работе таких бригад, мотивированы на активное обучение в области организации оказания помощи людям, оказавшимся в зоне военного конфликта или политических провокаций. И можно быть уверенными, что именно в этих регионах будет в скором времени накоплен передовой опыт оказания экстренной психиатрической и психологической помощи, особенно лицам, которые оказываются в чрезвычайных ситуациях. Международный опыт демонстрирует не только клиническую, но и экономическую эффективность общинных служб охраны психиатрического здоровья. Более того, этому виду помощи отдают предпочтение сами пациенты. Следует отметить, что существующая амбулаторная служба в Украине по своей структуре во многом похожа на общинную. Однако требуются более активное применение и усовершенствование реабилитационных технологий, а также принципиальное изменение восприятия проблем пациентов и позиции в отношении их участия в процессе лечения и реабилитации.
– Все же в настоящее время второй уровень оказания психиатрической помощи является основным. И в этом плане актуальными являются вопросы, связанные с формированием госпитальных округов. Какие организационные модели оказания специализированной психиатрической помощи в госпитальном округе предлагаются сегодня?
– Предложены три организационные модели. Первая представлена специализированным медицинским центром психического здоровья, в состав которого входят психиатрическая больница с диспансерным наблюдением, дневным стационаром, выездными общинными бригадами охраны психического здоровья. Психиатрическая больница предоставляет специализированную стационарную помощь жителям госпитального округа с нарушениями психического здоровья, в частности развившихся вследствие употребления психоактивных веществ. Кроме того, психиатрическая больница обеспечивает консультативную помощь всем лечебным учреждениям госпитального округа.
Вторая организационная модель представлена диспансерным отделением, дневным стационаром, выездными общинными бригадами, которые являются структурным подразделением больницы планового лечения. Специалисты диспансерного отделения обеспечивают консультативную помощь всем лечебным учреждениям округа. Стационарное психиатрическое лечение в госпитальном округе при этой модели могут оказывать либо в психиатрическом отделении, входящем в структуру многопрофильной больницы, либо в межгоспитальной психиатрической больнице.
Третья модель представлена межгоспитальным специализированным центром психического здоровья, который обслуживает население двух или трех госпитальных округов, в состав которых входят: психиатрическая больница с диспансерным отделением, дневным стационаром, выездными общинными бригадами. Межгоспитальная психиатрическая больница оказывает консультативную помощь всем лечебным учреждениям этих госпитальных округов. В период формирования системы оказания психиатрической помощи в госпитальном округе следует учитывать многие показатели, включая количество населения, койко-мест, обеспеченность кадрами, проблемные вопросы, которые могут возникнуть в каждом конкретном округе, и пути их решения; количество специалистов, которые вынуждены будут сменить условия работы, маршрут пациентов психиатрического профиля в госпитальном округе и многие другие. Любая из этих моделей должна способствовать повышению качества ранней диагностики и лечения психиатрических заболеваний, повышению качества жизни пациентов и исправлению ситуаций, когда пациент остается за пределами социального окружения.
– Какие проблемы, кроме недостаточного финансирования, могут стать препятствием на пути реформирования системы оказания психиатрической помощи в Украине?
– Одной из важнейших проблем является тот факт, что психиатрическая система страны разделена между семью министерствами и ведомствами, которые сегодня недостаточно эффективно взаимодействуют. Министерство здравоохранения не может охватить весь спектр задач, возникающих во время организации помощи пациентам с психическими заболеваниями.
Сотрудничество с другими министерствами, прежде всего с Министерством социальной политики и Министерством образования и науки Украины, является обязательным элементом стратегического планирования в области охраны психического здоровья. Таким образом, намеченная стратегия реформирования системы требует межведомственного взаимодействия и должна предусматривать мероприятия с учетом возможностей многих секторов и специалистов разного профиля (сотрудников СМИ, специалистов в области образования, работников социальной защиты, внутренних дел и других).
Государственная целевая комплексная программа развития системы охраны психического здоровья в Украине направлена на объединение усилий общества и всех министерств и ведомств. Это путь к тому, чтобы окончательно перестроить существующую систему психиатрической помощи, которая является наследием советского прошлого и совершенно не отвечает современным нуждам общества и пациентов.
Подготовила Наталья Очеретяная