3 липня, 2017
Достижения неврологии: от профилактики до реабилитации
Неврология – одна из наиболее захватывающих и многогранных медицинских наук, и это каждый раз подтверждают насыщенные программы научных форумов, которые ежегодно проходят в разных городах Украины. В неврологии на смену одним, уже решенным проблемам тотчас приходят другие, которые рассматриваются с точки зрения последних технических инноваций и достижений фармакологии. В связи с этим конгрессы и конференции, посвященные вопросам диагностики и лечения неврологических заболеваний, всегда поражают разнообразием докладов. Участники таких мероприятий принимают активное участие в оживленных и захватывающих дискуссиях, и к исходу дня их внимание не ослабевает. 6-8 апреля в г. Киеве состоялась Международная конференция «Достижения неврологии». Доклады, мастер-классы, видеопрезентации, дискуссии, объединенные в отдельные научные секции по различным разделам неврологии, вызвали большой интерес участников конференции.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, руководитель Львовского областного противоэпилептического центра Лидия Борисовна Марьенко в ходе своего выступления представила доклад «Эпилепсия: начинать лечение, когда уверен в диагнозе».
– Согласно новому клиническому определению (ILAE, 2014) эпилепсия – это заболевание мозга, которое определяется любым из следующих состояний: 1) по меньшей мере два неспровоцированных (или рефлекторных) приступа, которые происходят с интервалом ≥24 ч; 2) один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность следующих приступов, сопоставимая с общим риском рецидива (≥60%) в ближайшие 10 лет у пациентов после двух неспровоцированных приступов; 3) диагноз синдрома эпилепсии (в детской неврологии).
Следует отметить, что в большинстве случаев риск рецидива неизвестен, однако если у пациента имеется патология, создающая стойкую склонность к неспровоцированным припадкам, и риск рецидива сопоставим с таковым у пациентов, перенесших два неспровоцированных приступа (общепринятый критерий эпилепсии), то постановка диагноза эпилепсии уже после первого припадка является обоснованной.
Для того чтобы использовать на практике новое определение, необходимо четко понимать, что первым приступом, как правило, считают генерализованный тоникоклонический припадок. При этом важно ответить на два вопроса: 1) имело ли место очаговое начало приступа (аура); 2) наблюдались ли предыдущие пароксизмальные нарушения, которые остались вне зоны внимания врача (простые очаговые припадки, эпизоды нарушения сознания и т.д.).
Американские эксперты рекомендуют информировать пациентов с первым неспровоцированным припадком о том, что в отсутствие лечения риск повторных приступов в ближайшие 2 года достаточно высок (21-45%) и что факторами риска являются предшествовавшее поражение мозга, эпилептоформная электроэнцефалограмма (ЭЭГ), выявление значимой патологии на магнитно-резонансной томограмме (МРТ), ночные приступы. В рекомендациях Американской академии неврологии и Американского общества эпилепсии (AAN/ASE, 2015) также указывается, что ранняя противоэпилептическая терапия, начатая после первого неспровоцированного приступа, снижает риск развития повторных припадков в первые 2 года по сравнению со стратегией отсроченного лечения (после возникновения второго приступа).
Профессор Л.Б. Марьенко привела несколько клинических случаев, требовавших ответа на вопрос о наличии диагноза эпилепсии в соответствии с новым определением. Так, у пожилого пациента (65 лет) с первым неспровоцированным судорожным приступом, возникшим через 6 мес после ишемического инсульта (то есть за пределами периода острого симптоматического приступа – 7 дней), следует диагностировать эпилепсию и констатировать высокий риск повторного припадка (>60%). Диагноз эпилепсии был также установлен у 18-летней пациентки после двух неспровоцированных приступов с интервалом в 1 год, что соответствует и старому, и новому определению эпилепсии. Положительный ответ на вопрос о наличии рефлекторной эпилепсии был дан и в ситуации, когда два приступа с интервалом в 3 дня развились у 6-летнего мальчика во время видеоигр со вспышками света. Основанием для установления диагноза в соответствии с новым определением эпилепсии стало выявление на ЭЭГ стойкой судорожной готовности в ответ на вспышки света.
Диагноз эпилепсии был установлен также у 70-летней пациентки с двумя неспровоцированными приступами в 15 и 70 лет. Основанием для этого служат новые критерии диагноза заболевания, однако если удастся установить, что причины этих двух приступов были разными, диагноз эпилепсии может быть снят.
Докладчик отметила, что при подозрении на эпилептическую природу приступов следует проводить дифференциальную диагностику с психогенными неэпилептическими припадками, конвульсивными синкопами, паническими атаками, парасомниями, транзиторной ишемической атакой, пароксизмальной дистонией.
Решение о начале лечения необязательно следует сразу за установлением диагноза: его необходимо принимать индивидуально, с учетом предпочтений пациента, соотношения польза/риск и доступных вариантов терапии. Согласно Унифицированному клиническому протоколу по ведению пациентов с эпилепсией 2014 года однозначный выбор в пользу начала применения противоэпилептических препаратов (ПЭП) после первого эпилептического припадка осуществляется при дебюте заболевания с эпилептического статуса, установлении одной из форм идиопатической генерализованной эпилепсии или одной из злокачественной форм эпилепсии детского возраста. Целесообразным является назначение терапии в ситуациях, когда существует высокая вероятность неполучения своевременной медицинской помощи при следующем эпилептическом приступе; предусматриваются травмоопасные приступы или приступы в социально активное время; а также при наличии эпилептиформной активности на интериктальной ЭЭГ.
Взаимосвязи эпилепсии с невротическими и депрессивными расстройствами был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора Андрея Евгеньевича Дубенко (ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков).
Лектор отметил, что к факторам, способствующим возникновению и поддержанию невротических расстройств у пациентов с эпилепсией, относятся: 1) длительно текущие, недиагностированные и нелеченные простые немоторные эпилептические припадки; 2) изменения личности (паранойяльные, шизоидные, истеричные, психастенические); 3) стигматизация больных; 4) влияние ПЭП на эмоционально-волевую сферу; 5) длительное наличие побочных эффектов противосудорожной терапии; 6) психологическая и социальная дезадаптация пациентов с эпилепсией. Что касается депрессивных расстройств у этих больных, то депрессию при эпилепсии вряд ли можно считать сугубо реактивной или невротической, поскольку патогенетические механизмы ее возникновения, по-видимому, имеют общие патогенетические звенья с эпилептическим процессом. Наиболее часто встречающимся атипичным аффективным расстройством при эпилепсии является хронический интермиттирующий межприпадочный дисфорический синдром. Дисфорические состояния, как правило, сопровождаются не только раздражительностью и вспышками агрессии, но и суицидальными настроениями.
Частота суицидов среди больных эпилепсией в несколько раз выше таковой в общей популяции, поэтому пациенты часто требуют назначения антиконвульсантов с антидепрессивным действием (но не перевода на них при контроле приступов). При этом антидепрессанты желательно назначать только при максимально достижимой компенсации эпилепсии, а препаратами выбора среди них являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и, по-видимому, мелатонинергические средства. Для коррекции поведения можно рассмотреть использование нейролептиков. Кроме того, необходимо помнить о возможном депрессогенном эффекте некоторых ПЭП (фенобарбитала, фенитоина, витабатрина, клоназепама), а также о том, что применение многих ПЭП приводит к дефициту фолиевой кислоты и, как следствие, к развитию депрессивной симптоматики.
На сегодняшний день проблемам развития коморбидной депрессии и пароксизмальных невротических расстройств у пациентов с эпилепсией уделяется недостаточно внимания, что приводит к ятрогенным последствия и значительному ухудшению качества терапевтической помощи этим больным. Существует острая необходимость в разработке четких диагностических критериев невротических расстройств при эпилепсии, а также протоколов их лечения.
«Мозг и диабет: взгляд психиатра» – с таким докладом выступил доктор медицинских наук, профессор Олег Созонтович Чабан (отдел психотерапии и психосоматической медицины Украинского научно-исследовательского института судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев).
– С учетом того, что распространенность сахарного диабета (СД) в популяции в настоящее время приобретает характер эпидемии, актуальность нарушений и состояний, связанных с этим заболеванием, постоянно увеличивается. Сегодня при ведении пациента с СД врач должен сосредоточить свое внимание не только на уровне сахара в крови и назначении гипогликемической терапии, но и на других, не менее важных проблемах, оказывающих влияние не только на качество, но и продолжительность жизни данных больных. Уже стандартным стало назначение пациентам с СД 2 типа лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистых риск, например статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (особенно при наличии артериальной гипертензии и почечной дисфункции). Органами-мишенями при СД 2 типа являются не только сердце и сосуды, но и головной мозг. Об этом свидетельствуют данные, демонстрирующие повышенную распространенность психических, когнитивных и пароксизмальных расстройств в популяции пациентов с СД. Установлено, что длительное течение СД ассоциируется с нейронными потерями и ухудшением когнитивно-мнестических функций, причем СД 2 типа характеризуется более высоким риском.
Среди механизмов развития психических и когнитивных нарушений при СД выделяют этиологический (влияние методов лечения или осложнений, которые в качестве дистресса запускают психологическую дезадаптацию); триггерный (когда имеется склонность к психическим расстройствам и СД как психотравма активирует готовность); патопластический; сенсибилизирующий (СД снижает стрессоустойчивость, новые стрессы способствуют психическим нарушениям). У пациентов с СД встречаются различные по степени тяжести психические и когнитивные нарушения – от общих невротических и легких депрессивных/тревожных расстройств до трансовых расстройств.
Подбор терапии осуществляется в зависимости от степени тяжести нарушений. Однако оптимальным подходом является настороженность в отношении этих состояний и назначение превентивной терапии с включением нейромодуляторов, влияющих на пластическую функцию мозга.
Профессор кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук Татьяна Николаевна Слободин (г. Киев) представила доклад, в котором раскрыла проблему психоневрологических проявлений электролитных нарушений, в частности дефицита магния. Известно, что магний участвует в важнейших процессах в нервной системе, влияя на кальцийзависимую передачу импульсов в нервных окончаниях; на синтез и распад нуклеиновых кислот, белков, фосфолипидов; на структуру транспортной РНК.
Магний оказывает ингибирующее влияние на ренин-ангиотензиновую систему и симпатическую иннервацию, усиливает натрийурез посредством активации простациклина, играет важную роль в выбросе эндотелина, повышенный уровень которого способствует выраженной локальной вазоконстрикции в зоне ишемического риска. Дефицит магния в организме может быть обусловлен стрессом, гипокалорийной диетой, гиподинамией и другими факторами, неизменно сопровождающими жизнь современного человека. К числу причин также следует отнести гиперпаратиреоз, беременность и прием некоторых препаратов (диуретиков, ингибиторов протонной помпы, антидепрессантов группы СИОЗС, бисфосфонатов, противогрибковых и слабительных средств, цитостатиков). В свою очередь, нейрональный дефицит магния приводит к развитию состояний, существенно ухудшающих качество жизни и работоспособность человека, – к инсомниям, мигрени, апатии, кластерной головной боли, агрессивному поведению, депрессиям. Более того, могут возникать и более серьезные проблемы. Например, терапия антидепрессантами без коррекции дефицита магния может привести к возникновению жизнеугрожающих аритмий (W. Vierling et al., 2013; H.G. Classen et al., 2012). В связи с этим в повседневной неврологической и терапевтической практике у пациентов с вышеуказанными состояниями следует проявлять настороженность в отношении наличия нейронального дефицита магния и в процессе диагностического поиска использовать данные не только анамнеза и клинической картины, но и лабораторных исследований (анализ сыворотки крови и ее форменных элементов; анализ мочи с нагрузочным тестом с сульфатом магния). В случае установления дефицита магния для его коррекции пациентам следует назначить препараты магния. Не следует также забывать о диетических рекомендациях. Соя, орехи, какао, гречневая и овсяная крупы, сухофрукты, фасоль, пшено, жирные сорта морской рыбы, морковь и свекла – все эти продукты непременно следует включать в повседневный рацион любого человека, особенно при наличии дефицита магния.
Большая секция была посвящена проблемам диагностики и лечения двигательных расстройств, включая болезнь Паркинсона (БП). Здесь следует отметить блестящие доклады профессора Хейнца Рейхманна (Германия), в которых он изложил современные взгляды на патогенез и лечение БП, а также выступления украинских ученых, представивших сложные клинические случаи с видеопрезентациями.
Организаторы конференции продемонстрировали приверженность к мульдисциплинарному подходу в решении проблем в области диагностики и лечения неврологических заболеваний, пригласив к участию в мероприятии специалистов в области не только психиатрии, но и ортопедии и травматологии. Большой интерес врачей вызвали выступления ортопедов-травматологов, наглядно продемонстрировавших некоторые диагностические тесты, применяемые у пациентов с патологией суставов.
Секции по ведению пациентов с рассеянным склерозом, нейровоспалительными и аутоиммунными заболеваниями, по лечению боли – кажется, что на конференции не осталось тем, которым бы не успели уделить внимание. Полный зал и аплодисменты после выступлений докладчиков стали лучшей наградой организаторам мероприятия. Подробное освещение докладов, прозвучавших на конференции, читайте на страницах этого выпуска газеты.
Подготовила Наталья Очеретяная