27 липня, 2017
Конгресс ASCO : новые исследования в онкологии
Каждый год в конце мая все внимание мирового онкологического сообщества фокусируется на г. Чикаго (штат Иллинойс, США), по мере подготовки встречи Американского общества клинических онкологов (ASCO). Этот крупнейший в мире онкологический конгресс собирает около 40 000 участников – фактически он объединяет весь мир, который с нетерпением следит за новостями. Интрига велика, ведь результаты ключевых исследований до последнего не разглашаются. При этом многие из впервые озвученных и активно обсуждаемых на конгрессе научных результатов способны в одночасье изменить мировую клиническую практику. Рассмотрим подробнее итоги конгресса с этой точки зрения.
Меняя правила в адъювантной терапии
В этом году медицинский директор форума Richard Schilsky особо выделил результаты нескольких исследований, которые, по его мнению, немедленно повлияют на мировую онкологическую практику.
В их числе исследование British BILCAP, в котором показано, что адъювантная терапия капецитабином, применяемая в течение 6 мес после операции по поводу рака желчевыводящих путей, улучшает медиану общей выживаемости на 15 мес по сравнению с наблюдением после операции (51 против 36 мес соответственно). В связи с тем, что капецитабин уже широко применяется в клинической практике, ожидается, что эта новая методика немедленно будет внедрена.
На пленарном заседании 4 июня представлены результаты исследования IDEA, в котором сравнивались 3- и 6‑месячный режим терапии оксалиплатином у больных с III стадией колоректального рака. Проведен проспективный анализ 6 рандомизированных клинических исследований III фазы, охвативший 12 834 пациентов из 12 стран мира, с целью доказать, что адъювантная химиотерапия по схемам FOLFOX/XELOX, проводимая в течение 3 мес, не менее эффективна, чем стандартная (6 мес) продолжительность лечения. Химиотерапия по схеме XELOX была проведена у 40% пациентов. Основным критерием эффективности был показатель безрецидивной выживаемости.
Как известно, с 2004 г. стандартом адъювантной терапии являются режимы на основе оксалиплатина, проводимые в течение 6 мес. Несмотря на это, вопрос продолжительности лечения всегда оставался спорным, что обусловлено кумулятивной нейротоксичностью оксалиплатина.
В данном исследовании нейротоксичность ≥3 степени была выше в группах больных, у которых химиотерапия проводилась в течение 6 мес (16 против 3% FOLFOX, 9 против 3% XELOX, p<0,0001). При медиане наблюдения 39 мес рецидив заболевания зарегистрирован у 3263 пациентов. Показатель 3-летней безрецидивной выживаемости был незначительно ниже в группах больных, которым проводилась химиотерапия в течение 3 мес (74,6 против 75,5% соответственно). Режим химиотерапии влиял на разницу в 3-летней безрецидивной выживаемости и составил 75,9 против 74,8% (3 против 6 мес по схеме XELOX) и 73,6 против 76,0% (3 против 6 мес по схеме FOLFOX). Показатель 3-летней безрецидивной выживаемости у больных с низким риском рецидива заболевания (поражение 1-3 лимфатических узлов) был равным у больных, получавших химиотерапию в течение 3 мес (83,1%) и в течение 6 мес (83,3%). Степень клинически значимой (≥2 степени) нейротоксичности зависела от режима химиотерапии и была значительно выше у пациентов, получавших ее в течение 6 мес, по сравнению с 3 мес (45 против 15% по схеме FOLFOX и 48 против 17% по схеме CAPOX).
В рандомизированном исследовании III фазы OLYMPIAD сравнивалась эффективность перорального PARP-ингибитора олапариба и химиотерапии у больных HER2-негативным метастатическим раком грудной железы (РГЖ) c герминальными мутациями BRCA1 или BRCA2. У пациенток, получавших олапариб, наблюдалось статистически и клинически значимое улучшение выживаемости без прогрессирования по сравнению с больными, получавшими химиотерапию (капецитабин, винорелбин или эрибулин). Это первые положительные данные исследования III фазы в отношении PARP-ингибитора в терапии других опухолей, а не только рака яичника.
Организаторы также выделили значимость исследования LATITUDE, в котором изучалась эффективность применения абиратерона при метастатическом раке предстательной железы высокого риска, результаты которого рассмотрены отдельно (см. с. 21).
Иммунотерапия
Последние несколько лет на конгрессе доминировали новости иммунотерапии – в отчетах 2016 и 2015 годов она даже выделена экспертами ASCO как «событие года в клинической онкологии». Но в текущем году ажиотаж вокруг иммунотерапии немного утих. Это можно связывать с тем, что результаты многочисленных новых исследований еще не получены, а более ранние озвучены в прошлом и позапрошлом годах.
Одно из немногих обсуждаемых в нынешнем году исследований, посвященных иммунотерапии, связано с лечением злокачественной мезотелиомы плевры. Эта опухоль, обычно возникающая в результате длительного воздействия асбеста, трудно поддается лечению и сопряжена с очень плохим прогнозом. Сегодня не существует стандарта терапии мезотелиомы, прогрессирующей после первой линии терапии на основе пеметрекседа/цисплатина. Результаты предварительных исследований показали, что в сравнении с монотерапией анти-CTLA-4-антителами применение анти-PD-1-антител является более эффективным. В то же время эффективность и безопасность комбинации анти-PD-1- и анти-CTLA-4-антител оставалась неизученной.
Авторы клинического исследования II фазы, представленного в этом году, сравнили эффективность и безопасность терапии ниволумабом с таковой комбинации ниволумаба и ипилимумаба во второй и третьей линиях терапии. Все участники исследования ранее получали 1-2 линии терапии (пеметрексед/цисплатин) и имели измеряемые очаги заболевания; у 70% пациентов проведено ≥3 курсов другого лечения. Больные были рандомизированы в соотношении 1:1 на 2 группы, одна из которых получала монотерапию ниволумабом (3 мг/кг каждые 2 недели), а вторая – комбинацию ниволумаба (3 мг/кг каждые 2 недели) и ипилимумаба (1 мг/кг каждые 6 недель). Лечение продолжалось до прогрессирования заболевания или появления признаков непереносимой токсичности.
Частота контроля заболевания на 12‑й неделе терапии составила 44,4% в группе ниволумаба (n=23/54) и 50% в группе больных, получавших ниволумаб и ипилимумаб (n=28/54). Показатель частоты объективного ответа составил 18,5% в группе ниволумаба (n=9/54) против 25,9% в группе комбинированной терапии (n=14/54). Медиана общей выживаемости составила 10,4 мес в группе ниволумаба и не была достигнута в группе комбинированной терапии. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 4,0 и 5,6 мес соответственно. Частота побочных эффектов любой степени тяжести была выше в группе комбинированной терапии и составила 86,9 против 77,8% в группе ниволумаба. Нежелательные явления 3-4 степени отмечались у 18% больных в группе комбинированной терапии и у 9,5% пациентов в группе монотерапии. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о потенциальной возможности применения иммунотерапии в лечении больных мезотелиомой.
Кроме того, озвучены результаты исследования II фазы I-SPY 2, посвященного оценке эффективности и безопасности неоадъювантной терапии пембролизумабом в комбинации со стандартной химиотерапией (паклитаксел с последующим назначением доксорубицина и циклофосфамида) у больных с трижды негативным или гормонально-зависимым/HER2-негативным местнораспространенным РГЖ.
Исследование показало, что добавление пембролизумаба к стандартной химиотерапии способствует повышению частоты полного патоморфологического ответа в 3 раза у больных трижды негативным РГЖ (60 и 20% соответственно). Преимущество по этому показателю у больных HER2-негативным РГЖ составило 46 и 16% соответственно. У пациенток с гормонально-зависимым/HER2-негативным РГЖ также выявлено преимущество терапии пембролизумабом по сравнению со стандартной химиотерапией (34 и 13% соответственно). Профиль безопасности пембролизумаба соответствовал таковому в предшествующих исследованиях.
Рак и беременность
Актуален вопрос о том, безопасна ли беременность для женщин, перенесших РГЖ, а в особенности эстроген-позитивный (ER+) вариант этого заболевания. Во всем мире увеличивается количество случаев, когда молодые женщины, перенесшие РГЖ и успешно завершившие лечение, впоследствии стремятся родить детей. Согласно ранее опубликованным результатам пятилетнего наблюдения, у больных, перенесших рак, наступление беременности безопасно (Azim et al., JCO 2013). На ASCO в этом году озвучены результаты более длительного наблюдения.
В многоцентровом ретроспективном исследовании приняли участие 1207 больных, перенесших РГЖ. Все участницы были рандомизированы на 2 группы в соотношении 1:3. В первую группу (n=333) вошли женщины, у которых беременность наступила после перенесенного заболевания, во вторую (n=874) – пациентки, которые не беременели после РГЖ. Основным критерием эффективности была безрецидивная выживаемость в подгруппе больных с ER+ РГЖ; также оценивали безрецидивную и общую выживаемость у больных эстроген-негативным (ER–) РГЖ и у всех пациенток, независимо от гормонального статуса опухоли. Отдельно анализировали данные пациенток, перенесших индуцированный аборт после РГЖ.
В анамнезе более половины (57%) женщин, принявших участие в исследовании, был ER+ РГЖ. При наблюдении в течение 12,5 года безрецидивная выживаемость женщин, перенесших ER+ РГЖ, не зависела от наличия беременности (относительный риск – ОР – 0,94; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,70-1,26; p=0,68); разница в общей выживаемости также не выявлена (ОР 0,84; 95% ДИ 0,60-1,18; p=0,32). Аналогичные результаты получены в группе ER– РГЖ, а также во всей когорте больных. Мало того, у женщин, перенесших ER– РГЖ и впоследствии забеременевших, выявлено значительное преимущество в общей выживаемости (ОР 0,57; 95% ДИ 0,36-0,90; p=0,01) в сравнении с небеременевшими участницами, что сказалось на общем показателе для всех беременевших женщин. Индуцированный аборт не влиял на исход заболевания во всех подгруппах больных.
Это значимое исследование является крупнейшей на сегодняшний день научной работой, посвященной изучению влияния беременности на исход ER+ РГЖ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что беременность безопасна для женщин, успешно завершивших лечение РГЖ, даже при повышенной экспрессии рецепторов эстрогенов. Результаты данного и других подобных исследований, касающихся опухолей разных локализаций, способствуют тому, что с каждым годом остается все меньше оснований считать онкологический диагноз и рождение ребенка взаимоисключающими событиями.
Психологические аспекты лечения
Со временем все большее внимание мировое сообщество уделяет психологическим аспектам лечения. Так, на конгрессе ASCO-2017 представлены данные трех рандомизированных клинических исследований, которые оценивают роль психологических интервенций в состоянии пациентов на разных этапах онкологического процесса.
В исследовании STREAM рассматриваются возможности веб-управления стрессом у пациентов с недавно диагностированным раком, показана его целесообразность. Но особого внимания требуют больные с распространенными формами злокачественных новообразований, которые находятся в состоянии постоянного стресса, обусловленного самим фактом наличия у них метастатической опухоли и осознанием последствий, к которым это может привести. В исследовании Conquer Fear рассматриваются клинические уровни страха рецидива рака, а в исследовании CALM – эффективность одноименной системы психотерапевтической поддержки больных онкологического профиля. Система CALM включает в себя проведение в течение 3-6 мес 3-6 индивидуальных сессий по следующим направлениям:
– отношение к симптомам заболевания и коммуникация со здоровыми людьми;
– изменения в себе и изменение отношений с близкими людьми;
– ощущение значимости и постановка цели;
– будущее и смерть.
В общей сложности в исследовании приняли участие 305 амбулаторных больных, проходящих онкологическое лечение. Участники были рандомизированы на 2 группы, одной из которых (n=151) оказывалась психологическая поддержка CALM, а другой (n=154) – стандартный вариант психологической помощи. Основным критерием эффективности была оценка симптомов депрессии через 3 и 6 мес исследования. В соответствии с полученными результатами у тех больных, кому была оказана психотерапевтическая поддержка CALM, реже регистрировали симптомы тяжелой депрессии как через 3, так и через 6 мес терапии. Другие показатели психоэмоционального состояния участников исследования также свидетельствовали о преимуществе новой программы оказания психологической помощи.
Источники: www.am.asco.org, www.medscape.com
Подготовила Катерина Котенко