18 липня, 2017
Опыт использования ларингеальных масок в анестезии у детей при хирургических вмешательствах
Н.Ю. МельникЛарингеальный масочный воздуховод, или ларингеальная маска (ЛМ) LMA™, является инновационным устройством для проведения воздуха, разработанным в качестве альтернативы лицевой маске. Технология LMA™ изобретена доктором Арчи Брейном в 1981 г. После ее коммерческого внедрения в 1988 г. LMA™ применялась у более чем 100 млн пациентов в рутинных и экстренных случаях, и при этом не было зарегистрировано ни единого смертельного исхода [8, 9, 14]. Благодаря этому технология LMA™ широко применяется в анестезиологической практике во многих странах мира уже более 20 лет [1]. Расширение диапазона использования ЛМ LMA™ повлекло за собой изменение ее дизайна и, соответственно, создание новых моделей. На сегодняшний день представлены следующие модификации: классическая ЛМ (LMA Classic™, LMA Unique™), гибкая армированная ЛМ (LMA Flexible™), многоразовая двухканальная ЛМ (LMA ProSeal™), интубирующая ЛМ с видеоконтролем (LMA CTrach™) и без него (LMA Fastrach™), одноразовая двухканальная (LMA Supreme™). На стадии разработки находятся еще две модификации [7-9, 20].
Н.В. ДяченкоВ современной хирургии, в том числе при стоматологических и ЛОР-операциях у детей на базе детского стационара краткосрочного пребывания Государственного научного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Главного управления делами (ДКЛЦ ГНУ «НПЦ ПКМ» ГУД), во время анестезии для надежного поддержания проходимости дыхательных путей наряду с интубационными трубками широко используются ЛМ (воздуховод Брейна, создающий герметичный контакт в ротоглотке у входа в гортань, исключая попадание в трахею частиц из ротоглотки), что является общепризнанным мировым стандартом безопасности при проведении наркоза.
Вопрос о показаниях к интубации трахеи или к установке ларингеальной маски должен решаться с учетом индивидуальной специфики больного, длительности и характера оперативного вмешательства. В каждом случае обязательно надежное обеспечение проходимости дыхательных путей и эффективной вентиляции легких.
Н.Е. РутичПрименение ЛМ у детей оправдано при небольших хирургических и урологических вмешательствах без использования лапароскопических методик. При лапароскопических операциях стандартным методом считается интубация трахеи с манжеткой (для обеспечения герметичности дыхательного контура и возможности применения низкопоточной ингаляционной анестезии). Установка гастрального зонда при этом является обязательной. У детей для поддержания проходимости дыхательных путей хорошо зарекомендовала себя ЛМ типа LMA ProSeal.
Ларингеальная маска LMA ProSeal™ обладает всеми достоинствами LMA Classic™, характеризуясь при этом повышенной безопасностью за счет использования дренажной трубки [2, 4, 14, 18]. Особенности конструкции манжетки LMA ProSeal™ позволяют достичь повышенной герметичности (до 30 см вод. ст.). Открытие дренажной трубки в области эзофагеального сфинктера позволяет осуществлять дренаж секреции и предоставляет доступ к пищевому каналу. Кроме того, благодаря наличию дренажной трубки стандартную орогастральную трубку можно вводить вслепую. В LMA ProSeal™ также встроен блокиратор прикусывания [1-5, 14].
На сегодняшний день в мире проведено более 6000 успешных операций с использованием LMA ProSeal™. Краткие технические характеристики и рекомендации по определению необходимого размера LMA ProSeal™ в соответствии с возрастом и массой тела ребенка приведены в таблице 1.
LMA ProSeal™ – устройство многоразового использования, которое может подвергаться очистке и обработке в автоклаве около 40 раз, перед тем как станет непригодным к применению. В дополнение к спонтанной вентиляции дизайн LMA ProSeal™ также дает возможность использовать эту ЛМ при вентиляции под высоким давлением. Другие преимущества LMA ProSeal™:
· уникальная двойная манжета позволяет создавать давление в 2 раза выше, чем LMA Classic™; новый дизайн двойной манжеты позволяет распределять давление воздуха внутри нее на большую плоскость, что способствует большей герметизации дыхательного контура при меньшем давлении на слизистую оболочку [3, 13];
· открытая дренажная трубка создает путь выходу нежелательно вдыхаемого газа, тем самым предупреждая вздутие желудка;
· дренажная трубка, кроме того, предотвращает внезапное развитие регургитации: располагается таким образом, чтобы обеспечить возможность отвода любых рвотных масс от респираторного тракта. LMA ProSeal™ обеспечивает лучшую защиту от легочной аспирации по сравнению с LMA Classic™ [4, 14, 18].
Противопоказания к использованию ЛМ
ЛМ не защищает воздушные пути от эффектов регургитации или аспирации, поэтому применение маски противопоказано у неподготовленных пациентов (с неопорожненным желудком), за исключением ситуаций, когда риск для пациента в связи с отсутствием доступа к воздуху оправдывает применение устройства. К таким ситуациям, когда решение о применении ЛМ принимает анестезиолог (учитывая соотношение польза/риск), можно отнести: наличие у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патологического ожирения, множественных или массивной травмы, острой травмы живота или грудной клетки, состояний, связанных с задержкой опорожнения желудка, беременности (срок ≥14 недель), а также применение опиатов до опорожнения желудка или проведение сердечно-легочной реанимации [14, 19]. При этом противопоказаниями к применению ЛМ являются:
· сниженная податливость легочной ткани (например, при легочном фиброзе), так как ЛМ создает герметичный контур низкого давления (20 см вод. ст.);
· патология глотки (например, глоточный абсцесс);
· обструкция глотки;
· высокое сопротивление дыхательных путей (например, при бронхоспазме);
· низкая растяжимость легких (например, при ожирении), так как в этих случаях пиковое давление вдоха, необходимое для обеспечения вентиляции легких, превышает 20 см вод. ст.;
· применение ЛМ у пациентов с микрогнатией, аномалиями или заболеваниями гортани, прошедших курс лучевой терапии по причине новообразований челюстно-лицевой области или шеи [14].
Сравнение ЛМ с лицевой маской и эндотрахеальной трубкой
Базовый навык использования ЛМ вырабатывается быстрее, чем навык работы с лицевой маской. Приемлемая частота успеха достигается быстрее при применении ЛМ, чем при интубации трахеи по методике Macintosh. Для интубации трахеи требуется больший опыт проведения. ЛМ ставится вслепую, в то время как эндотрахеальная трубка, как правило, вводится под зрительным контролем. Сложности при введении ЛМ возникают, по меньшей мере, у 4,5% пациентов (данный показатель сравним с частотой трудностей при использовании методики Macintosh). Постановка ЛМ вызывает меньшую стимуляцию гемодинамики, чем ларингоскопия и интубация трахеи. Еще одним преимуществом ЛМ перед интубацией трахеи является короткое время экстубации.
Даже несмотря на то что частота возникновения малых ларингофарингеальных осложнений при обеих методиках одинакова, кашель и гемодинамические эффекты встречаются реже при удалении ЛМ, чем при извлечении эндотрахеальной трубки. Также стоит учитывать, что апертура голосовой щели сужена после интубации трахеи, но не после использования ЛМ[14]. Кроме того, интубация имеет ряд прочих недостатков, а именно:
· в большинстве случаев обязательно применение миорелаксантов;
· возможна травма (экстракция) верхних передних зубов при проведении прямой ларингоскопии;
· существует риск однолегочной вентиляции при неправильном выполнении;
· во время проведения происходят нарушение функции реснитчатого эпителия и гиперпродукция мокроты;
· возможны болезненные ощущения в горле, постинтубационный отек подсвязочного пространства, явления ларинготрахеита;
· возможны травмы слизистой оболочки и носовые кровотечения, если проводится интубация через нос.
Применение ЛМ позволяет избежать многих возможных осложнений и является хорошей альтернативой интубации трахеи. Ларингеальная маска также создает герметичный контакт в ротоглотке у входа в гортань, тем самым исключая попадание в трахею воды и частиц, образующихся в результате препарирования зубов. В настоящее время ЛМ (воздуховод Брейна) широко используется в клинической анестезиологической практике более чем в 80 странах мира! В стоматологии чаще применяется ЛМ с подвижной армированной трубкой – LMA Flexible™ [6, 11, 14, 18, 20].
Одним из главных преимуществ ЛМ является то, что ее установка проводится легко и нетравматично для пациента и позволяет избежать проблемы ларингоспазма, связанного с введением или удалением интубационной трубки. Применение технологии LMA™ позволяет голосовым связкам свободно двигаться во время дыхания, размыкаться во время вдоха и смыкаться во время выдоха. Расхождение связок на вдохе уменьшает работу дыхания, в то время как смыкание на выдохе является очень важным условием для внутрилегочного смешивания газов и, возможно, для поддержания функциональной остаточной емкости легких, что при эндотрахеальной интубации является невозможным [5, 9, 14].
При использовании ЛМ голосовые связки восстанавливают свою функцию в случае возобновления спонтанного дыхания, оставаясь интактными. Пациент способен эффективно кашлять, даже когда ЛМ остается на месте, что очень важно при наличии хронических обструктивных заболеваний органов дыхания.
Как правило, ЛМ можно устанавливать без использования миорелаксантов. При этом индукция севораном или пропофолом с фентанилом дает достаточную глубину анестезии, необходимую для ее установки. Дизайн ЛМ обеспечивает достаточную герметичность дыхательного контура и дает возможность капнографического контроля адекватности вентиляции легких, исключает вероятность аспирации инородными частицами. В то же время ЛМ не мешает стоматологу или ЛОР-врачу проводить любые манипуляции в полости рта пациента. На практике наиболее очевидными преимуществами ЛМ является то, что руки анестезиолога остаются свободными и что она гораздо более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, чем лицевая маска или воздуховод. Кроме того, при использовании ЛМ большинство хирургических манипуляций у пациентов, которым потребовалась бы интубация с искусственной вентиляцией легких, могут быть проведены на спонтанном дыхании.
Тем не менее, несмотря на все преимущества, техника установки ЛМ имеет свои особенности, которые необходимо учитывать. Так, в отличие от эндотрахеальной трубки смещение или поворот ЛМ (черная линия на трубке должна быть всегда обращена к верхней губе пациента) может вызвать полную обструкцию. Закрытие голосовой щели в ответ на хирургическую стимуляцию при неадекватном уровне анестезии – это наиболее распространенная проблема, возникающая у неопытных врачей. Очень важно уметь отличать смещение ЛМ от обструкции дыхательных путей из-за неадекватной глубины анестезии [6, 9, 11, 12, 14].
Исходя из этого, в стоматологии и при ЛОР-операциях удобнее использовать ЛМ с подвижной армированной трубкой. Если необходимо изменение положения тела во время наркоза или планируется вмешательство на отдаленных областях ротоглотки, бесспорно, предпочтительнее использовать интубацию трахеи [9, 18, 20, 14]. Однако при интубации трахеи и постановке классической ЛМ у хирургов, как правило, возникают трудности во время проведения оперативных вмешательств на лимфоидном кольце, связанные с жестким положением воздуховодной трубки. Подобных ситуаций при выполнении оперативных вмешательств на ЛОР-органах можно избежать в случае установки LMA Flexible™, которая имеет гибкую армированную воздуховодную трубку и характеризуется большим комфортом с точки зрения работы на операционном поле.
Ларингеальная маска LMA Flexible™ как средство поддержания свободной проходимости дыхательных путей широко используется у детей при непродолжительных ЛОР-операциях, репозициях костей носа, малоинвазивных операциях на барабанной перепонке и наружном ухе (тимпанопункция, шунтирование барабанной перепонки, околоушный свищ, доброкачественные образования наружного уха, вколоченные инородные тела слухового прохода и т.д.) [17,18, 21]. LMA Flexible™ может использоваться при интраоральных и фарингеальных операциях без риска блокирования глотки и трахеи, поскольку изготовлена не из латекса и не может быть разрушена посредством жесткого зажима ртом. Так как воздуховодная трубка не рассчитана на сохранение просвета при ее перекусывании, необходимым условием ее установки является применение специального блокиратора.
В связи с гибкостью воздуховодной трубки крайне важно соблюсти технику введения ЛМ с помощью указательного пальца до четкого появления сопротивления, при этом фиксацию следует осуществлять с помощью пластыря. Правильная установка ЛМ обеспечивает адекватный газообмен, соответствующий золотому стандарту, достигаемый при интубации трахеи [10, 17]. Воздуховодная трубка LMA Flexible™ имеет маленький внутренний диаметр и длиннее по сравнению с LMA Classic™, что облегчает хирургический доступ, но анестезиолог должен помнить о большем сопротивлении потока, обусловленном небольшим диаметром трубки [6, 9, 11, 12]. Данные о необходимых размерах LMA Flexible™ и LMA Classic™ и максимальном объеме воздуха при их использовании приведены в таблице 2.
LMA Flexible™ создана специально для применения при операциях на голове и шее, в том числе и в стоматологии. Она незаменима в случаях, когда доступ требуется и хирургу, и анестезиологу [9, 11, 17, 20]. Также следует учитывать, что при каком-либо повреждении арматурной проволоки ЛМ использовать нельзя, а в случае выполнения оперативных манипуляций вблизи ЛМ хирург должен быть достаточно аккуратен, чтобы не сместить маску или не повредить ее.
Особенности применения ЛМ в педиатрии
Несмотря на некоторые анатомические отличия гортани взрослого человека и ребенка, эффективность применения ЛМ маленьких размеров у детей не отличается от таковой больших размеров у взрослых. Однако установку ЛМ новорожденным и детям рекомендовано проводить специалистам, ознакомленным с особенностями педиатрической анестезиологии, а также обладающим опытом работы с ЛМ у взрослых пациентов. В педиатрии существует всего пять размеров ЛМ (1; 1,5; 2; 2,5; 3), каждый из которых предназначен для определенной весовой категории пациентов. Выбор размера ЛМ у детей с массой тела, соответствующей одной из нескольких пограничных весовых категорий, возможно, понадобится сделать из двух предложенных (табл. 1, 2). Техника установки ЛМ у детей такая же, как и у взрослых, предпологает достаточную глубину внутривенной или ингаляционной вводной анестезии, необходимую и для эндотрахеальной интубации. Доля возникновения проблем с проведением воздуха у детей соответствует таковой тенденции у взрослых, однако при этом у детей в связи с повышенным потреблением кислорода десатурация происходит быстрее, что характерно и для других форм анестезии. По сравнению с лицевой маской или воздуховодом Гидела, анестезия с применением ЛМ позволяет поддерживать у детей большую кислородную сатурацию и дает возможность кашлять и плакать при пробуждении. ЛМ подходит для большинства коротких амбулаторных, хирургических и диагностических процедур, а также для тех манипуляций на голове или шее, когда применение лицевой маски будет ограничивать доступ к операционному полю [12].
Основные принципы успешной установки ЛМ
1. Подготовка ЛМ к установке
Прежде всего следует подобрать нужный размер ЛМ в соответствии с массой тела ребенка, проверить целостность и герметичность воздуховода и манжетки. Затем необходимо подготовить сменный стерильный набор воздуховодов для немедленного использования и подобрать ЛМ меньшего и большего размеров, интубационые трубки нужных размеров, ларингоскоп с клинками. Перед установкой следует смазать гелем заднюю поверхность манжетки, для того чтобы водорастворимый лубрикант не высох. Гель должен быть водорастворимым. Лубриканты на основе силикона использовать нельзя, так как они разрушают компонеты ЛМ. Также не следует применять мази, содержащие лидокаин, поскольку они могут задержать восстановление защитных рефлексов и стать причиной развития аллергических реакций.
2. Установка ЛМ
Преоксигенацию необходимо проводить при обязательном наличии стандартного набора методов мониторинга (пульсоксиметрия, капнография, контроль показателей электрокардиографии, концетрации вдыхаемого кислорода, ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе при использовании низкопоточной анестезии). Перед началом установки ЛМ следует углубить анестезию до адекватного уровня. Важно, что сопротивление, прикусывание или позывы на рвоту при установке ЛМ указывают на неадекватную анестезию или ошибки в технике установки. При этом индукция ингаляционными анестетиками позволяет достичь оптимальных условий для установки воздуховода у детей и некоторых взрослых. Средством выбора для установки ЛМ у взрослых, детей старшего возраста, которым для обеспечения периферического доступа не требуется ингаляционный наркоз, является пропофол, оптимально подавляющий рефлексы с верхних дыхательных путей. Моноиндукция барбитуратами (тиопентал) не создает оптимальных условий для установки ЛМ. В свою очередь, неадекватная анестезия может привести к возникновению кашля и задержки дыхания.
Оптимальное положение головы для установки ЛМ аналогично обычному положению при интубации со сгибанием шеи и поднятием головы – «положение принюхивания» (разгибают голову в атлантозатылочном сочленении и слегка сгибают шею).
Указательный палец используется в качестве направителя манжетки, скользя по твердому небу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления. Черная продольная линия на маске всегда должна быть ориентирована краниально (т.е. располагаться под верхней губой).
Манжетка правильно установленной маски должна упираться: вверху – в корень языка, латерально – в грушевидные синусы и внизу – в верхний пищеводный сфинктер. Индивидуальные анатомические особенности пациента могут повлиять на результат установки ЛМ, что впоследствии негативно скажется на эффективности данной методики. Если просвет пищевода расположен внутри кольца манжетки, возможно заполнение желудка дыхательной смесью, в таком случае возникает непосредственная угроза регургитации. Большинство неудач связано с пролабированием надгортанника или дистального края манжетки в гортань и своеобразной ее тампонадой [9, 10, 12].
3. Установка воздуховода
Воздуховод устанавливают при помощи указательного или большого пальца. В случае установки LMA ProSeal ™ используют интродьюсер (не требует «идеального» положения головы). Если рот пациента открывается недостаточно широко, необходимо убедиться в адекватности глубины анестезии. В течение всего процесса установки ЛМ необходимо постоянно прижимать манжетку к твердому небу, иначе ее кончик может сложиться, завернуться или упереться в выпуклые образования задней стенки глотки (например, гипертрофированные миндалины). В этом случае необходимо повторить попытку установки ЛМ. При обструкции глотки гипертрофированными небными миндалинами зачастую успешным является прием введения маски по диагонали [1, 3, 6]. Высокий свод неба может потребовать использования латерального доступа
4. Раздувание манжетки
Во время раздувания манжетки не следует удерживать трубку маски, так как это мешает ей занять правильное положение. Часто отмечается небольшое выдвижение трубки в момент, когда устройство занимает свое место в нижней части глотки. Признаком правильной установки ЛМ также является наличие мягкой овальной припухлости в области щитовидного и перстневидного хрящей, отсутствие видимости манжетки в полости рта. Нельзя перераздувать манжетку после установки.
5. Присоединение к наркозному аппарату
Аккуратно начать ручную вентиляцию, определяя наличие утечки контура. Для подтверждения эффективности газообмена следует использовать метод капнографии. Аускультация переднебоковой области шеи позволяет определить наличие признаков, указывающих на ларингоспазм и поверхностную анестезию [1, 6, 11, 12, 14].
6. Определение правильности положения маски
Правильное положение ЛМ, в частности LMA ProSeal™, должно обеспечивать герметичную прокладку вокруг голосовой щели так, чтобы кончик маски и дренажная трубка находились внутри верхнего пищеводного сфинктера. Существует три основных варианта неправильного положения ЛМ:
· маска введена недостаточно глубоко, в результате чего конец дренажной трубки находится в глотке; вентиляция с положительным давлением неэффективна, так как газ выходит через дренажную трубку;
· кончик ЛМ может разместиться в голосовой щели, препятствуя таким образом вентиляции и нарушая функцию дренажной трубки;
· кончик может подогнуться и обтурировать воздуховодную и дренажную трубки.
Неправильное положение следует исправить повторной установкой ЛМ по другой методике введения или заменой ЛМ на альтернативный воздуховод. Первичная проверка функции идентична той, что используется при классической ЛМ. В частности, должна отмечаться хорошая экскурсия грудной клетки с приемлемым давлением в дыхательных путях, и не должно быть признаков обструкции на выдохе, а именно – медленного заполнения мешка-резервуара. Капнографическая кривая должна быть квадратной, а петля поток-объем – замыкающейся без экспираторного отклонения или других признаков обструкции. Давление «утечки» в дыхательных путях должно составлять более 20 см вод. ст.
Затем можно выполнить дополнительную проверку, предназначенную только для воздуховодов с дренажными трубками. На проксимальный конец дренажной трубки наносится тонкий слой водорастворимого геля или нетоксичной мылистой пленки.
Результат изменений давления в легких (компрессия грудной клетки или вентиляция под давлением) либо в пищеводе (надавливание на яремную вырезку) фиксируется.
Нормальными признаками являются:
· гель на дренажной трубке остается неподвижным при вентиляции под давлением или коротком жестком надавливании на грудину;
· гель на дренажной трубке остается неподвижным при повышении давления в дыхательных путях до 20 см вод. ст.;
· гель на дренажной трубке слегка сдвигается при коротких «флуктуирующих» надавливаниях на яремную вырезку (механизм оказываемого на пищевод давления).
Затем функция ЛМ оценивается более детально [1, 4, 6, 10, 14]. Двумя тестами, хорошо коррелирующими с оптимальным позиционированием, являются: возможность создавать в дыхательных путях давление 20 см вод. ст. и вентиляции вручную. Газообмен и возможная обструкция оцениваются по капнограмме, конечному экспираторному объему и петле поток-объем. Давление «утечки» в дыхательных путях может служить для количественной оценки эффективности изолирующей прокладки между маской и гортанью и отображает как возможность проведения вентиляции под давлением (с положительным давлением), так и степень защиты дыхательных путей. Тест выполняется посредством определения давления в дыхательных путях, при котором происходит утечка газа. Эффективная герметизация зависит от размера и позиционирования ЛМ, раздутия манжеты, низкого сопротивления дыхательных путей и высокого комплайенса легких. Изначально плохое функционирование ЛМ может быть вызвано ларинго- или бронхоспазмом. Извлечение ЛМ с последующим ее возвратом (прием вверх-вниз) может улучшить ее положение и функционирование. Количество таких приемов должно быть ограничено, поскольку обструкция дыхательных путей изредка бывает вызвана недиагностированными образованиями или смыканием гортани. Если проходимость дыхательных путей остается неудовлетворительной, анестезиолог может еще раз поставить ЛМ такого же или другого размера и допустить некоторую утечку газа, применить лицевую маску или интубировать трахею [1, 4, 6, 10, 14].
Функция ЛМ оценивается с использовнием капнографа и гибкого фиброоптического ларингоскопа [14]. Основными критериями правильной постановки и адекватной функции ЛМ является наличие давления в дыхательных путях и движение грудной клетки при вентиляции вручную, наполнение мешка-резервуара во время выдоха, положительная аускультация через шею. При этом основными показателями контроля функции ЛМ являются: давление «утечки» в манжете, объем выдоха и петля поток-объем.
7. Вентиляция
Спонтанная вентиляция ЛМ хорошо переносится пациентами при достаточном уровне анестезии и отсутствии избытка воздуха в манжете. Кашель, задержка дыхания или движение могут быть результатом недостаточной глубины анестезии, или если вводный этап прошел раньше, чем был достигнут адекватный ее уровень. Для применения ЛМ в сочетании с постоянным положительным давлением анестезиолог должен иметь опыт работы с данным типом масок у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании. LMA ProSeal™ была специально разработана для использования вентиляции с постоянным положительным давлением. Миорелаксанты можно применять до и после введения ЛМА. Когда хирургическая или диагностическая процедура требует перевода на технику анестезии с применением миорелаксантов и управляемым дыханием, можно вводить миорелаксант и подсоединять вентилятор для выполнения вентиляции с постоянным положительным давлением, не меняя при этом воздуховод. Более эластичный материал, большая емкость чаши и специально разработанный дизайн манжеты LMA ProSeal™ позволяют достичь более мягкого и в то же время более герметичного соединения в области голосовой щели по сравнению с LMA Classic™ [1-3].
Следует отметить, что объем экскурсии не должен превышать 8 мл/кг, а пиковое дыхательное давление следует поддерживать в пределах максимального запирающего давления, создающего герметичное соединение с голосовой щелью.
При использовании ЛМ не последнюю роль играет применение трубки для дренирования, основной функцией которой является создание изолированного канала с желудочно-кишечным трактом, позволяющего выводить газы и жидкости у пациента и служащего направляющей для проведения вслепую желудочного зонда во время анестезиологических процедур. Желудочный зонд должен быть хорошо смазан, вводить его следует без усилия. Поскольку такой зонд используется при вентиляции с помощью LMA ProSeal™, для предотвращения возможной травмы не следует применять ригидные зонды или же зонды, предварительно охлажденные в холодильнике. Следует убедиться в том, что температура зонда комнатная или выше комнатной. Часто в момент введения зонда ощущается небольшое сопротивление, когда его кончик упирается в верхний пищеводный сфинктер. Никогда не следует применять силу. Если зонд правильного диаметра не проходит, возможной причиной могут быть или неправильное положение маски, или перегиб ее манжеты. В этом случае следует извлечь и переустановить ЛМ [1, 3, 4].
8. Выход из анестезии и удаление ЛМ
Пациент должен начать дышать самостоятельно. Воздуховод необходимо удалять при наличии надлежащего оборудования для санации ротоглотки и набора для проведения быстрой интубации трахеи. Правильно установленный воздуховод хорошо переносится до восстановления защитных рефлексов. Таким образом проходимость дыхательных путей может поддерживаться до того момента, когда пациент сможет глотать и эффективно кашлять. Если требуется санация ротовой полости или трубки воздуховода, то ее следует выполнить до восстановления защитных рефлексов. Если необходимо, чтобы пациент проснулся в положении на боку, повернуть его в это положение следует при адекватной глубине анестезии до пробуждения. После появления признаков глотания можно удалить пластырную фиксацию, поскольку в данный момент это безопасно. Однако промежуток между появлением глотательных движений и возможностью открывать рот у разных пациентов разный и зависит от продолжительности и типа анестезии.
Сдуть манжетку и одновременно удалить воздуховод, когда пациент может самостоятельно открыть рот по команде (у взрослых). Если полностью удалить воздух из манжетки до восстановления эффективного глотания и кашлевого рефлекса, отделяемое из верхних отделов глотки может попасть в гортань, провоцируя возникновение кашля или ларингоспазма.
Теперь можно удалить ЛМ, однако следует помнить, что после этого, функции гортани все еще снижены. Следует продолжать мониторинг и кислородную поддержку во время выхода из анестезии. Удаление ЛМ всегда должно выполняться при наличии оборудования для выполнения интубации трахеи и персонала с опытом ее проведения. Большинство врачей оставляет ЛМ у пациента до тех пор, пока не восстановятся сознание и рефлексы дыхательных путей, а пациент не будет способен открыть рот по команде. Удаление ЛМ с раздутой манжетой ассоциируется с высокой частотой дисфонии, но не осложнений в дыхательных путях, и эта методика рекомендована многими специалистами [14].
Осложнения при использовании ЛМ
Если ЛМ устанавливают с затруднением или форсированно, возможно травматическое повреждение ротоглотки (незначительные ссадины и кровотечения возникают примерно в 2% случаев). Более серьезные осложнения связаны с погрешностями установки ЛМ, а также со смещением или перераздуванием ее манжеты. Как правило повреждения, возникающие при использовании ЛМ, можно разделить на две группы (прямые и непрямые).
· Прямые:
– небного язычка (сложная установка);
– миндалин (сдавливание увеличенных миндалин при установке ЛМ);
– задней части глотки (при повторной установке ЛМ);
– надгортанника (попадание надгортанника между перемычками ЛМ).
· Непрямые, связанные со смещением ЛМ и компрессионным воздействием манжеты:
– язычного нерва (в области его дистальных гингивальных ветвей);
– язычной артерии (в области корня языка);
– гипофарингеального нерва (в области его прохождения рядом с подъязычной костью);
– околоушных желез (механическое сдавливание околоушного протока).
В свою очередь, непосредственно к травме возвратного гортанного нерва и черпаловидных хрящей приводят: использование не стандартного, а иных способов установки ЛМ, повышающих риск повреждения ротоглотки; применение ЛМ меньшего размера, что повышает риск ее смещения; перераздувание манжеты ЛМ, что приводит к увеличению давления на фаринго-ларингеальные структуры; применение мазей, содержащих местные анестетики, что делает область входа в гортань и связочный аппарат менее устойчивыми к травматическому воздействию.
Кроме травм, возникающих при контакте ЛМ со структурами ротоглотки, возможны также серьезные осложнения, связанные с ответной реакцией организма на установку ларингеальной маски, а именно: регургитация, аспирация и нежелательные фаринголарингеальные рефлексы. Эти осложнения могут возникнуть как в момент установки ЛМ, так и во время операции и анестезии. В связи с особенностями конструкции ЛМ при ее установке возможно увеличение давления вдоха и полное закрытие голосовой щели как составной части глотательного рефлекса; кроме того, также может возникнуть ответная реакция организма по аналогии естественного рефлекса открытия кардии на глоток с последующим снижением барьерного давления. Доля случаев регургитации и «немой» регургитации, связанных с использованием ЛМ, варьирует от 0,08 до 2,3%, определяемой аспирации – от 0,01 до 0,8% [5, 10, 19, 22].
Легочная аспирация
Герметичность, достигаемая при использовании ЛМ, обеспечивает меньшую защиту от легочной аспирации, чем правильно установленная эндотрахеальная трубка с манжетой. При плохо установленной ЛМ, когда ее купол находится в пределах верхнего конца пищевода, повышается риск легочной аспирации вследствие регургитации и рвоты, которая обнаруживается у трети и более пациентов. Массивная легочная аспирация при анестезии с ЛМ случается нечасто, но может привести серьезным последствиям или даже к смерти. Поэтому ЛМ не должна использоваться у пациентов с повышенным риском регургитации и рвоты [14].
Профилактика осложнений при использовании ЛМ
Для предотвращения повреждения ротоглоточных структур необходимо точно соблюдать основные правила стандартной методики установки ЛМ:
· минимальный контакт с передними ротоглоточными структурами;
· сгибание шеи и разгибание головы, способствующие смещению голосового аппарата вперед;
· полное сдувание манжеты, уменьшающее до минимума объем части ЛМ, вводимой в ротоглотку;
· использование указательного пальца в качестве направляющего проводника и приема давления на заднеглоточный отдел при установке ЛМ, гарантирующее опускание ее по задней части ротоглоточного пространства;
· установка ЛМ без этапа ее поворота, обеспечивающая отсутствие ротации ЛМ и повреждения голосового аппарата;
· выбор оптимального размера ЛМ.
Опыт использования ЛМ у детей на базе ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД
Опыт применения ЛМ в ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД достаточно широк, как в амбулаторной анестезиологии в детском лечебно-консультативном центре в стоматологической практике, так и в условиях детского стационара краткосрочного пребывания при операциях хирургического профиля и ЛОР-патологии. В нашем центре при небольших хирургических и урологических вмешательствах для поддержания проходимости дыхательных путей используются LMA ProSeal™. При ЛОР-операциях и в стоматологии предпочтение отдается армированной LMA Flexible™.
Применение ЛМ у детей оправдано при небольших хирургических и урологических вмешательствах без использования лапароскопических методик (при пупочной грыже, фимозе, водянке яичка, остром заболевании яичка, операции на мягких тканях – удалении гемангиом, рассечении уздечки верхней губы, языка и т.п.). При лапароскопических операциях стандартным считается интубация трахеи трубкой с манжеткой (для обеспечения герметичности дыхательного контура и возможности применения низкопоточной ингаляционной анестезии). Постановка гастрального зонда и мочевого катетера при этом является обязательной.
В нашем центре детям проводится большой спектр лапароскопических операций хирургического и урологического профиля (аппендэктомия, вмешательства по поводу варикоцеле, сообщающейся водянки яичка, паховой грыжи – операция PIRS), операции на почке (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента), геминефрэктомия, нефрэктомия, удаление кист почек, чрезкожная нефролитотрипсия, холецистэктомия, диагностическая лапароскопия и др.), применяются эндоскопические методики (микродебридерная аденотонзиллотомия, синусотомия и др.).
Кроме того, мы имеем достаточно большой опыт применения LMA Flexible™ при ЛОР-операциях у детей (аденотомия, тонзиллотомия, аденотонзиллотомия, тимпанопункция, шунтирование барабанной перегородки, вмешательства по поводу околоушного свища, доброкачественных образований наружного уха, вколоченных инородных тел слухового прохода и т. п.).
Более длительные и травматичные ЛОР-операции у детей, а также операции, требующие положения головы на боку и смены положения головы (септопластика, кохлеарная имплантация), мы проводим с выполнением интубации трахеи.
В 100% случаев ЛМ используется при небольших хирургических и урологических вмешательствах без применения лапароскопических методик.
В стоматологии, если прогнозируемая длительность наркоза составляет до 1 ч, в 30-40% случаев выбор делается в пользу применения ЛМ. В данном случае, как и при ЛОР-операциях, нами используется только ЛМ с подвижной армированной трубкой (LMA Flexible™). Интубацию трахеи в детской стоматологии мы выполняем при продолжительности вмешательства более 1 ч (множественный кариес, одномоментное лечение более 4 зубов). Исключением является отсутствие возможности установки ЛМ вследствие анатомический особенности строения ротоглотки. В случаях наличия противопоказаний к установке ЛМ или же планирования хирургических манипуляций у детей с серьезными психо-неврологическими отклонениями предпочтение отдается интубации трахеи.
Таким образом, золотым стандартом при проведении общего обезболивания в амбулаторной стоматологии у детей является использование армированной ЛМ для создания адекватной проходимости верхних дыхательных путей. При этом наиболее рациональным методом анестезии является ингаляция севораном.
В детской хирургии на базе ДКЛЦ ГНУ «НПЦ ПКМ» ГУД – в стоматологии, при ЛОР-операциях и операциях хирургического профиля – для проведения общей анестезии с использованием ЛМ для поддержания проходимости дыхательных путей применяются современные анестезиологические методики: низкопоточная ингаляционная анестезия севораном или внутривенное введение пропофола в комбинации с ингаляционными анестетиками.
Таким образом, амбулаторная анестезиология у детей – серьезный раздел анестезиологии. Использование современних методик поддержания проходимости дыхательных путей, в частности применение ЛМ, требует от анестезиолога высокой квалификации, достаточного опыта работы и количества проведенных анестезий с использованием ЛМ как у детей так и у взрослых (желательны навыки применения ЛМ у пациентов разных возрастных категорий). Данный подход позволяет предупредить серьезные осложнения, которые могут возникнуть во время анестезии.
Выводы
1. Используемые на базе ДКЛЦ ГНУ «НПЦ ПКМ» ГУД методики анестезиологического обеспечения с применением ЛМ (LMA Flexible™, LMA ProSeal™) в детской хирургии (при ЛОР-операциях, в стоматологии и операциях урологического профиля) являются безопасными методами поддержания проходимости дыхательных путей и предпочтительными при определенных операциях, так как лучше переносятся пациентами, минимизируют риск развития осложнений, которые могут возникнуть при интубации трахеи, обеспечивают лучшие условия для работы хирурга, анестезиолога, стоматолога, что в конечном счете ускоряет лечебный процесс и делает его комфортным.
2. Эффективно организованная на базе ДКЛЦ ГНУ «НПЦ ПКМ» ГУД анестезиологическая служба, оснащенная современными анестезиологическими станциями, аппаратурой для мониторинга, и использующая современные техники и методики (в том числе применение ЛМ), располагающая квалифицированным медперсоналом, адаптированными рабочими площадями, проводит полноценное лечение детей с разной хирургической патологией, гарантирует безопасное, кратковременное и комфортное пребывание в медицинском центре.
3. Накопленный на базе ДКЛЦ ГНУ «НПЦ ПКМ» ГУД практический опыт анестезиологического обеспечения операций у детей позволяет рекомендовать применение ЛМ в условиях стационара краткосрочного пребывания и в амбулатории для более широкого внедрения в практику анестезиолога.
Список литературы находится в редакции.