18 липня, 2017
Електротравма у дітей
Ю.В. МарушкоСиндром гострої дихальної недостатності з тяжким порушенням серцевої діяльності може бути спричинений дією електричного струму. При цьому головну роль відіграє сила струму, напруга і тривалість його дії. Високовольтажною є дія струму з напругою понад 1000 В, а низьковольтажною – з напругою менше 1000 В. При високовольтажних електротравмах ризик тяжких ускладнень є надзвичайно високим, хоча при травмах, отриманих через дію струму з низькою напругою (наприклад, при побутовій електротравмі за напруги 127-220 В), наслідки можуть бути летальними.
Найбільш тяжкими є наслідки у тих випадках, якщо петля струму проходить через серце, легені, центральну нервову систему (ЦНС). Найбільш небезпечні – верхні петлі струму: «рука – рука», «рука – голова» або «дві руки – дві ноги». Мокрі одяг і взуття, волога, пітна, уражена шкіра створюють мінімальний опір струму, тому небезпека електротравми різко зростає. Чим сильнішим є опір шкіри, тим слабшою загальна дія струму, але значно глибшими будуть місцеві зміни. Порівняно з шкірою дорослих, волога і добре васкуляризована шкіра дитини – більш чутлива до дії перемінного струму.
При ураженні електричним струмом має місце специфічна і неспецифічна його дія на організм. Специфічна дія проявляється в біологічному, електрохімічному, тепловому і механічному ефектах:
• біологічний ефект проявляється порушенням функції зовнішнього дихання, фібриляцією шлуночків серця, артеріальною гіпертензією;
• електрохімічний – коагуляцiйним і колiквацiйним некрозом тканин у місці входу і виходу петель струму;
• тепловий – електроопiком (аж до обвуглення тканин);
• механічний – розшаруванням і розривом тканин.
Неспецифічна дія електроструму, зумовлена впливом світлового випромінювання при спалаху вольтової дуги, проявляється ураженнями органів зору (опіки рогівки, електроофтальмiя і т.д.) та органів слуху (розриви барабанної перетинки).
Первинні порушення легеневого газообміну спостерігаються лише під час дії електричного струму та незначний проміжок часу після від’єднання потерпілого від електричної мережі. Вони є наслідком тетанічного спазму дихальних м’язів та голосових зв’язок.
Ураження електричним струмом спричиняє також серйозні функціональні зміни ЦНС, дихальної та серцево-судинної систем, електролітного балансу. Потерпілий втрачає свідомість. Через судомне зведення м’язів він не може розімкнути пальці рук і від’єднатися від електричного дроту. До термінального стану при електротравмі призводить передусім фібриляція шлуночків серця, а також пригнічення центрів довгастого мозку і тетанічний спазм дихальних м’язів. Параліч життєво важливих центрів довгастого мозку внаслідок електричного шоку може настати не відразу, а протягом найближчих 2-3 год після електротравми.
У гострий період часто виникає поширений судинний спазм, який проявляється різким зниженням температури, ціанозом та плямистістю шкірних покривів. Рідше спостерігаються локалізовані порушення кровообігу внаслідок розривів артеріальної стінки, тромбозу з розвитком ішемії або набряку ураженої струмом кінцівки.
При електротравмі можливий також стан «несправжньої смерті», який характеризується різким порушенням життєво важливих функцій за майже повної відсутності ознак життя у потерпілого.
Розрізняють такі ступені ураження електричним струмом:
І ступінь – дитина при свідомості; у неї спостерігаються загальмованість або психомоторне збудження, блідість шкірних покривів, задишка, тахікардія, больовий синдром, тонічні скорочення м’язів, артеріальний тиск підвищений.
ІІ ступінь – втрата свідомості, «мармуровість» шкірних покривів, задишка, тахікардія, аритмія, больовий синдром, артеріальна гіпотензія, самостійне звільнення від дії струму неможливе.
ІІІ ступінь – кома, дихальна недостатність, зумовлена ларингоспазмом, серцева аритмія, артеріальна гіпотензія, опік, больовий синдром, шок.
ІV ступінь – клінічна смерть, зупинка кровообігу внаслідок фібриляції шлуночків серця.
Ураження електричним струмом у місці його дії викликає опіки, які вирізняються значною глибиною ураження тканин за його невеликої площі. Здебільшого можна визначити локалізацію вхідного та вихідного ходів електричного струму на кистях рук або ступнях потерпілого.
Розрізняють контактні ураження (справжні електроопiки), опіки спалахом вольтової дуги, вторинні термічні опіки, змішані та комбіновані ураження.
Справжні електроопiки локалізуються в місцях входу і виходу петель струму, які отримали назву «знаки струму». Вони мають вигляд цяток або кратероподібних вм’ятин жовто-сірого кольору діаметром до 1-3 см із валикоподібно стовщеними краями без ознак запалення (гіперемії, набряку шкіри, болю). Їх можна виявити не тільки у місцях входу і виходу струму, а й у складках шкіри та на згинах суглобів.
Опіки спалахом вольтової дуги проявляються електроофтальмiєю.
Вторинні термічні опіки виникають внаслідок загорання одягу, оточуючих предметів.
Ураження атмосферним електричним струмом (блискавкою) спричинені дією короткочасного розряду великої сили та напруги, ударною хвилею, надпотужним світловим і звуковим імпульсами. За механізмом дії вони подібні до електротравми, однак у цьому випадку поверхня ураженої шкіри є значно більшою. При ураженні блискавкою здебільшого мають місце електротравми ІІІ, IV ступеню тяжкості. На шкірі потерпілого з’являються звивисті розгалужені лінії деревоподібної форми, що відповідають проходженню електричного розряду по капілярах шкіри. Удар блискавки часто є причиною раптової смерті потерпілого внаслідок ураження головного мозку, серця і легень. У легких випадках ураження блискавкою викликає оглушення, різкий біль, печію в очах, зниження гостроти зору, порушення рівноваги, руховий параліч, найчастіше – нижніх кінцівок. У важких випадках можливі: втрата свідомості, судоми, зупинка дихання, агональний стан і клінічна смерть. Іноді після удару блискавки спостерігається лише нетривалі оглушення або втрата свідомості. Пульс у потерпілого – сповільнений, напружений, тони серця – приглушені. Незважаючи на те що його стан зовні задовільний, через кілька годин і навіть кілька днів після ураження блискавкою може настати раптова смерть. Причинами смерті у таких випадках є три механізми: пригнічення функції довгастого мозку, фібриляція шлуночків серця і тетанічний спазм дихальних м’язів.
Невідкладна допомога при електротравмах
• Вирішальну роль у порятунку потерпілого відіграє своєчасне надання першої медичної допомога на місці катастрофи.
• Насамперед необхідно припинити дію електричного струму на організм людини, тобто вимкнути вимикач, рубильник, перерубати електричний дріт сокирою або лопатою з дерев’яною ручкою. Не можна торкатися голими руками до потерпілого, який перебуває під дією струму. Електричний дріт слід прибирати за допомогою будь-якого предмета, який є поганим провідником електричного струму (сухої палиці, гумової рукавиці, книжки, згорнутого одягу тощо). Ізолювати себе від землі можна ставши на суху дерев’яну дошку або сухий одяг, за можливості – використавши гумове взуття.
• Після від’єднання від електричного дроту потерпілому надають термінову допомогу, навіть якщо він при свідомості. Відсутність скарг не може бути підставою для того, щоб вважати життя потерпілого поза небезпекою.
• У випадку, якщо у потерпілого збережена свідомість, відсутні порушення дихання та серцевої діяльності, наявні незначна слабкість, іноді – мимовільне скорочення окремих м’язів, його розміщують у зручне положення, зігрівають, розтирають шкіру рук, ніг, тулуба, прикладають до ніг грілки, дають випити гарячий чай або каву. Після цього потерпілого необхідно госпіталізувати, навіть якщо він почувається задовільно, з метою запобігання пізнім ускладненням електротравми.
• При більш тяжких ураженнях потерпілий може втратити свідомість, спостерігаються блідість або ціаноз шкіри, порушення серцевої діяльності (прискорення або уповільнення пульсу). Його необхідно покласти на спину, зняти з нього одяг, звільнити порожнину рота від сторонніх предметів та провести штучну вентиляцію легень (ШВЛ). При зупинці серця одночасно проводять закритий масаж серця (ЗМС). ШВЛ та ЗМС продовжують доти, доки у потерпілого повністю не відновиться самостійне дихання та не нормалізується кровообіг. Проводити зазначені заходи необхідно на місці катастрофи або під час транспортування потерпілого в медичний заклад. Знеболювальна терапія включає: трамадол 1-2 мг/кг або ренальган 0,5-5,0 мл, або 50% аналгін 0,3-0,5 мг/кг із дiазепамом (седуксеном) 0,2-0,3 мг/кг внутрішньом’язово; при великих опіках – промедол 0,01 мг/кг внутрішьновенно з дiазепамом.
• За наявності опіків на опікову поверхню накладають суху асептичну пов’язку.
• Заходи першої допомоги потерпілому при ураженні блискавкою є такими самими, як і при ураженні електричним струмом. Серед населення побутує думка, що у таких випадках людину потрібно закопати в землю для того, щоб із неї «вийшов електричний розряд». Цього робити в жодному разі не можна. Ніякого розряду в тілі пацієнта немає, а через закопування потерпілого втрачається дорогоцінний час, його тіло охолоджується, стискається грудна клітка, що утруднює і без того ослаблене дихання, інфікуються ранові поверхні.
• У лікарняних умовах потерпілому за відсутності дихання чи зупинки серця проводять увесь комплекс реанімаційних заходів. У пацієнтів зі спонтанним диханням та ефективною серцевою діяльністю необхідно здійснювати динамічний контроль електрокардіографії (ЕКГ) та основних показників гомеостазу. Обов’язково у лікуванні таких хворих застосовують поляризуючу суміш, коронаролітики та антиаритмічні засоби.
За матеріалами навчального посібника
«Невідкладна педіатрія»
(Ю.В. Марушко, Г.Г. Шеф, м. Київ, 2014)