18 липня, 2017
Бронхіальна астма в педіатричній практиці: погляд провідних спеціалістів
У березні 2017 р. відбулося кілька важливих заходів у галузі педіатрії, серед яких – науково-практичні конференції «Актуальні питання діагностики і лікування алергічних хвороб та автоімунних станів у дітей» (16-17 березня, м. Київ) та «Академічна школа педіатрії» (17-19 березня, м. Трускавець). В огляді подано тези доповідей їх учасників.
Завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олена Миколаївна Охотнікова під час конференції у Києві провела майстер-клас на тему «Бронхіальна астма на етапі встановлення діагнозу: критерії діагностики і пробна терапія».
Рівень захворюваності на бронхіальну астму (БА) серед дитячого населення у різних країнах коливається в межах 5-10% залежно від віку та статі. Однак, згідно з вітчизняними епідеміологічними даними, поширеність БА серед українських дітей становить близько 0,56-0,6%, що може свідчити про гіподіагностику цієї хвороби. У клінічній практиці значущими проблемами лікарської тактики у лікуванні БА є суттєві відмінності між положеннями міжнародних та національних документів і реальними призначеннями, «небажання» лікарів діагностувати БА, фобія цього діагнозу та стероїдофобія серед батьків хворих дітей, а також непоінформованість лікарів про задокументоване право на проведення пробного лікування.
БА – найпоширеніше хронічне захворювання органів дихання у дітей. У 15-20% із них ця хвороба виникає на першому році життя, у 70-80% – у перші 5-6 років. Співвідношення компонентів бронхообструктивного синдрому (БОС) та клінічної симптоматики БА має істотні вікові відмінності: в ранньому дитинстві більш типовими є прояви у вигляді повторних епізодів обструктивного бронхіту (ОБ), а у старшому віці – випадків бронхоспазму. Типовий перебіг алергопатології – атопічний марш: на першому році життя дитини БА асоціюється з алергічним ринітом (АР) чи атопічним дерматитом (АД) у 38% випадків, а до 12 років – у 67% (N. Ballardini et al., 2012).
Іноді першим проявом чи провісником БА є свистячі хрипи (візинг). Найчастіше візинг спостерігається на першому році життя дитини. До 3 років близько половини таких проявів зникає, однак у третини пацієнтів вони зберігаються до 6 років, і саме у цих дітей повторні свистячі хрипи є проявом астми. Окрім того, діти, які періодично демонструють візинг у перші 2 роки життя, мають вищий ризик розвитку БА до досягнення ними підліткового віку.
Згідно Наказу МОЗ України від 08.10.2013 № 868 існують клінічні ознаки, які вказують на високу імовірність діагнозу БА. Серед цих ознак – наявність більше одного з таких симптомів: хрипи, кашель, утруднене дихання, відчуття стискання у грудній клітці, особливо якщо симптоми часто повторюються, більш виражені вночі та зранку, виникають у відповідь чи посилюються після фізичного навантаження або інших тригерів (контакту з домашніми тваринами, впливу холоду, вологого повітря, після сильних емоцій), а також з’являються без фонової гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ). Імовірність діагнозу БА підвищують також атопічні реакції та захворювання в анамнезі, поширені хрипи при аускультації, зменшення виразності симптомів та поліпшення функції легень у відповідь на адекватну терапію.
Існують 3 ступені імовірності діагнозу БА: висока імовірність (БА є найбільш імовірним діагнозом), середня (бракує доказів для встановлення діагнозу астми та відсутні дані на користь іншого захворювання) та низька (більш імовірним є інший діагноз, а не астма). Досить точним і корисним є прогностичний індекс БА (Asthma Predictive Index), згідно з яким високу імовірність астми підтверджує наявність ≥3 епізодів візингу протягом року в поєднанні з одним великим (БА у батьків, АД у дитини, сенсибілізація хоча б одного алергену) або 2-3 малими критеріями, такими як еозинофілія крові, свистячі хрипи поза епізодом ГРВІ, АР (International Consensus on Pediatric Asthma, 2012).
Дітям із високою імовірністю діагнозу БА слід призначити пробне лікування протягом ≥3 міс, оцінити його результати, а у разі незадовільної відповіді на терапію провести повторне обстеження пацієнта як для підтвердження діагнозу астми, так і для пошуку альтернативних захворювань.
Доповідач наголосила на важливості критичної оцінки скарг, оскільки понад 20% батьків не розуміють значення термінів «задишка», «утруднення дихання» тощо, а також часто плутають симптоми задишки, стридору, утрудненого носового дихання. Крім того, діти та батьки описують симптоми по-різному, використовуючи різну лексику, а нічні симптоми взагалі важко правильно класифікувати. Діагностику БА ускладнює також те, що у дітей досить рідко спостерігається класична клінічна та рентгенологічна картина БА. Її ознаками на рентгенограмі є гіперінфляція (емфізематозність), збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки та вільного простору між грудиною та висхідною аортою, сплощення та опущення діафрагми. Разом з тим слід зазначити, що більшість хворих на БА мають нормальну рентгенологічну картину органів грудної клітки.
Принципово новим методом діагностики БА є призначення пробної терапії, позитивна відповідь на яку дозволяє підтвердити діагноз астми у дітей з високим ризиком її розвитку. У Рекомендації Global Initiative for Asthma (2016) подано розгорнуте роз’яснення щодо призначення пробної терапії. Серед дітей дошкільного віку це пацієнти з високою імовірністю діагнозу БА; відсутністю контролю над респіраторними симптомами та/або частими епізодами візингу (>3 епізодів протягом сезону); із сумнівним діагнозом БА, але з високою потребою у β-агоністах короткої дії. Показаннями для регулярної контролюючої терапії можуть бути нечасті, але тяжкі вірус-індуковані епізоди БОС. Серед дітей шкільного віку пробної терапії потребують хворі з частотою симптомів ≥2 разів на тиждень та ≤2 разів на місяць; із наявністю нічних симптомів ≥1 разу на місяць; за наявності нечастих симптомів, але ≥1 фактора ризику розвитку загострень (низька функція легень, ≥1 важкого загострення в анамнезі, що потребувало призначення системних глюкокортикостероїдів (ГКС) чи інтубації).
Основними маркерами запалення, що призводять до ремоделювання бронхів, є лейкотрієни (W.R. Henderson et al., 2002; Z. Zhu et al., 2001). Цим зумовлена необхідність призначення антилейкотрієнової терапії. Згідно з наказом МОЗ України від 08.10.2013 № 868 у дітей віком до 5 років, які не можуть отримувати лікування інгаляційними ГКС (ІГКС), антагоністи рецепторів лейкотрієнів (зокрема, монтелукаст) є ефективними препаратами першої лінії терапії.
Власне дослідження доповідача (2016) включало 15 дітей віком 2-5 років із повторним ОБ, 15 пацієнтів – з БА та 12 практично здорових дітей. Діти основних груп отримували монтелукаст виробництва компанії «Гленмарк Фармасьютикалз ЛТД» (Індія) – Глемонт – 1 р/добу перорально у дозі 4 мг (віком 2-5 років) та 5 мг (6-11 років). У результаті лікування у дітей обох груп частота епізодів бронхообструкції достовірно знизилася удвічі (група з ОБ – з 3,85±0,32 до курсу лікування до 1,8±0,17 після нього, група з БА – з 4,1±0,42 до 2,1±0,28 відповідно), а частота ГРВІ – в 1,5 рази (група з ОБ – з 5,5±0,48 до лікування до 2,8±0,43 після нього, група з БА – з 6,1±0,39 до 4,2±0,37 відповідно).
У терапії БА застосовуються також допоміжні лікарські засоби, в тому числі муколітичної дії. Рада експертів у галузі пульмонології та алергології у 2016 р. ухвалила резолюцію стосовно підходів до вибору муколітичних препаратів на етапі первинної ланки надання медичної допомоги. У ній, зокрема, вказано, що застосування комбінації бромгексину, гвайфенезину і сальбутамолу сприяє зменшенню тривалості кашлю та скороченню періоду медикаментозного навантаження при хворобах, що супроводжуються кашлем, гіперсекрецією слизу, дисфункцією війчастого епітелію та гіперреактивністю бронхів. Одним із лікарських засобів, які мають у своєму складі таке поєднання компонентів, є препарат Аскоріл («Гленмарк Фармасьютикалз ЛТД», Індія). Лікування комбінацією бромгексину, гвайфенезину і сальбутамолу у формі сиропу є обґрунтованим з точки зору анатомо-фізіологічних особливостей респіраторного тракту дитини та може проводитися з 2-річного віку. Згідно з Державним реєстром лікарських засобів України дітям віком 2-6 років Аскоріл призначають по 5 мл 3 р/добу, 6-12 років – по 5-10 мл 3 р/добу, старше 12 років – по 10 мл 3 р/добу. Комплексне застосування препаратів Глемонт і Аскоріл поліпшує клінічний стан дітей з бронхообструкцією різного походження.
Завідувач кафедри педіатрії № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Леся Василівна Беш на трускавецькій конференції виступила з доповіддю, в якій висвітлила проблеми БА у підлітків.
Масштабне проспективне дослідження D.R. Taylor та співавт., яке полягало у спостереженні за 1137 дітьми від народження до досягнення ними 26-річного віку, дозволило зробити однозначний висновок про те, що трансформація дитячої БА в дорослу все ж таки відбувається і переломним моментом у цьому процесі є період пубертату. У підлітковому віці відзначається цікавий парадокс: БА легко діагностується, до застосування дозволені майже всі ліки, однак контролю захворювання досягти надзвичайно складно. Одна з причин пов’язана з психологічними особливостями дітей підліткового віку, що зумовлюють їх неоднозначну реакцію на лікування та зниження рівня співпраці з лікарем. Окрім цього, підлітки часто надмірно приймають β2-агоністи короткої дії, не толерують освітні програми, мають супутні патологічні стани (особливо ураження шкіри алергічного ґенезу), зловживають психоактивними речовинами. Погіршення клінічного перебігу БА у дівчат-підлітків зумовлене гормональним дисбалансом, особливо вираженим у передменструальному періоді та пов’язаним із порушенням співвідношення естрогену і прогестерону. Високий рівень естрогенів чинить стимулюючий вплив на імунну відповідь і робить організм дівчат особливо вразливим до дії тригерних факторів. Препубертатний та пубертатний періоди є критичними для пацієнтів з БА, оскільки близько 80% смертей від цієї хвороби припадає на віковий інтервал 11-16 років.
Згідно з даними власного дослідження, причини поганого комплаєнсу підлітків можна поділити: на фактори, пов’язані з медикаментами (труднощі у використанні інгалятора – 53,4% пацієнтів, незручний режим прийому медикаментів (4 р/добу) – 37,2%, побічні дії – 8,1%, вартість препаратів – 46,5%), та фактори, не пов’язані з медикаментами (недостатнє інформування пацієнта – 80,2% хворих, виховання в неповній сім’ї – 40,6%, страх перед побічними діями – 37,2%, низька якість спілкування з лікарем – 30,2%, недооцінка тяжкості свого стану – 39,5%, підлітковий негативізм – 62,7%, відсутність якісного контролю за перебігом хвороби – 36,04%).
Програма підвищення прихильності підлітків з БА до лікування має включати інформування пацієнта про хворобу шляхом проведення індивідуальних бесід та надання письмових інструкцій щодо базисного лікування та алгоритму дій під часу нападу БА, а також чітку систему моніторингу за перебігом хвороби з оцінкою її контролю та розрахунком ризиків загострення. Можна також створити спеціальну групу в соціальних мережах задля надання вичерпної інформації про це захворювання.
На думку доповідача, найскладнішою проблемою є те, що у підлітків утримується практика симптоматичного лікування БА від нападу до нападу, тим часом як пацієнт повинен розуміти сутність хвороби з позиції запалення та усвідомлювати потребу в базисній терапії. Загалом лікування БА має включати розвиток партнерських відносин у ланцюгу «пацієнт – сім’я – лікар» (освітні заходи для пацієнтів та членів їх родин), визначення факторів ризику загострення захворювання та усунення контакту з ними (елімінаційні заходи), базисну фармакотерапію, спрямовану на ліквідацію хронічного запального процесу, досягнення і моніторинг рівня контролю за перебігом захворювання, лікування загострень та алерген-специфічну імунотерапію. Як базисні препарати на різних етапах розвитку медичної науки розглядалися кромони, ІГКС, антилейкотрієнові препарати, пролонговані β2-агоністи, антитіла до імуноглобуліну Е.
У перегляді рекомендацій GINA (2015) робиться акцент на гетерогенності БА та індивідуальному підході до кожного хворого. Крім того, зазнала змін концепція контролю БА: контроль над хворобою потрібно оцінювати вже на етапі діагностики та постійно переглядати. Також слід мінімізувати можливі ризики відсутності контролю (низька прихильність до лікування, помилки в техніці інгаляції, паління, наявність супутньої патології, зміна екології житла і способу життя тощо).
Нові керівні вказівки містять рекомендації щодо нижчих доз ІГКС при призначенні базисної терапії (для будесоніду, беклометазону та флутиказону низькі дози складають 100 мкг/добу, середні – 200 мкг/добу, високі – 400 мкг/добу). У разі введення через небулайзер рекомендовано дещо вищі дози будесоніду, а саме низькі дози – 250 мкг, середні – 500 мкг, високі –1000 мкг/добу.
Згідно з останнім переглядом рекомендацій GINA розширилися можливості призначення антилейкотрієнових препаратів (у тому числі монтелукасту). На цьому етапі антагоністи рецепторів лейкотрієнів розглядаються як альтернатива низьким добовим дозам ІГКС у дітей віком до 14 років. У міжнародних документах (GINA, 2015) також відзначається, що важливим аспектом досягнення контролю БА у дітей є адекватне лікування супутнього АР.
Перевагами стартової терапії монтелукастом є висока ефективність, порівнянна з показниками низькодозових ІГКС; сприятливий вплив на симптоми АР; однократний прийом. На додачу те, що монтелукаст не є препаратом гормональної природи та інгаляційним засобом, збільшує прихильність пацієнтів до лікування. Монтелукаст – безпечний препарат, який зазвичай добре переноситься. Основні побічні явища (головний біль, розлади травлення, висип, грипоподібні симптоми) є нечастими.
У разі неефективності ІГКС слід зважити дві можливості – підвищення їх дози та додавання до ІГКС інших ліків (пролонгованих β2-агоністів, антилейкотрієнових препаратів). Однак підлітки часто відмовляються від інгаляційної терапії у зв’язку з особливостями становлення психоемоційного статусу в цьому віці, значним впливом оточення на поведінку підлітка, його небажанням мати вигляд хворого в очах однолітків. Це робить особливо актуальним застосування антилейкотрієнових засобів. Ретроспективне когортне дослідження дітей з БА (n=227) виявило істотно вищий показник комплаєнсу у пацієнтів, котрі приймали монтелукаст, порівняно з хворими, які застосовували ІГКС – 97% проти 62% (F.M. Ducharme et al., 2011).
Одне із завдань лікаря – обрати для пацієнта такий препарат, який був би оптимальним із клінічної та економічної позицій. Ринок генеричних лікарських засобів дає можливість доступу до нових високоефективних препаратів широким верствам населення. Важливими моментами при виборі генерика є доведена біоеквівалентність лікарського засобу, а також виробництво, сертифіковане GMP та FDA (Н.В. Бездетко, 2014).
Препарат монтелукасту під назвою Глемонт («Гленмарк Фармасьютикалз ЛТД», Індія) виготовляється відповідно до стандартів Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA), є біоеквівалентним оригінальному монтелукасту та має різні форми випуску (таблетки 4, 5 та 10 мг).
Доповідач завершила доповідь висновком про те, що підліткова БА і дотепер є великою загадкою. Доказова медицина пропонує стратегію лікування, але лише власний досвід дає лікарю підстави для вибору правильної тактики, оскільки в протоколах та стандартах розглядаються різноманітні схеми лікування саме нозології, а лікар має справу з конкретним хворим. У зв’язку з викладеним надзвичайно важливим є використання особливого підходу в лікуванні підлітків.
Майстер-клас головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за спеціальністю «Дитяча алергологія», головного наукового співробітника відділу захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктора медичних наук Тетяни Рудольфівни Уманець в рамках конференції у м. Трускавець було присвячено практичним підходам до діагностики та особливостям призначення пробної терапії у лікуванні дітей з БА. Доповідач підкреслила, що БА у таких пацієнтів характеризується значною поширеністю та низьким рівнем діагностики. У 6-7 років симптоми БА наявні у 27,8% дітей, а діагноз встановлений у 1,6%. Для дітей віком 13-14 років ці показники складають 23,4% та 3,3% відповідно (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, 1995). Дані власних досліджень доповідача (2012) демонструють, що у 45% дітей діагноз БА встановлюється через 5-7 років після її виникнення, хоча у переважної більшості таких дітей хвороба маніфестує у ранньому віці (до 3 років – у 67,3%, до 5 років – у 69,2%). У середньому дебют БА у дитячого населення припадає на вік 2,8±0,3 років (О.М. Охотнікова, 2016).
Існують 3 основні клінічні фенотипи формування БА у дітей: атопічний марш (60%), бронхообструктивний (31%) та фенотип без клінічних провісників (9%) (Т.Р. Уманець, 2012). У 72,5% дітей дебют БА виникає на тлі ГРВІ, що веде до маскування та неправильного лікування (О.М. Охотнікова, 2016).
Загалом діагностика БА у дітей віком до 5 років утруднена, оскільки респіраторні симптоми (свистяче дихання, задишка, кашель) часто зустрічаються і за відсутності астми, а спірометрія у цьому віці не проводиться, а отже, складно встановити ступінь обмеження повітряного потоку.
Наслідками пізньої діагностики БА є незворотні зміни у бронхах та прогноз тяжкої БА у майбутньому, а відповідно, збільшення витрат на лікування, потреба у повторних курсах антибіотиків, тривалому прийомі ІГКС, муколітиків та бронхолітиків, стаціонарному лікуванні. Ремоделювання бронхіального дерева при БА включає дисплазію епітелію, гіпертрофію келихоподібних клітин, відкладення колагену, надлишкове вироблення секрету, гіпертрофію підслизових залоз та гіперплазію гладеньких м’язів. Усі ці зміни несприятливо впливають на нормальне функціонування дихальної системи. Саме тому важливими є своєчасна діагностика та раннє призначення протизапальної терапії, в тому числі антилейкотрієнових препаратів, до початку ремоделювання бронхів.
Негормональна протизапальна терапія антагоністами рецепторів лейкотрієнів (монтелукаст) покращує прогноз для життя та здоров’я дитини з БА. Представником препаратів монтелукасту на вітчизняному ринку є Глемонт («Гленмарк Фармасьютикалз ЛТД», Індія). Цей засіб характеризується доведеною біоеквівалентністю та сертифікованими FDA виробництвом, пакуванням та аналізом якості. Глемонт є безпечним при тривалому прийомі – упродовж 3 міс (Ю.Г. Антипкін та співавт., 2016). Глемонт зменшує вираженість раннього та пізнього бронхоспазму, знижує реакцію на антигени, а також еозинофілію крові та дихальних шляхів, мінімізує вираженість інших проявів алергічного запалення (в тому числі АР). Додатковою перевагою препарату Глемонт є те, що однієї упаковки вистачає на 1 міс терапії (30 таблеток). На додачу фірма «Гленмарк» пропонує соціальну програму, що забезпечує зниження ціни на препарати для лікування АР та БА до 55%.
Призначати препарат Глемонт мінімум на 3 міс та рекомендувати консультацію алерголога слід тим пацієнтам, які не можуть чи не хочуть приймати ІГКС, не переносять ІГКС через побічні ефекти, мають супутній АР чи АД, а також хворим на бронхоспазм постнавантаження, вірус-індуковану бронхіальну обструкцію, аспірин-індуковану БА. Позитивна динаміка на тлі пробної протизапальної терапії (препаратом Глемонт) підтверджує діагноз БА, що полегшує адекватну алергологічну діагностику.
За результатами дослідження Ю.Г. Антипкіна та співавт. (2016), призначення препарату Глемонт дітям із БА супроводжувалося відсутністю загострень астми та незапланованих візитів до дитячого алерголога/педіатра на тлі прийому препарату, негативних побічних явищ не спостерігалося, а прихильність до лікування була високою.
Т.Р. Уманець підсумувала, що діагноз БА в дошкільному віці ґрунтується на клінічних даних та анамнезі. Відповідальність за раннє виявлення та пробну протизапальну терапію цього захворювання у дітей несе лікар «першого контакту» – педіатр чи сімейний лікар. Для полегшення визначення ризику БА в їхній практиці можна застосовувати спеціальний опитувальник, розроблений, в тому числі, за рекомендаціями Національного протоколу з БА у дітей (наказ МОЗ від 08.10.2013 № 868).
Першим кроком педіатра після виявлення високого ризику розвитку БА має бути призначення пробної протизапальної терапії (наприклад, Глемонт по 1 таблетці 1 р/добу впродовж 3 міс). Одночасно з курсом лікування проводять планову консультацію алерголога/пульмонолога. Аналіз частоти і тяжкості обструкції на тлі прийому препарату Глемонт є одним із діагностичних факторів, що допомагає і алергологу, і педіатру у встановленні правильного діагнозу. Позитивна відповідь (полегшення або зникнення симптомів) на тлі лікування препаратом Глемонт підтверджує ймовірність БА у дитини, що потребує подовження лікування та подальшого спостереження.
Підготувала Лариса Стрільчук