18 липня, 2017

Ожиріння у дітей: шляхи профілактики

Автори:

Згідно з даними ВООЗ (2011), у 2008 р. 1,5 млрд дорослих осіб мали надмірну масу тіла (НМТ), із них понад 200 млн чоловіків і 300 млн жінок – ожиріння. НМТ та ожиріння – два з п’яти основних факторів ризику смерті, які щороку спричиняють смерть 2,8 млн дорослих у світі. У переважній більшості випадків витоки цієї проблеми слід шукати ще у дитинстві, адже саме в цей період закладаються основи такого способу життя, який сприяє у подальшому збільшенню маси тіла дитини, формуються певні специфічні порушення харчової поведінки, які за відсутності відповідної корекції зберігаються і в дорослому віці. Про сучасні можливості запобігання ожирінню у дітей і підлітків учасникам науково-практичної конференції з міжнародною участю «Академічна школа педіатрії» (17-19 березня, м. Трускавець) у режимі телемосту докладно розповіла головний позаштатний педіатр Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, заслужений лікар України, завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова. Пропонуємо до уваги читачів стислий огляд цієї надзвичайно цікавої доповіді.

– Запобігання впливу факторів ризику на здоров’я є вкрай актуальною проблемою. В Європі близько 60% глобального тягаря хвороб пов’язані з такими 7 основними факторами, як високий артеріальний тиск, тютюнопаління, зловживання алкоголем, гіперхолестеринемія, низький рівень споживання овочів і фруктів, малорухливий спосіб життя, а також НМТ та ожиріння. При цьому саме підвищений індекс маси тіла (ІМТ), який свідчить про НМТ або ожиріння, сьогодні є загальновизнаним фактором ризику розвитку низки неінфекційних захворювань, зокрема серцево-судинної патології, цукрового діабету 2-го типу, захворювань кістково-м’язової системи (насамперед – остеоартрозу) та деяких злоякісних новоутворень (раку матки, грудної залози, товстої кишки). Окрім суто медичних наслідків та низької прогнозованої тривалості життя, ожиріння призводить до формування низької самооцінки та депресивних розладів, а також обмежує можливості працевлаштування та спричиняє соціальну нерівність.

На жаль, поширеність НМТ та ожиріння невпинно зростає як у дорослій, так і в дитячій популяції. Ця тривожна тенденція зумовлена такими характеристиками сучасного способу життя, як зменшення енергетичних затрат людини завдяки технічному прогресу, зміна якісного складу їжі (вживання переважно рафінованих продуктів), зростання значення їжі в соціальних процесах, збільшення тривалості життя, а також порушення харчової поведінки, які викликані стресами та депресією (притуплене відчуття насичення, відсутність контролю за об’ємом спожитої їжі, синдром «нічного вживання їжі» та «заїдання стресів» тощо).

Поширеність НМТ серед дитячого населення Європи сягає 15-20%, а ожиріння мають близько 15 млн дітей.

Згідно з даними МОЗ України, в нашій країні НМТ має 64% дорослого населення, а ожиріння – близько 30%.
За визначенням Американського товариства дієтологів, ожиріння є хронічним захворюванням обміну речовин, що проявляється надмірним розвитком жирової тканини та характеризується прогресуванням при природному перебігу – з низкою ускладнень та високою вірогідністю рецидиву після закінчення курсу лікування. Експерти ВООЗ визначають ожиріння як наявність у людини аномальних та надмірних жирових відкладень, які можуть завдати шкоду здоров’ю, та наводять такі предиктори його розвитку (2011):
• генетична схильність;
• порушення внутрішньоутробного живлення;
• низька маса тіла при народженні;
• штучне вигодовування на 1-му році життя;
• гіподинамія (малорухливий характер діяльності, особливості способу пересування та урбанізація);
• формування такої шкідливої сімейної звички, як хронічне переїдання (вживання великої кількості висококалорійної їжі з високим вмістом жиру, солі та цукру, але з низьким вмістом вітамінів, органогенів та харчових волокон, часті «перекуси»);
• інфекційні захворювання (зокрема персистуюча аденовірусна інфекція);
• стреси і депресія;
• прийом деяких ліків (зокрема кортикостероїдів).
Сьогодні ожиріння розглядається як хронічне захворювання з полігенним типом успадкування. Встановлено, що у ґенезі формування НМТ та ожиріння беруть участь більше 20 генів та 430 генів-кандидатів. Ожиріння класифікують за етіологією (первинне та вторинне), анатомічним фенотипом (андроїдне та гіноїдне), а також за ІМТ та ризиком смерті.

Розрахувати ІМТ дуже просто: для цього слід розділити масу тіла у кілограмах на зріст у метрах квадратних.

У нормі ІМТ становить 19-24,9; значення ІМТ 25-29,9 свідчить про НМТ, 30-39,9 – про ожиріння, >40 – виражене ожиріння.
Слід зазначити, що останніми роками погляди вчених на ожиріння та роль жирової тканини зазнали істотних змін.

Зараз жирова тканина розглядається як ендокринний орган, у якому синтезуються статеві та інші гормони. При цьому встановлено, що вісцеральний жир (мезентеріальні адипоцити) є більш ендокринно активним, ніж підшкірний, та синтезує понад 100 адипоцитокінів, у тому числі лептин, адипонектин, резистин, вістафін, ангіотензиноген, фактор некрозу пухлин, інтерлейкін-6, апелін-4, тромбоцитарний фактор росту-β, інгібітор активатора плазміногену-1, ретинолзв’язуючий білок-4 та ін.

На підставі сучасних даних щодо продукції прозапальних цитокінів вісцеральною жировою тканиною вчені розглядають ожиріння як хронічне системне запальне захворювання. Також жирова тканина виконує роль паракринного органу, що контролює різні метаболічні функції, зокрема модулює вуглеводний та ліпідний гомеостаз, бере участь у побудові клітинних мембран та накопиченні жиророзчинних вітамінів (A. Guilherme et al., 2008).
Зменшенню маси абдомінально-вісцерального жиру сприяють такі лікувальні заходи, як ведення здорового способу життя (адекватна фізична активність, достатній здоровий сон, відмова від шкідливих звичок, оптимальне харчування), регуляція апетиту (у тому числі медикаментозна) та баріатричні хірургічні втручання. Підбір оптимального харчування здійснюється з урахуванням маси тіла, віку, статі, рівня фізичної активності та харчових уподобань конкретного пацієнта. Усім особам із НМТ та ожирінням слід дотримуватися низькокалорійної дієти з обмеженням вживання жирів (на 25-30% від добового калоражу) та легкозасвоюваних вуглеводів, а також споживати достатню кількість овочів і фруктів.

Обов’язковим є введення до раціону великої кількості харчових волокон, споживання яких є природним шляхом зменшення апетиту, регуляції функцій кишечника та зниження маси тіла.

Серед лікарських препаратів, що містять некрохмальні харчові волокна, на особливу увагу лікарів заслуговує Мукофальк®, який є комплексом харчових волокон з оболонок насіння подорожника овального (Plantago ovatа, псиліум). Високий вміст слизу у складі насіння цієї рослини дозволяє віднести його до групи м’яких харчових волокон, що зумовлює можливість призначення цього препарату при тих захворюваннях травного тракту, за наявності яких вживання грубих харчових волокон протипоказане.

Встановлено, що харчові волокна Plantago ovatа чинять такі ефекти:
• обволікальний, цитопротективний та протизапальний вплив на епітеліоцити кишечника;
• зв’язування надлишку води;
• адсорбція токсинів і канцерогенів;
• зв’язування жовчних кислот, підсилення жовчоутворення та жовчовиділення, зниження рівня холестерину та ліпідів у крові;
• посилення бактерицидної дії жовчі при синдромі надмірного бактеріального росту в тонкій кишці;
• покращення процесів травлення.

Також дуже важливим є те, що у складі препарату Мукофальк^® харчові волокна Plantago ovatа оптимально збалансовані за вмістом їх основних фракцій:
– фракція A (становить 30%) – розчинна в лужному середовищі та не ферментується бактеріями (є наповнювачем, який створює об’єм в кишечнику);
– гель-формуюча фракція B (55%) – частково ферментується бактеріями, зв’язує воду і жовчні кислоти (знижує рівень холестерину);
– фракція C (15%) – в’язка, швидко ферментується кишковими бактеріями (забезпечує повільну евакуацію зі шлунка і пребіотичну дію препарату).
Фракція А харчових волокон Plantago ovatа нормалізує моторику кишечника та чинить послаблюючу дію. Фракція В формує матрикс, що зв’язує воду, жовчні кислоти та токсини; вона відповідає за реалізацію протидіарейної, гіполіпідемічної та протизапальної дії препарату. Фракція С стимулює ріст лакто- та біфідобактерій і, відповідно, забезпечує пребіотичний ефект. Фракціям В і С властива цитопротективна та протизапальна дія. У рандомізованому клінічному дослідженні показано, що псиліум чинить виражену протизапальну дію навіть у хворих на виразковий коліт, прийом цього препарату сприяє достовірному збільшенню частки пацієнтів без рецидивів захворювання порівняно з хворими, які отримували монотерапію месалазином (F. Fernandez-Banares et al., 1999).

Для пацієнтів з ожирінням важливе значення має здатність псиліуму знижувати апетит та його гіполіпідемічний ефект.

На фоні застосування харчових волокон Plantago ovatа формується більший об’єм хімусу, завдяки чому знижується відчуття голоду, що сприяє зменшенню кількості спожитої їжі. Псиліум зв’язує холестерин (ХС) та жирні кислоти у просвіті кишечника, перешкоджаючи їх всмоктуванню, та виводить їх з організму. Метаболіти гель-формуючої фракції підвищують активність 7-α-гідроксилази ХС та інгібують фермент ГМГ-КоА-редуктазу, нормалізуючи синтез ендогенного ХС. Клінічна ефективність псиліуму при гіперхолестеринемії є переконливо доведеною: прийом 10 г препарату протягом 8 тижнів забезпечує зниження рівня загального ХС на 14,8%, а ліпопротеїдів низької щільності – на 20,2% (J.W. Anderson et al., 1988).
Типовою проблемою пацієнтів з ожирінням, яка істотно знижує якість життя, є запори.

Псиліум – високоефективний при запорах завдяки його комплексному механізму дії, який включає осмотичний та пребіотичний ефект, розм’якшуючу і змазуючу дію.

Результати багатоцентрового дослідження за участю 394 пацієнтів та 65 лікарів загальної практики підтвердили високу ефективність псиліуму в амбулаторному лікуванні функціональних запорів при його прийомі протягом 4 тижнів. Псиліум виявися більш ефективним за лактулозу відносно нормалізації моторної функції кишечника та більш прийнятним для хворих за своїми органолептичними властивостями. До того ж, порівняно з лактулозою, псиліум характеризується нижчою частотою розвитку таких небажаних явищ, як діарея та абдомінальний біль (P.W. Dettmar, J. Sykes, 1998).
Харчові волокна є найдавнішими пребіотиками, до яких представники мікробіому кишечника адаптувалися у процесі еволюції, а псиліум фактично є натуральним пребіотиком, який стимулює ріст індигенної флори кишечника. За рахунок фракціїї С, що швидко ферментується, він забезпечує швидкий біфідогенний ефект у проксимальних відділах кишки. Гель-формуюча фракція В (високорозгалужений арабіноксилановий олігосахарид) – це пребіотик, що ферментується повільно і чинить біфідогенну дію в більш дистальних відділах товстої кишки.
Згідно з рекомендаціями Управління з контролю якості харчових продуктів та лікарських препаратів (FDA) США, псиліум як безрецептурний послаблюючий препарат можна використовувати у лікуванні дітей віком старше 6 років без консультації лікаря. В Україні препарат дозволений до застосування у дітей віком після 12 років, тобто у підлітковому віці, коли проблема ожиріння стає особливо актуальною.
Дозування препарату Мукофальк^® визначається показаннями до його застосування. Так, з метою досягнення послаблюючого ефекту при хронічному запорі доцільно застосовувати 3-6 пакетиків препарату протягом ≥1 міс. Як складову збалансованої дієти, що забезпечує гарантовану добову дозу харчових волокон, препарат постійно приймають по 2-3 пакетики щоденно. Гіполіпідемічний ефект досягається при застосуванні 3 пакетиків препарату щодня, пребіотичний – 1 пакетика на добу.
Кожен пацієнт може обрати найбільш зручний, прийнятний для себе спосіб прийому препарату. Його можна розчиняти в будь-якій рідині: воді, кефірі, молоці, йогурті, мінеральній воді, соках тощо. Один пакетик препарату можна розвести в 1 склянці (150 мл) холодної води та випити або розчинити у 50 мл теплої рідини та настояти до утворення желе, а потім з’їсти.

Таким чином, Мукофальк^® характеризується цілою низкою клінічних переваг, які дозволяють рекомендувати його широке застосування у лікарській практиці, а саме:
• натуральне походження;
• універсальність дії;
• різноспрямованість впливу;
• можливість використання як у монотерапії, так і у комплексному лікуванні для посилення ефекту (ад’ювант);
• високий профіль безпеки та незначна кількість побічних ефектів;
• зручний прийом і приємний смак.

Що стосується профілактики ожиріння, то в економічно розвинених країнах Європи цю проблему вирішують на державному рівні і з цією метою вже зараз реалізують високоефективні заходи. Так, у Данії запроваджено програму «6 разів на добу», яка спрямована на збільшення споживання фруктів у школах та на робочих місцях. У Франції введено окремий податок на телерекламу газованих напоїв та заборонено встановлювати торгові автомати у школах. Реклама на телебаченні, спрямована на дитячу аудиторію, обмежена у Швеції. У Греції заборонено розміщувати у школах заклади швидкого харчування, у Великій Британії запроваджено норми харчування для школярів, а в Ірландії забезпечено безоплатне харчування у школах відповідно до рекомендацій лікаря. У прийнятій у 2006 р. Європейській хартії боротьби з ожирінням, поряд зі змінами сільськогосподарської політики, стандартів харчової промисловості та торгівлі харчовими продуктами, наголошується на важливості належної організації харчування у дитячих садках, школах, лікарнях та на робочих місцях, грудного вигодовування та оптимального харчування дітей, а також ведення кожною людиною здорового способу життя.

Підготувала Олена Терещенко

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» №2 (41), травень 2017 р.