17 червня, 2017
Патология глоточной миндалины у детей и оптимизация ее консервативного лечения: результаты клинического исследования
В структуре заболеваний уха, горла, носа у детей младшей возрастной группы патология глоточной миндалины (ГМ) составляет 74,3% (Давыдова А.П., Золотова Т.В., 2004). ГМ относится к периферическим органам иммунной системы, обеспечивает слизистые оболочки носа и околоносовых пазух иммунокомпетентными клетками и контролирует адекватность местного иммунного ответа, известного как мукозальный иммунитет (MALT) (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2004).
С.М. ПухликД.м.н., профеcсор
Воспаление ГМ (аденоидит) связано с сопутствующими заболеваниями, которых в настоящее время насчитывается более 50, по этому неудивительно, что тактика лечения патологии ГМ всегда была в центре внимания врачей различных специальностей. Вместе с тем меняющиеся взгляды на значение ГМ для организма ребенка влияют на подходы к терапии.
Гипертрофия ГМ ассоциируется с высокой частотой развития респираторных инфекций у детей. Распространенность инфекции лимфоэпителиального кольца в детском возрасте обусловливает частоту и тяжесть хронических заболеваний ЛОР-органов в будущем, может ассоциироваться со значительными экономическими затратами, что диктует необходимость своевременной санации воспалительных очагов, в т. ч. локализующихся в глотке.
Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфекции на среднее ухо (Сенченко Л.С., Флигинских Н.А., 1991). В настоящее время существует доказательная база в отношении конституционально обусловленной гипертрофии ГМ, связанной с врожденной неполноценностью лимфоидной ткани в результате длительной гипоксии плода, что негативно влияет как на центральные, так и на периферические органы иммуногенеза (Волков А.Г. и соавт., 2009).
Заслуживает внимания изучение роли конституции в оценке состояния здоровья индивида. Статистически доказана связь между степенью увеличения ГМ и соматотипом у детей. Соматический тип определяет строение, топографию органов и систем, а также состояние здоровья и функциональные особенности организма. У детей с выраженной гипертрофией ГМ преобладает переходной (мезомакросомный) тип конституции, тогда как у здоровых детей – мезосомный. Несмотря на успехи теоретической и практической медицины, в педиатрии в лечебных программах хронического воспаления глотки у детей до сих пор отсутствует возрастной подход.
Существующие методы лечения гипертрофии ГМ можно разделить на консервативные и хирургические, при этом последние сегодня относят к одним из часто используемых. В связи с важной ролью ГМ в иммуногенезе возникает необходимость поиска новых консервативных методов лечения и профилактики хронического аденоидита.
Учитывая, что гипертрофия ГМ формируется на фоне выраженных иммунных нарушений в ткани миндалины (Амирова П.Ю., 2008; Саидов М.З. и соавт., 2006; Ratomski K., 2007), важным компонентом лечения хронического аденоидита наряду со стандартной терапией следует считать иммунокоррекцию.
Одним из эффективных лекарственных средств, применяющихся в отоларингологии, является фитопрепарат Имупрет® («Бионорика СЕ»), созданный на основе комбинированного экстракта 6 лекарственных растений, стандартизованного по содержанию биологически активных веществ.
Исследования, в которых изучалось влияние фитопрепарата на клеточный и гуморальный иммунитет, показали, что Имупрет® является фитоиммуномодулятором широкого спектра действия с выраженным дозозависимым влиянием (Мельни ков О.Ф., Рыльская О.Г., Цимар А.В., 2013).
Имупрет® обладает выраженным противовоспалительным действием (Митин Ю.В., 2001; Яремчук С.Э., 2002; Березнюк В.В., 2002). Под влиянием препарата активируется так называемый кислородный взрыв в иммунных клетках. Данный эффект приводит к усилению действия неспецифических факторов защиты организма (фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов, киллерных реакций). Кроме того, Имупрет® обладает противовоспалительным и про тивовирусным эффектами, способ ствует уменьшению выраженности болевых ощущений (Овчаренко Л.С., Вертегел А.А. и соавт., 2010). Под влиянием Имупрета повышается секреция интерферонов слизистыми оболочками, что особенно важно для профилактики вирусных инфекций, которые выполняют роль пускового фактора как острых заболеваний ротоглотки, так и обострения хронической патологии.
Исходя из этого целью нашей ра боты было оценить клиническую эффективность комбинированного растительного препарата Имупрет® в комплексном лечении хронического аденоидита у детей.
Дизайн исследования – открытое, с активным контролем, неинтервенционное, рандомизированное (рандомизация методом случайного распределения), моноцентровое (КРУ «Детская клиническая больница», г. Симферополь; Одесская областная детская клиническая больница), проспективное в паралельных группах.
Материалы и методы
Критериями включения в исследование служили:
• возраст от 3 до 7 лет;
• наличие клинических симптомов хронического аденоидита в стадии обострения. Были определены следующие критерии исключения:
• аллергические заболевания дыхательных путей;
• нарушение архитектоники носа;
• острые воспалительные заболевания уха, глотки (ангина).
Основу клинического анализа составили 70 детей в возрасте от 3 до 7 лет, сопоставимые по демографическим и клиническим характеристикам. Из них 38 (54,2%) мальчиков и 32 (45,8%) девочки.
Изучаемые симптомы
Оценивалась динамика первичных симптомов:
• выделений из носа;
• заложенности носа;
• ночного кашля;
• нарушений слуха.
Изучались такие параметры, как:
• длительность обострения аденоидита;
• частота осложнений (отит, бронхит);
• частота обострений в течение периода наблюдения.
Больные были распределены на 2 группы – основную (n=35) и контрольную (n=35). Участники основной группы получали лечение хронического аденоидита в виде стандартной терапии (носовой душ, эндоназальные стероиды, физио лечение), дополненной приемом Имупрета в возрастной дозировке 3 р/день, в течение 6 нед. Пациенты контрольной группы получали только стандартную терапию. С целью исключения аллергического характера воспаления и паразитарных инфекций у всех детей оценивали содержание общего IgE, а также проводили исследование кала на яйца глистов, определяли наличие антител к 6 видам глистных инвазий. В случае высоких показателей содержания общего IgE, наличия клинических симптомов аллергического ринита или бронхиальной астмы, а также глистных инфекций дети не включались в исследование.
У всех пациентов при назальной эндоскопии диагностирована выраженная гипертрофия ГМ. Анализ данных эндоскопии позволил установить, что у всех исследуемых детей имело место сочетание гипертрофии и воспаления ГМ, что проявлялось в виде заложенности носа, передней ринореи, синдрома постназального затекания, ночного кашля, храпа, снижения слуха.
Динамика параметров сопутствующего воспаления оценивалась в баллах от 0 до 3, где 3 балла соответствовали нарушениям тяжелой степени, 2 балла – нарушениям средней тяжести, 1 балл – незначительным нарушениям. Величина гипертрофии ГМ у обследованных детей варьировала: 2 степень имела место у 47 (67,1%) участников, 3 степень – у 23 (32,9%).
Оценка самочувствия детей и характера перенесенных заболеваний осуществлялась до и после проведенного лечения, затем через 3, 6 и 12 мес после окончания терапии.
Результаты и обсуждение
Со слов родителей, дети в течение года 6-8 раз болели респираторной инфекцией, которая сопровождалась длительной заложенностью носа (n=70; 100%), ринореей (n=45; 64,3%), ночным кашлем (n=24; 34,3%). Снижение слуха отмечено у 15 (21,4%) больных (по данным аудиограммы: костно-воздушный разрыв в пределах 30-40 дБ по всей аудиометрической тон-шкале, тимпанограмма – тип В). У большей части детей (n=55; 78,6%) родители отмечали беспокойный сон, снижение аппетита, внимания, быструю утомляемость.
При объективном обследовании у всех пациентов выявлены слизистое или слизисто-гнойное содержимое в общих носовых ходах, синдром постназального затекания. При обследовании детей как в контрольной, так и в основной группе брали мазки из носоглотки. Были выделены в основном представители рода Staphylococcus: S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis.
В результате проведенного лечения отмечена выраженная положительная динамика в основной и контрольной группах по всем исследуемым параметрам (табл.).
Это вполне понятно и объяснимо, поскольку стандартное лечение хронического аденоидита направлено в первую очередь на купирование воспаления. В то же время клиническая динамика у детей основной группы была более выраженной по сравнению с таковой у участников контрольной группы. В целом длительность настоящего эпизода обострения хронического аденоидита в основной группе составила 8,5±0,03 дня, что на 3,0±0,01 дня меньше, чем в контрольной группе (12,5 дней; р<0,01) (рис. 1).
Проведенное через 3, 6, 12 мес эндоскопическое обследование показало явное уменьшение размера ГМ в основной группе, дополнительно получавшей Имупрет® (рис. 2). При этом в контрольной группе, участники которой принимали только стандартную терапию, отмечены временный положительный результат и рецидив клинических симптомов заболевания после очередного эпизода ОРВИ (рис. 3).
Наблюдение за детьми в течение года показало, что количество эпизодов ОРВИ с обострением хронического аденоидита в основной группе сократилось до 3-4 (среднее значение 3,8±0,25 против 6,2±0,36 в контрольной; р<0,01; рис. 4). Включение Имупрета в курс лечения сопровождалось более легким течением и достоверно меньшей продолжительностью заболевания.
За период наблюдения 8 (22,8%) детям из контрольной группы была выполнена аденотомия, тогда как в основной группе оперативное лечение проводилось только 3 (8,6%) пациентам (рис. 5). Послеоперационный период у детей основной группы протекал без осложнений.
Выводы
1. Полученный положительный эффект применения Имупрета в лечении хронического аденоидита у детей обусловлен комплексным воздействием биофлавоноидов, входящих в состав комбинированного растительного экстракта, на иммунный статус и организм в целом.
2. Учитывая, что формирование гипертрофии ГМ и хронического аденоидита у детей обусловлено в основном наследственной предрасположенностью, неблагоприятным течением перинатального периода, а также иммунными нарушениями на системном уровне, в комплексном лечении показано назначение иммуномодуляторов.
3. У детей с гипертрофией ГМ и хроническим аденоидитом дополнительное применение препарата Имупрет® в отличие от стандартной терапии, обусловливающей временное лечебное воздействие, обеспечивало длительный положительный клинический эффект, ликвидацию воспаления ГМ и уменьшение сте пени гипертрофии аденоидов и, следовательно, может рассматриваться как альтернативный метод лечения.
4. Безрецидивное течение послеоперационного периода у детей после аденотомии позволяет использовать Имупрет® для подготовки к хирургическому вмешательству.
5. Комбинированный растительный препарат Имупрет® продемонстрировал хорошую переносимость и эффективность в качестве как противовоспалительного средства, так и иммуномодулятора.
6. Положительные результаты исследования позволили сделать вывод о том, что Имупрет® может использоваться как средство неспецифической профилактики.
7. Полученные результаты позволяют рекомендовать растительный препарат Имупрет® для лечения, профилактики и реабилитации детей с хроническим аденоидитом, респираторной инфекцией и ее осложнениями в практике отоларинголога, педиатра и семейного врача. Однако для оценки отдаленных результатов лечения и определения оптимальной схемы повторных курсов реабилитации требуется долгосрочное исследование с периодом наблюдения более 1 года.