Патология глоточной миндалины у детей и оптимизация ее консервативного лечения: результаты клинического исследования
В структуре заболеваний уха, горла, носа у детей младшей возрастной группы патология глоточной миндалины (ГМ) составляет 74,3% (Давыдова А.П., Золотова Т.В., 2004). ГМ относится к периферическим органам иммунной системы, обеспечивает слизистые оболочки носа и околоносовых пазух иммунокомпетентными клетками и контролирует адекватность местного иммунного ответа, известного как мукозальный иммунитет (MALT) (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2004).
Воспаление ГМ (аденоидит) связано с сопутствующими заболеваниями, которых в настоящее время насчитывается более 50, по этому неудивительно, что тактика лечения патологии ГМ всегда была в центре внимания врачей различных специальностей. Вместе с тем меняющиеся взгляды на значение ГМ для организма ребенка влияют на подходы к терапии.
Гипертрофия ГМ ассоциируется с высокой частотой развития респираторных инфекций у детей. Распространенность инфекции лимфоэпителиального кольца в детском возрасте обусловливает частоту и тяжесть хронических заболеваний ЛОР-органов в будущем, может ассоциироваться со значительными экономическими затратами, что диктует необходимость своевременной санации воспалительных очагов, в т. ч. локализующихся в глотке.
Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфекции на среднее ухо (Сенченко Л.С., Флигинских Н.А., 1991). В настоящее время существует доказательная база в отношении конституционально обусловленной гипертрофии ГМ, связанной с врожденной неполноценностью лимфоидной ткани в результате длительной гипоксии плода, что негативно влияет как на центральные, так и на периферические органы иммуногенеза (Волков А.Г. и соавт., 2009).
Заслуживает внимания изучение роли конституции в оценке состояния здоровья индивида. Статистически доказана связь между степенью увеличения ГМ и соматотипом у детей. Соматический тип определяет строение, топографию органов и систем, а также состояние здоровья и функциональные особенности организма. У детей с выраженной гипертрофией ГМ преобладает переходной (мезомакросомный) тип конституции, тогда как у здоровых детей – мезосомный. Несмотря на успехи теоретической и практической медицины, в педиатрии в лечебных программах хронического воспаления глотки у детей до сих пор отсутствует возрастной подход.
Существующие методы лечения гипертрофии ГМ можно разделить на консервативные и хирургические, при этом последние сегодня относят к одним из часто используемых. В связи с важной ролью ГМ в иммуногенезе возникает необходимость поиска новых консервативных методов лечения и профилактики хронического аденоидита.
Учитывая, что гипертрофия ГМ формируется на фоне выраженных иммунных нарушений в ткани миндалины (Амирова П.Ю., 2008; Саидов М.З. и соавт., 2006; Ratomski K., 2007), важным компонентом лечения хронического аденоидита наряду со стандартной терапией следует считать иммунокоррекцию.
Одним из эффективных лекарственных средств, применяющихся в отоларингологии, является фитопрепарат Имупрет® («Бионорика СЕ»), созданный на основе комбинированного экстракта 6 лекарственных растений, стандартизованного по содержанию биологически активных веществ.
Исследования, в которых изучалось влияние фитопрепарата на клеточный и гуморальный иммунитет, показали, что Имупрет® является фитоиммуномодулятором широкого спектра действия с выраженным дозозависимым влиянием (Мельни ков О.Ф., Рыльская О.Г., Цимар А.В., 2013).
Имупрет® обладает выраженным противовоспалительным действием (Митин Ю.В., 2001; Яремчук С.Э., 2002; Березнюк В.В., 2002). Под влиянием препарата активируется так называемый кислородный взрыв в иммунных клетках. Данный эффект приводит к усилению действия неспецифических факторов защиты организма (фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов, киллерных реакций). Кроме того, Имупрет® обладает противовоспалительным и про тивовирусным эффектами, способ ствует уменьшению выраженности болевых ощущений (Овчаренко Л.С., Вертегел А.А. и соавт., 2010). Под влиянием Имупрета повышается секреция интерферонов слизистыми оболочками, что особенно важно для профилактики вирусных инфекций, которые выполняют роль пускового фактора как острых заболеваний ротоглотки, так и обострения хронической патологии.
Исходя из этого целью нашей ра боты было оценить клиническую эффективность комбинированного растительного препарата Имупрет® в комплексном лечении хронического аденоидита у детей.
Дизайн исследования – открытое, с активным контролем, неинтервенционное, рандомизированное (рандомизация методом случайного распределения), моноцентровое (КРУ «Детская клиническая больница», г. Симферополь; Одесская областная детская клиническая больница), проспективное в паралельных группах.
Материалы и методы
Критериями включения в исследование служили:
• возраст от 3 до 7 лет;
• наличие клинических симптомов хронического аденоидита в стадии обострения. Были определены следующие критерии исключения:
• аллергические заболевания дыхательных путей;
• нарушение архитектоники носа;
• острые воспалительные заболевания уха, глотки (ангина).
Основу клинического анализа составили 70 детей в возрасте от 3 до 7 лет, сопоставимые по демографическим и клиническим характеристикам. Из них 38 (54,2%) мальчиков и 32 (45,8%) девочки.
Изучаемые симптомы
Оценивалась динамика первичных симптомов:
• выделений из носа;
• заложенности носа;
• ночного кашля;
• нарушений слуха.
Изучались такие параметры, как:
• длительность обострения аденоидита;
• частота осложнений (отит, бронхит);
• частота обострений в течение периода наблюдения.
Больные были распределены на 2 группы – основную (n=35) и контрольную (n=35). Участники основной группы получали лечение хронического аденоидита в виде стандартной терапии (носовой душ, эндоназальные стероиды, физио лечение), дополненной приемом Имупрета в возрастной дозировке 3 р/день, в течение 6 нед. Пациенты контрольной группы получали только стандартную терапию. С целью исключения аллергического характера воспаления и паразитарных инфекций у всех детей оценивали содержание общего IgE, а также проводили исследование кала на яйца глистов, определяли наличие антител к 6 видам глистных инвазий. В случае высоких показателей содержания общего IgE, наличия клинических симптомов аллергического ринита или бронхиальной астмы, а также глистных инфекций дети не включались в исследование.
У всех пациентов при назальной эндоскопии диагностирована выраженная гипертрофия ГМ. Анализ данных эндоскопии позволил установить, что у всех исследуемых детей имело место сочетание гипертрофии и воспаления ГМ, что проявлялось в виде заложенности носа, передней ринореи, синдрома постназального затекания, ночного кашля, храпа, снижения слуха.
Динамика параметров сопутствующего воспаления оценивалась в баллах от 0 до 3, где 3 балла соответствовали нарушениям тяжелой степени, 2 балла – нарушениям средней тяжести, 1 балл – незначительным нарушениям. Величина гипертрофии ГМ у обследованных детей варьировала: 2 степень имела место у 47 (67,1%) участников, 3 степень – у 23 (32,9%).
Оценка самочувствия детей и характера перенесенных заболеваний осуществлялась до и после проведенного лечения, затем через 3, 6 и 12 мес после окончания терапии.
Результаты и обсуждение
Со слов родителей, дети в течение года 6-8 раз болели респираторной инфекцией, которая сопровождалась длительной заложенностью носа (n=70; 100%), ринореей (n=45; 64,3%), ночным кашлем (n=24; 34,3%). Снижение слуха отмечено у 15 (21,4%) больных (по данным аудиограммы: костно-воздушный разрыв в пределах 30-40 дБ по всей аудиометрической тон-шкале, тимпанограмма – тип В). У большей части детей (n=55; 78,6%) родители отмечали беспокойный сон, снижение аппетита, внимания, быструю утомляемость.
При объективном обследовании у всех пациентов выявлены слизистое или слизисто-гнойное содержимое в общих носовых ходах, синдром постназального затекания. При обследовании детей как в контрольной, так и в основной группе брали мазки из носоглотки. Были выделены в основном представители рода Staphylococcus: S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis.
В результате проведенного лечения отмечена выраженная положительная динамика в основной и контрольной группах по всем исследуемым параметрам (табл.).
Это вполне понятно и объяснимо, поскольку стандартное лечение хронического аденоидита направлено в первую очередь на купирование воспаления. В то же время клиническая динамика у детей основной группы была более выраженной по сравнению с таковой у участников контрольной группы. В целом длительность настоящего эпизода обострения хронического аденоидита в основной группе составила 8,5±0,03 дня, что на 3,0±0,01 дня меньше, чем в контрольной группе (12,5 дней; р<0,01) (рис. 1).
Проведенное через 3, 6, 12 мес эндоскопическое обследование показало явное уменьшение размера ГМ в основной группе, дополнительно получавшей Имупрет® (рис. 2). При этом в контрольной группе, участники которой принимали только стандартную терапию, отмечены временный положительный результат и рецидив клинических симптомов заболевания после очередного эпизода ОРВИ (рис. 3).
Наблюдение за детьми в течение года показало, что количество эпизодов ОРВИ с обострением хронического аденоидита в основной группе сократилось до 3-4 (среднее значение 3,8±0,25 против 6,2±0,36 в контрольной; р<0,01; рис. 4). Включение Имупрета в курс лечения сопровождалось более легким течением и достоверно меньшей продолжительностью заболевания.
За период наблюдения 8 (22,8%) детям из контрольной группы была выполнена аденотомия, тогда как в основной группе оперативное лечение проводилось только 3 (8,6%) пациентам (рис. 5). Послеоперационный период у детей основной группы протекал без осложнений.
Выводы
1. Полученный положительный эффект применения Имупрета в лечении хронического аденоидита у детей обусловлен комплексным воздействием биофлавоноидов, входящих в состав комбинированного растительного экстракта, на иммунный статус и организм в целом.
2. Учитывая, что формирование гипертрофии ГМ и хронического аденоидита у детей обусловлено в основном наследственной предрасположенностью, неблагоприятным течением перинатального периода, а также иммунными нарушениями на системном уровне, в комплексном лечении показано назначение иммуномодуляторов.
3. У детей с гипертрофией ГМ и хроническим аденоидитом дополнительное применение препарата Имупрет® в отличие от стандартной терапии, обусловливающей временное лечебное воздействие, обеспечивало длительный положительный клинический эффект, ликвидацию воспаления ГМ и уменьшение сте пени гипертрофии аденоидов и, следовательно, может рассматриваться как альтернативный метод лечения.
4. Безрецидивное течение послеоперационного периода у детей после аденотомии позволяет использовать Имупрет® для подготовки к хирургическому вмешательству.
5. Комбинированный растительный препарат Имупрет® продемонстрировал хорошую переносимость и эффективность в качестве как противовоспалительного средства, так и иммуномодулятора.
6. Положительные результаты исследования позволили сделать вывод о том, что Имупрет® может использоваться как средство неспецифической профилактики.
7. Полученные результаты позволяют рекомендовать растительный препарат Имупрет® для лечения, профилактики и реабилитации детей с хроническим аденоидитом, респираторной инфекцией и ее осложнениями в практике отоларинголога, педиатра и семейного врача. Однако для оценки отдаленных результатов лечения и определения оптимальной схемы повторных курсов реабилитации требуется долгосрочное исследование с периодом наблюдения более 1 года.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія
Гострий біль у горлі (ГБГ) часто виникає на тлі звичайної гострої вірусної інфекції (ГРВІ). Неінфекційні фактори також можуть бути тригером болю. Гострий фарингіт і тонзиліт не є небезпечними для життя станами, але можуть чинити негативний вплив на якість життя, тому лікування ГБГ має бути спрямованим не лише на усунення збудників / етіологічного фактора, а й на підвищення якості життя пацієнтів....
Гострий риносинусит (ГРС) є найпоширенішим запальним захворюванням верхніх дихальних шляхів. Згідно з епідеміологічними даними, річна поширеність ГРС коливається в межах 6-15% популяції та є переважно наслідком гострих респіраторних вірусних інфекцій. ГРС зазвичай самовиліковується, проте описано серйозні ускладнення, що спричиняли загрозливі для життя стани та навіть смертельні наслідки. Незважаючи на широку розповсюдженість захворювання, лікарі часто допускають помилки під час ведення таких хворих. Сьогодні провідний досвід лікування різних типів риносинуситу втілено в оновлених рекомендаціях EPOS 2020 (Європейський погоджувальний документ із лікування риносинуситу та поліпозу носа), створених міжнародною групою експертів. Основна мета керівних принципів EPOS 2020 – надання перевіреної інтегрованої актуальної інформації, отриманої на основі даних клінічних досліджень та чітких рекомендацій, щодо ведення пацієнтів із гострим (ГРС) і хронічним риносинуситом (ХРС). Інша та не менш важлива ціль авторів рекомендацій – спроба зменшити обсяг необґрунтованого призначення антибактеріальних засобів....
Алергічний риніт (АР) є одним з найбільш поширених захворювань як серед дітей, так і серед дорослих, а клінічний підхід до лікування цього стану є нагальним питанням лікарів у всьому світі. Несвоєчасне діагностування і нераціональна терапія призводять до негативних соціальних та економічних наслідків, зокрема погіршення якості життя, показників успішності в школі, когнітивної дисфункції, збільшення кількості візитів до лікаря, поліпрагмазії, а також прогресування захворювання із розвитком астми. ...
Нещодавно відбувся п’ятий щорічний конгрес PRIME PEDIATRICS 2023, організований Українською академією педіатричних спеціальностей (УАПС). Щороку мультидисциплінарна команда експертів у різних галузях педіатрії зустрічається для обговорення актуальних питань із лікування найпоширеніших захворювань дитячого віку. Пропонуємо ознайомитися із сучасною інформацією щодо терапії захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у практиці педіатра, яка була представлена у секції «Гастро». ...