20 вересня, 2017

Стримування розвитку антибіотикорезистентності в сучасній хірургічній клініці: здобутки проекту КОМПАС

Автори:

А.М. Строкань, С.О. Дубров, М.М. Пилипенко та ін.

Стримування розвитку антибіотикорезистентності в сучасній хірургічній клініці: здобутки проекту КОМПАС

27-28 квітня за підтримки КЛ «Феофанія» на клінічній базі закладу відбувся науково-практичний семінар з антимікробного стюардшипу (англ. stewardship – керування) в рамках проекту КОМПАС. Організатор події – компанія MSD – вже не вперше ініціює подібні заходи, вкрай актуальні для медичної спільноти. Темами квітневого семінару стали проблема антибіотикорезистентності (АБР) і необхідність впровадження стандартів та комплексного підходу в раціональній антибіотикотерапії (АБТ) в хірургічній практиці.

З вітальним словом до учасників семінару звернувся заступник головного лікаря КЛ «Феофанія», доцент кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Андрій Миколайович Строкань, який підкреслив важливість проекту КОМПАС, ініційованого компанією MSD з метою реалізації комплексних заходів зі стримування АБР в стаціонарах України.

16 вересня 2000 р., у Всесвітній день резистентності, експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) визнали антибіотики (АБ) соціальними препаратами і ресурсами, які неможливо відновити. АБР виникла як відповідь на прагнення якнайшвидше вилікувати хворого найефективнішими препаратами, що часто-густо призначалися безконтрольно, і лише людина здатна цю створену людиною проблему вирішити.

Для стримування поширення АБР запропоновано низку заходів, як-от: спеціальні освітні програми, ротація АБ, комбінована, деескалаційна і ступінчаста терапія, раціональний режим дозування з урахуванням фармакодинамічних і фармакокінетичних параметрів, а також впровадження керівництв і клінічних рекомендацій, адаптованих з урахуванням даних локальної мікробіології і резистентності.

Завдання антимікробного стюардшипу – оптимізація лікування захворювань з мінімізацією ненавмисних наслідків використання АБ (виникнення резистентності і селекції патогенних агентів з певними генетичними, екологічними та епідеміологічними характеристиками) та зниження ймовірної токсичності (шляхом вибору оптимального АБ зі сприятливим профілем безпеки). Ефективна програма антимікробного стюардшипу дозволить обмежити розвиток стійкості до АБ, зокрема в стаціонарах ургентного профілю.

Проект КОМПАС (Клінічна обсерваційна мікробіологічна програма з антибіотикорезистентності в стаціонарі) було створено з метою раціоналізації призначення АБ в лікувально-профілактичних закладах на підставі розробки внутрішнього протоколу, заснованого на мікробіологічних параметрах у конкретному стаціонарі. У кожному відділенні розробляють таблиці емпіричної АБТ, в яких вказують 5 найбільш поширених збудників і 5 найактивніших відносно цих збудників АБ (чутливість ≥80%).

Очікується, що реалізація принципів проекту КОМПАС сприятиме зниженню частоти виявлення продуцентів β-лактамаз розширеного спектра (ESBL), полірезистентних P. aeruginosa і Acinetobacter spp., метицилінрезистентних Staphylococcus aureus (MRSA) і ванкоміцинрезистентних ентерококів (VRE), а також підвищенню активності карбапенемів стосовно Pseudomonas. Втілення цих завдань потребує і певного рівня фінансування, і залучення людських ресурсів.

Президент ГО «Асоціація анестезіологів України», доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Дубров (м. Київ) розповів, з якими труднощами стикаються лікарі відділень реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) у випадках розвитку в пацієнтів АБР.

Після початку масового виробництва і впровадження у клінічну практику пеніциліну й інших АБ в середині минулого сторіччя здалося, що проблему інфекційних захворювань можна вважати вирішеною. Проте досить швидко стало зрозуміло, що є й зворотний бік медалі – ним виявилося поширення резистентності мікроорганізмів до АБ.

Сьогодні АБР – глобальна медична і соціальна проблема, що призводить до зростання рівнів захворюваності та смертності, збільшення економічних витрат, а також обмежує можливості у лікуванні інфекцій.

Згідно зі звітом ВООЗ основними причинами АБР є неадекватне призначення АБ; передчасне переривання пацієнтами призначеного лікарем курсу АБТ; широке використання АБ у тваринництві та рибному господарстві; недостатність інфекційного контролю у лікарнях і неналежні санітарно-гігієнічні умови. Ситуація ускладнюється недостатньою кількістю нових АБ, що знаходяться на етапі розробки.

Передумови до надлишкового призначення АБ, на жаль, створюють і недостатня увага викладачів медичних вишів до питань інфекційного контролю та АБТ і низький рівень поінформованості лікарів щодо етіології різних видів інфекцій. Більшість пацієнтів (понад 90%) та/або їх рідні під час візиту до лікаря часто самі наполягають на призначенні АБ. Крім того, до застосування АБ пацієнтів часто спонукають фармацевти. Перш за все це обумовлено гіперболізацією ефективності АБ при гострих вірусних інфекціях і недооцінкою побічних ефектів цих препаратів.

Найбільшої гостроти проблема АБР – як в Україні, так і в інших державах – набуває саме у ВРІТ, що пояснюється високою частотою призначень АБ, незадовільним інфекційним контролем або його відсутністю, поширенням у відділенні збудників внутрішньолікарняних інфекцій.

За даними міжнародного дослідження (Vincent et al., 2009), з 13 796 пацієнтів ВРІТ 9084 (71%) отримували АБ. Незважаючи на це, 7087 хворих (51%) мали інфекційні ускладнення (у 63,5% випадків – інфекції дихальних шляхів). Показник летальності у ВРІТ серед пацієнтів з нозокоміальними інфекційними ускладненнями в порівнянні з неінфікованими пацієнтами був вищий майже у 2,5 раза (25 vs 11% відповідно), а госпітальна летальність перевищувала в 2,2 раза (33 vs 15% відповідно).

Правила вибору оптимального АБ

АБ треба обирати (призначати) з урахуванням чутливості до нього збудника захворювання.
Призначені дози (разова і добова) і шлях введення АБ повинні бути такими, щоб забезпечити терапевтичну концентрацію саме у вогнищі запалення.
Призначена доза і шлях введення АБ повинні виключити або максимально обмежити його шкідливу дію.

Після визначення інфекційного агента АБ необхідно призначити внутрішньовенно і якнайшвидше (протягом 1 год). Дозу й інтервал введення АБ слід обирати з урахуванням фармакокінетики/фармакодинаміки і специфічних властивостей АБ, а також належності пацієнта до певної групи ризику (табл.).

На початку лікування септичного шоку емпірична комбінована АБТ має бути спрямована на найбільш вірогідного збудника/збудників (застосування щонайменше двох препаратів різних класів) з подальшою ранньою деескалацією відповідно до результатів антибіотикограми. Проте комбінована терапія не може застосовуватися рутинно при лікуванні більшості інших інфекцій, зокрема бактеріємії.

Тривалість АБТ 7-10 діб є адекватною для більшості інфекцій, пов’язаних з сепсисом та септичним шоком. Довготривалі курси показані хворим з повільною клінічною відповіддю, при наявності вогнища інфекції, бактеріємії MRSA, деяких грибкових або вірусних інфекцій, імунодефіциту, зокрема нейтропенії.

У разі виникнення грамнегативної інфекції (особливо при наявності факторів резистентності) застосовують: карбапенеми (ертапенем, іміпенем, меропенем, доріпенем); захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам) або захищені пеніциліни (піперацилін/тазобактам) у монотерапії; комбіновану терапію цефалоспорином III-IV покоління + аміноглікозид, тобраміцин, колістин (часто у комбінації з іншими класами АБ), а також фторхінолони II-IV покоління.

Реалізацію принципів антимікробного стюардшипу можна продемонструвати на прикладі диференційованого застосування ертапенему в умовах стаціонару. У 4 дослідженнях, у яких вивчали вплив ертапенему на госпітальний мікробний пейзаж, спостерігалося збільшення чутливості патогенів. Після включення ертапенему у формулярний лист з 2003 по 2005 рік збільшилася кількість чутливих до іміпенему ізолятів, хоча загальна частота застосування карбапенемів за рахунок ертапенему зросла (Crank et al., 2006). За даними Goldstein і співавт., після заміни у формулярному переліку ампіциліну/сульбактаму на ертапенем з 2002 по 2005 рік спостерігалося покращення чутливості P. aeruginosa до іміпенему, цефепіму і левофлоксацину.

У багатьох дослідженнях було доведено, що ертапенем, який має обмежену активність щодо P. aeruginosa, асоціюється з мінімальним ризиком селекції резистентних штамів цього збудника (на відміну від іміпенему і меропенему). У 3 незалежних спостереженнях збільшення частоти застосування ертапенему не лише не викликало перехресної резистентності, а навіть покращувало чутливість P. aeruginosa до іміпенему. У дослідженні Goff і Mangino (2008) встановлено, що збільшення використання ертапенему не зумовлювало зростання резистентності до іміпенему інших грамнегативних мікроорганізмів, зокрема Klebsiella spp., E. coli, S. marcescens і E. cloacae.

Отже, результати цих та інших досліджень свідчать, що ертапенем не провокує поширення АБР, а навпаки, допомагає зберігати чутливість ключових патогенів до АБ, які застосовуються у ВРІТ, зокрема іміпенему, левофлоксацину і цефепіму. Тобто завдяки раціональному підходу до формування лікарняного формуляра можна істотно знизити темпи розвитку АБР.

Доцент кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П. Л. Шупика, кандидат медичних наук Максим Миколайович Пилипенко провів майстер-клас «Портрети пацієнтів з факторами резистентності». За його словами, щороку, незважаючи на постійне зростання витрат на лікування, від нозокоміальних інфекцій помирає все більше пацієнтів. До 2050 р. очікується значне підвищення рівня смертності внаслідок АБР – до 10 млн осіб щорічно, а вартість лікування буде сягати 100 трлн доларів США на рік.

Ось чому одним з найголовніших завдань сучасної медицини є впровадження комплексу заходів для досягнення стратегічної мети – попередження накопичення у відділеннях антибіотикорезистентних штамів.

Цікавим є факт, що у 2012 р. корейські вчені (Choi et al.) дослідили роль вірусів у розвитку пневмонії у дорослих пацієнтів ВРІТ. Було встановлено, що майже у 40% хворих пневмонія мала вірусну етіологію: найчастіше ідентифікувалися риновірус (23,6%), вірус парагрипу (20,8%), метапневмовірус людини (18,1%), вірус грипу (16,7%) і респіраторно-синцитіальний вірус (13,9%).

Виявлення вірусів при пневмонії дозволяє уникнути невиправданого призначення АБ. У дослідженні Timbrook і співавт. завдяки використанню респіраторних вірусних панелей (ідентифікація вірусів у крові або альвеолярному секреті) і/або визначення рівня прокальцитоніну 789 пацієнтів з 1823 були визнані кандидатами на лікування без АБ. Проте слід враховувати, що зумовити виникнення пневмонії здатні атипові збудники, такі як Moraxella catarrhalis.

Доповідач навів приклади лікування пацієнтів з різними факторами ризику появи АБР. Ось три найбільш цікаві клінічні випадки.

Клінічний випадок 1. Хворий 60 років, госпіталізований з підозрою на пневмонію. Захворювання мало гострий початок з гіпертермією (38 °С), слабкістю, задишкою, помірно вираженим ціанозом, виділенням помірної кількості слизово-гнійного мокротиння. Артеріальний тиск нормальний, тахікардія 110 уд./хв.

Аналіз газового складу крові: PaO₂ 59 мм рт. ст., PaCO₂ 30 мм рт. ст. Загальний аналіз крові: кількість лейкоцитів – 8,5×10⁹/л (паличкоядерні нейтрофіли – 5%, сегментоядерні нейтрофіли – 48%, лімфоцити – 40%, моноцити – 7%), рівень гемоглобіну – 148 г/л, гематокрит – 0,43.

На рентгенограмі органів грудної клітки: дифузні зміни у легенях, прикореневі інфільтрати з обох сторін, бронхопневмонія (?).

Мікроскопічне дослідження мокротиння виявило наявність грамнегативних паличок, невелику кількість епітелію і багато нейтрофілів (>25 у полі зору). У якості стартової АБТ пацієнту можна призначити амоксицилін/клавуланат ± кларитроміцин, левофлоксацин (або інший респіраторний фторхінолон) або ертапенем ± кларитроміцин. Іміпенем цьому хворому не показаний через відсутність факторів ризику синьогнійної інфекції.

Клінічний випадок 2. Хворий 60 років з геморагічним інсультом і ранньою нозокоміальною пневмонією; раніше отримував цефотаксим.

Мікроскопічне дослідження матеріалу рідини, отриманої під час трахеобронхіального лаважу: грамнегативні палички (3-5 у полі зору), велика кількість лейкоцитів.

У такого пацієнта (рання нозокоміальна пневмонія без факторів ризику) АБТ може проводитися карбапенемом без синьогнійної активності (ертапенем), цефоперазоном/сульбактамом, піперациліном/тазобактамом або колістином та ванкоміцином. Левофлоксацин не рекомендований через швидке зростання резистентності, а також з урахуванням ризику перехресної резистентності (застосування фторхінолонів у 3 рази підвищує ризик селекції ESBL-штамів).

Клінічний випадок 3. Пацієнт 43 років із закритою черепно-мозковою травмою, у якості антибіотикопрофілактики отримав цефтріаксон. Помірна кількість гнійного мокротиння, гіпертермія 38 °С, лейкоцитоз 9,5×10⁹/л, зниження респіраторного індексу (РаО₂/FiO₂<300 мм рт. ст.) і незначний інфільтрат на рентгенограмі дали підстави запідозрити ранню нозокоміальну пневмонію. Було вирішено продовжити терапію цефтріаксоном, проте бактеріологічне дослідження виявило високі титри K. pneumoniae (106 КУО/мл), резистентної до всіх протестованих АБ, крім доріпенему, колістину і тайгецикліну, і P. aeruginosa з чутливістю лише до фосфоміцину і колістину.

Наведені приклади дозволяють дійти висновку, що лікування тяжких інфекцій (зокрема, нозокоміальної пневмонії) потребує раннього призначення (і введення) ефективних сучасних АБ. Обирати схему АБТ потрібно з урахуванням міжнародних стандартів, мікробіологічного паспорта відділення і специфіки перебігу хвороби конкретного пацієнта. При отриманні результатів мікробіологічного дослідження можлива деескалація терапії. За відсутності відповіді на АБТ діагноз має бути переглянутий.

Раціоналізації антибактеріального менеджменту в умовах сучасного стаціонару був присвячений ще один виступ А. М. Строканя. Він нагадав, що першим увагу на профілактику нозокоміальних інфекцій звернув у 1847 р. австрійський лікар Ігнац Земмельвейс. Намагаючись дослідити причини післяпологової гарячки (сепсису) у породіль і, зокрема, того факту, що летальність при пологах в лікарні значно перевершувала таку у разі домашніх пологів, Земмельвейс припустив, що джерелом інфекції є лікарі інфекційного та патологоанатомічного відділень. У XIX ст. лікарі зазвичай практикували в прозекторській, тому приймати пологи часто прибігали просто від мерця, витерши руки носовими хустками. Земмельвейс зобов’язав персонал лікарні перед маніпуляціями з вагітними і породіллями знезаражувати руки шляхом занурення їх у розчин хлорного вапна. Завдяки цьому рівень летальності серед жінок і новонароджених знизився більш ніж усемеро – з 18 до 2,5%. Проте ідея Земмельвейса, як не дивно, викликала значний спротив, і, зацькований, він опинився в психлікарні, де на тлі загострення захворювання був жорстоко побитий медичним персоналом і помер від сепсису. Як можна переконатися, проблема впровадження сучасних заходів профілактики інфекцій донині зберігає актуальність.

У 2014 р. MSD у КЛ «Феофанія» було впроваджено формуляр для призначення АБ, який передбачає поділ пацієнтів на 3 групи залежно від наявності факторів ризику:

I група – пацієнти без факторів ризику АБР (хворі без хронічної супутньої патології, яка потребує прийому АБ, і пацієнти, що не мали контакту із системою охорони здоров’я протягом останніх 6 міс; інфекції у цієї категорії хворих викликані «вуличними» штамами збудників);
II група – пацієнти з факторами ризику присутності резистентних штамів (хворі з хронічною супутньою патологією, які потребують періодичного прийому АБ; пацієнти, що застосовували АБ протягом останніх 3 міс; пацієнти, які раніше були госпіталізовані або отримали лікування в амбулаторних умовах протягом останніх 6 міс);
III група – пацієнти, в яких інфекція викликана госпітальними мульти- або панрезистентними штамами мікроорганізмів і розвинулась упродовж 24 год з моменту госпіталізації до стаціонару (внутрішньолікарняна інфекція, післяопераційне інфекційно-запальне ускладнення).

У КЛ «Феофанія» за включення пацієнта до I групи відповідають черговий лікар хірургічних центрів або відділень хірургічного профілю або лікуючий лікар спеціалізованого відділення; до II групи – лікуючий лікар, завідувач відділення, відповідальний черговий хірург; до III групи – лікуючий лікар, завідувач центру, лікар-бактеріолог, заступник головного лікаря з медичної частини.

Залежно від групи ризику і локалізації інфекції хворому призначається стартова емпірична АБТ (табл.).

А. М. Строкань зазначив, що суттєва роль у передачі резистентних мікроорганізмів належить медичному персоналу. За даними Goldblatt і співавт. (2007), 20% досліджених мобільних телефонів медперсоналу колонізовані патогенними мікроорганізмами (Acinetobacter – 53,6%, MRSA – 10,3%, псевдомонади – 8%). Майже 50% лікарів користуються мобільними телефонами в операційній, 70% таких телефонів контаміновані (15% – MRSA). В іншому дослідженні встановлено, що 71% лікарів-анестезіологів в операційній використовували наручні годинники. При цьому бактеріальна колонізація останніх спостерігалась у 84% випадків, мобільних телефонів – в 70%, пальців рук – в 71% (Gunasekara et al., 2012).

У КЛ «Феофанія» контроль розповсюдження внутрішньолікарняних інфекцій у ВРІТ здійснюється шляхом дотримання лікарями і молодшим медичним персоналом певних правил. Зокрема, до і після контакту з пацієнтами руки обробляють антисептиками, при кожному контакті з хворим застосовують засоби індивідуального захисту (одноразові поліетиленові фартухи, гумові рукавиці). В палатах інтенсивної терапії заборонено користуватися наручними годинниками, ювелірними прикрасами, мобільними телефонами й іншими електронними гаджетами.

На важливості розробки лікарняного протоколу з АБТ у хірургічній клініці наголосив заступник головного лікаря з хірургічної допомоги Національного інституту раку (НІР; м. Київ), доктор медичних наук Анатолій Анатолійович Шудрак. Згідно з визначенням ВООЗ (1979) внутрішньолікарняна інфекція (лікарняна, госпітальна, внутрішньогоспітальна, нозокоміальна) – це будь-яке інфекційне захворювання, що визначається клінічно і виникає у хворого внаслідок його перебування у лікарні або звернення туди за медичною допомогою чи у персоналу внаслідок роботи у лікарні незалежно від появи симптомів захворювання під час або після перебування в цій медичній установі.

Передумовами до виникнення нозокоміальних інфекцій є імуносупресивні стани у пацієнтів, селекція резистентних штамів і нераціональне використання АБ в профілактиці та лікуванні позалікарняних інфекцій.

До появи і поширення АБР призводять такі фактори (ВООЗ, 2013):

відсутність відповідних комплексних і скоординованих заходів;
слабкість або відсутність системи епіднагляду та моніторингу АБР;
незадовільно працюючі системи забезпечення безперебійних поставок якісних лікарських засобів;
неналежне використання протимікробних препаратів;
невиконання рекомендацій щодо профілактики інфекцій і інфекційного контролю;
невідповідні діагностичні, профілактичні та терапевтичні методики.

Найбільш проблемними збудниками нозокоміальних інфекцій є представники сімейства Enterobacteriaceae (штами, які продукують ESBL), A. baumannii, P. aeruginosa, E. faecium (VRE), S. aureus (МRSA, VRSA), C. difficile і Aspergillus spp.

Раціональна профілактика інфекцій передбачає визначення оптимального АБ – його дози, інтервалу введення і тривалості курсу.

Найчастіше як профілактичний препарат використовують цефазолін. За наявності алергії на β-лактами застосовують кліндаміцин, ванкоміцин або аміноглікозиди. Проте залежно від операції та анамнезу пацієнта (наприклад, наявність парапротезної інфекції) оптимальними можуть бути інші АБ. У разі ожиріння або ниркової недостатності доза АБ може бути відповідно підвищена або знижена.

Зазвичай тривалість превентивного курсу АБТ – до 24 год (при підвищеному ризику – до 48 год), оскільки даних про зниження частоти інфекційних ускладнень при більш тривалій профілактиці немає. Крім того, не доведена ефективність антибіотикопрофілактики протягом усього періоду перебування дренажів і катетерів.

Оптимальна АБТ здійснюється за правилом чотирьох «П» (правильний препарат, правильний час, правильна доза, правильна тривалість) у поєднанні з адекватним інфекційним контролем. Дотримання цих принципів є надзвичайно важливим у сучасну «післяантибіотичну» еру, коли ймовірність виведення на ринок нових АБ постійно знижується.

Для емпіричної АБТ слід обирати схеми, що впливають на усіх потенційних збудників інфекції з урахуванням локального ризику виділення полірезистентних патогенів. При цьому АБТ не повинна створювати умови для селекції у відділенні стійких штамів мікроорганізмів.

Сучасним підходом до емпіричної АБТ є деескалаційна терапія, яка передбачає початкове призначення АБ широкого спектра з метою покращення клінічного стану і мінімізації резистентності. Після визначення збудника схема лікування може бути змінена або відмінена (у разі сумнівів щодо інфекційного генезу). Призначення АБП вужчого спектра на підставі результатів бактеріологічного дослідження дозволяє зменшити токсичність і ризик селекції резистентних штамів.

У квітні 2017 р. в НІР був розроблений Клінічний протокол з антибактеріальної профілактики і АБТ. За його основу було взято наказ МОЗ України від 29.08.08 № 502 та результати мікробіологічного моніторингу й антибіотикочутливості мікроорганізмів, виділених з біоматеріалів пацієнтів НІР.

Згідно з цим протоколом антибіотикопрофілатика передбачає однократне введення АБ за 1 год до операції; більш тривала профілактика призначається спільним рішенням консиліуму у складі завідувача профільного відділення, завідувача ВРІТ, анестезіолога і лікуючого лікаря. Заборонено застосовувати як профілактичний засіб АБ, який використовують в емпіричній деескалаційній АБТ.

АБТ при неважких внутрішньолікарняних інфекціях проводиться за допомогою амікацину у монотерапії або в комбінації з ертапенемом. У разі тяжкої нозокоміальної інфекції або сепсису може застосовуватись одна з наступних схем: колістин + ванкоміцин або лінезолід; карбапенем + колістин; карбапенем + ванкоміцин або лінезолід (за неможливості призначення колістину); карбапенем + колістин + ванкоміцин або лінезолід.

Раціональна антибіотикопрофілактика знижує ризик виникнення інфекційних ускладнень і побічних ефектів, а також покращує фармакоекономічні показники. Епідеміологічний паспорт клініки є підставою для призначення емпіричної АБТ. Моніторинг мікробного пейзажу необхідно здійснювати 1 раз на 3-6 міс з переглядом схем емпіричної терапії.

Керівник відділу анестезіології та інтенсивної терапії ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова» НАМН України (м. Київ), доктор медичних наук Андрій Петрович Мазур зупинився на особливостях лікування нозокоміальних інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії з урахуванням стратифікації ризиків.

Початок виникнення резистентності до АБ часто пов’язують з широким застосуванням пеніциліну, проте цей феномен має значно глибше коріння. Нещодавно американські вчені виявили бактерію Paenibacillus в одній з печер у штаті Нью-Мексико під землею на глибині 305 метрів. Мікроорганізми були ізольовані від зовнішнього світу протягом понад 4 млн років. У низці експериментів встановили, що бактерії Paenibacillus стійкі до 26 із 40 протестованих АБ, зокрема до даптоміцину, який є відносно новим АБ і застосовується як препарат резерву. Стійкість такої реліктової бактерії до сучасних АБ свідчить про те, що еволюційні механізми АБР пов’язані не лише з активним використанням ліків.

АБР є основною причиною, що обмежує ефективність АБТ. Зі зростанням кількості антибіотикорезистентних штамів і за відсутності нових лікарських молекул проблема вибору ефективного препарату все більше загострюється.

До патогенів, які швидко набувають стійкості до АБ, відносять так звану групу ESKAPE:

E. faecium;
S. aureus (метицилінрезистентні штами);
K. pneumoniae;
A. baumannii;
P. aeruginosa;
Enterobacter spp.

У 2014 р. в стаціонарах ДУ «Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О. О. Шалімова» НАМН України були отримані такі дані щодо мікроорганізмів групи ЕSКAPE:

E. faecium: частота виділення ванкоміцинрезистентних штамів – 30-40% (для порівняння: в США – 60%);
S. aureus: надходили виключно ззовні; карантинні заходи ефективні, лікарі мають високий рівень настороженості щодо цього збудника;
К. pneumoniae: частота виявлення панрезистентних штамів – близько 10%;
A. baumannii: зберігають ефективність цефоперазон/сульбактам, колістин, карбапенеми;
P. aeruginosa: високочутлива лише до колістину;
Enterobacter spp.: достовірні статистичні дані на той час були відсутні.

Згідно з оновленим аналізом 2016 р. частота виділення грамнегативних паличок склала 54%, грампозитивних коків – 38%, грибів роду Candida – 8%. Cеред грамнегативних бактерій зустрічалися Klebsiella spp. (47,4%), E. coli (27,4%), P. aeruginosa (10,7%) і A. baumannii (5,2%).

Серед ентерококів VRE склали 16,7%. Всі виділені штами Enterococcus були чутливими до тейкопланіну, тайгецикліну і лінезоліду.

MRSA був виділений у 5 пацієнтів. Загалом S. aureus виявився високочутливим до іміпенему, ванкоміцину, тейкопланіну і тайгецикліну.

Klebsiella spp. демонстрували високу чутливість (>90%) лише до іміпенему і колістину. Всі виділені штами E. coli були чутливими до іміпенему і колістину; також достатню активність мали інші карбапенеми, тобраміцин і фосфоміцин.

A. baumannii і P. aeruginosa мали високу чутливість лише до колістину. Щодо грибів роду Candida активними виявилися вориконазол (100%), амфотерицин В і кетоконазол.

З метою оптимізації антибіотикопрофілактики і АБТ в ДУ «Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О. О. Шалімова» НАМН України застосовується стратифікація пацієнтів на групи ризику за допомогою індексу NHSN, який включає 3 показники:

тривалість операції понад 75-го перцентиля для цього втручання (1 бал);
контамінована або «брудна» рана (клас рани ≥3; 1 бал);
анестезіологічний ризик ≥3 бали за шкалою Американського товариства анестезіологів (1 бал).

Перевагами цього індексу є простота отримання вихідних даних і можливість порівнювати частоту нозокоміальних інфекцій у різних клініках із подальшою корекцією ризику.

Центри контролю і профілактики захворювань США (CDC) розробили програму, спрямовану на попередження появи антибіотикорезистентних штамів в умовах стаціонару. Програма передбачає 4 основні кроки.

Крок 1. Профілактика раневої і катетерної інфекції і госпітальної пневмонії.

Крок 2. Ефективна діагностика і лікування інфекцій: визначення джерела інфікування і патогена; забезпечення професійної взаємодії з експертами (хірурги, епідеміологи, мікробіологи, клінічні фармакологи, анестезіологи).

Крок 3. Раціональне застосування АБ: своєчасна антибіотикопрофілактика (тривалість не менше 24 год); використання результатів антибіотикограми; своєчасна відмова від ванкоміцину; застосування АБ з антисиньогнійною активністю суворо за показаннями; лікування лише інфекції, а не контамінації або колонізації.

Крок 4. Обмеження поширення АБР: рутинна гігієна рук медперсоналу; заходи, спрямовані на припинення розповсюдження інфекції.

Про мікробний пейзаж у хірургічних відділеннях НІР розповіла лікар-бактеріолог Тетяна Петрівна Балабан. Завданнями дослідження, що проводилося в рамках проекту КОМПАС, було проаналізувати поширеність основних збудників інфекційного процесу, що розвинувся у пацієнтів, які перебувають на лікуванні в хірургічних відділеннях НІР, а також здійснити моніторинг мікробного пейзажу й оцінити поширеність антибіотикорезистентних мікроорганізмів. Матеріалом для проведення мікробіологічних досліджень залежно від локалізації гнійно-запального процесу були: слиз із зіву, мокротиння, змив з трахеобронхіального дерева, плевральні рідини, випоти, пунктати, ексудати, кров, вміст гнійних вогнищ тощо.

За період 2015-2016 рр. з біологічного матеріалу пацієнтів НІР було виділено 2670 штамів мікроорганізмів, серед яких переважали грамнегативні палички – K. рneumoniae, E. coli, А. baumannii, P. aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp. і C. freundii, грампозитивні коки – E. faecalis, S. aureus, E. faecium, S. epidermidis і Streptococcus spp. та дріжджові гриби Candida spp. Збудниками післяопераційних ускладнень найчастіше були S. aureus (зокрема MRSA), Enterococcus spp. (зокрема VRE), S. pneumoniae і грамнегативні умовно-патогенні мікроорганізми (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter spp., A. baumannii і P. aeruginosa).

З метою визначення чутливості мікроорганізмів до АБ було досліджено 690 ізолятів від 475 пацієнтів. Аналіз домінуючих збудників гнійно-запальних захворювань виявив провідну роль представників сімейства Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae), неферментуючих грамнегативних бактерій (A. baumannii, P. aeruginosa), Enterococcus spp., S. aureus і С. albicans.

Серед грампозитивної кокової мікрофлори не було виявлено VRE і штамів, резистентних до лінезоліду. Всі гриби роду Candida мали високу чутливість до антимікотиків. Вивчення чутливості грамнегативних бактерій показало, що найкращі результати (80-100%) забезпечили колістин, іміпенем, меропенем, ертапенем і амікацин. Серед представників сімейства Enterobacteriaceae простежувалася тенденція до збільшення частки штамів, резистентних до фторхінолонів (K. pneumoniae – 72%, E. coli – 39% штамів). Тривожним став факт появи штамів K. pneumoniae, резистентних до карбапенемів (5%). Здатність продукувати ESBL була властива 20% штамів K. pneumoniae і 15% штамів E. coli. Серед неферментуючих грамнегативних бактерів стійкими до карбапенемів виявилися A. baumannii (58%) і P. aeruginosa (40% штамів).

Доповідач відмітила, що умовно-патогенні мікроорганізми з мультирезистентністю в лікувальних закладах набувають особливих властивостей госпітального штаму, а саме:

здатності до швидкої колонізації (кілька годин);
множинної АБР (внаслідок безконтрольного застосування АБ, пасажів від пацієнта до пацієнта);
стійкості до дезінфектантів, антисептиків, висушування та ультрафіолетового випромінювання.

З метою попередження розповсюдження госпітальних штамів необхідне впровадження комплексу заходів, який передбачає суворе дотримання загальноприйнятих санітарно-гігієнічних правил (миття рук до і після кожного безпосереднього контакту з пацієнтом, його білизною, предметами догляду; правильне використання захисних масок і рукавичок тощо); переведення в окрему палату пацієнтів, колонізованих або інфікованих нозокоміальними штамами; ретельне знезараження потенційно контамінованого матеріалу; регулярний моніторинг полірезистентних штамів мікроорганізмів; своєчасне коригування емпіричної АБТ і забезпечення клініки сучасним матеріально-технічним обладнанням. Крім того, дуже важливим компонентом цього комплексу заходів є узгодженість дій фахівців лікувального та санітарно-епідеміологічного профілю.

Лікар-бактеріолог КЛ «Феофанія» Людмила Вікторівна Шевченко підкреслила значущість моніторингу та наголосила на загрозливих тенденціях мікробіологічного паспорта. Визначення чутливості до АБ – щоденна рутинна праця, яка вирішується лабораторіями клінічної мікробіології в усьому світі для раціонального і доцільного використання АБ в клінічній практиці.

АБ призначаються за двома основними показаннями: для лікування інфекційно-запальних захворювань і ускладнень бактеріальної природи, а також з метою профілактики раневих інфекційних ускладнень при травмах і хірургічних втручаннях (інтраопераційна і періопераційна антибіотикопрофілактика).

Обираючи схему АБТ, слід враховувати локалізацію інфекційного процесу, природу інфекції (позалікарняна, внутрішньолікарняна) й особливості пацієнта (ризик носійства полірезистентних штамів). У разі неефективності стартової АБТ через 48 год схему лікування необхідно змінити з урахуванням результатів мікробіологічних досліджень. Якщо стартова схема АБТ виявилась ефективною і збудника визначено, лікування можна продовжувати до 5-7 діб; якщо спочатку було призначено комбінацію з двох і більше АБ, схему можна скоротити до одного препарату, ефективного щодо причинного збудника.

Стартову комбіновану АБТ застосовують у разі тяжкого перебігу захворювання, що потребує інтенсивної етіотропної терапії до встановлення бактеріологічного діагнозу. Крім того, поєднання АБ доцільне у пацієнтів з мікст-інфекціями, викликаними збудниками з різною чутливістю, та інфекціями, обумовленими патогенами з низькою чутливістю до наявних АБ. Комбінована АБТ може забезпечувати наступні результати:

синергізм: потенціювання – ефект перевищує суму ефектів препаратів, які входять до комбінації, і не досягається шляхом збільшення дози одного із них (1+1=3); сумація – ефект дорівнює сумі дії кожного з препаратів, що входять до комбінації (1+1=2);
індиференція – ефект комбінації не відрізняється від такого кожної зі складових комбінації, використаної окремо (1+1=1);
антагонізм – досягнутий при поєднанні ефект менший за такий у разі окремого використання найбільш активного препарату (1+1=0,75).

Л. В. Шевченко оголосила результати мікробіологічного моніторингу, який проводився в різних відділеннях КЛ «Феофанія» у другому півріччі 2016 р. Загалом було виділено 604 зразки матеріалу. Серед них переважали представники сімейства Enterobacteriaceae (найчастіше зустрічалась E. coli).

Ентеробактерії виявилися високочутливими до цефоперазону/сульбактаму, карбапенемів, фосфоміцину й аміноглікозидів; S. aureus – до β-лактамних АБ, ванкоміцину, лінезоліду, тайгецикліну; Enterococcus spp. – до ванкоміцину, лінезоліду, тайгецикліну, фосфоміцину, нітрофурантоїну й іміпенему; неферментуючі грамнегативні бактерії – до цефоперазону/сульбактаму, цефтазидиму, цефепіму, аміноглікозидів та іміпенему.

За даними мікробіологічного моніторингу у КЛ «Феофанія» було впроваджено протокол АБТ, який дозволив покращити чутливість клінічних штамів до АБ. Завдяки зниженню АБР і більш раціональному використанню АБ через декілька років можна очікувати зниження рівня захворюваності, летальності та економічних втрат, асоційованих із госпітальними інфекціями.

Щоб покращити ситуацію з АБР, яка склалася в вітчизняних лікувальних закладах, необхідно впроваджувати ефективні програми антимікробного стюардшипу, що передбачають моніторинг мікробіологічного пейзажу в кожному відділенні з подальшою розробкою відповідних протоколів АБТ.

Проміжні результати проекту КОМПАС є прикладом того, що навіть за відсутності підтримки з боку держави антимікробний стюардшип є дієвою та результативною стратегією. Здолати тенденцію до поширення АБР можна лише спільними зусиллями всіх учасників лікувального процесу – пацієнтів, фармацевтів, лікарів, мікробіологів та організаторів охорони здоров’я.

Підготував Олексій Терещенко

Даний матеріал наданий для інформаційної підтримки лікарів. Думки, викладені в матеріалі, відображають точку зору авторів і не обов’язково збігаються з точкою зору компанії MSD.

INFC-1224516-0000

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (410-411), липень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (410-411), липень 2017 р.