4 серпня, 2017
Филатовские чтения – 2017: обзор наиболее актуальных проблем современной офтальмологии
25-26 мая в Одессе проходила научно-практическая конференция с международным участием «Филатовские чтения – 2017». В программе мероприятия были запланированы пленарные и секционные заседания, сателлитные симпозиумы, стендовые доклады, выставка лекарственных средств и специализированных изданий.
Как всегда, чрезвычайно разнообразной была тематика представленных докладов, в частности, много внимания было уделено диагностике, лечению и профилактике катаракты, глаукомы, патологий роговицы, диабетических поражений органа зрения, воспалительных заболеваний, опухолей, травм, ожогов глаз и т. д.
В рамках секции «Патология роговицы. Кератопластика» состоялся сателлитный симпозиум компании «Валеант Фармасьютикалс» («Бауш & Ломб», США). В своем выступлении заведующая отделением воспалительных патологий глаза ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса), доктор медицинских наук А. В. Зборовская дала характеристику особенностям течения офтальмологической патологии у пациентов с сахарным диабетом (СД). Это заболевание сопровождается снижением функций нейтрофилов, макрофагов, моноцитов и Т-лимфоцитов, расстройством гуморального иммунитета, ослаблением фагоцитоза и хемотаксиса. Кроме того, поскольку гипергликемия ведет к повышению вирулентности микроорганизмов и апоптозу полиморфноядерных лейкоцитов, воспалительные процессы на фоне СД обладают некоторыми особенностями, в частности более тяжелым течением и высоким уровнем смертности. Более 20 синдромов среди дегенеративных заболеваний нейронов обусловлены наличием у пациента СД, чрезмерной секрецией инсулина, резистентностью к этому гормону. Среди подобных патологических состояний – болезнь Альцгеймера, атаксия/телеангиэктазия, атаксия Фридриха, болезнь Хантингтона, болезнь Паркинсона, синдром Прадера-Вилли, синдром Вернера, синдром Вольфрама и т. д.
Масштабное когортное исследование A. S. Ansari и соавт. (2017) показало, что СД ассоциируется с возникновением халязионов, развитием конъюнктивита, воспаления периорбитальной клетчатки, кератита/кератоконъюнктивита, эндофтальмита, инфекционных процессов слезной железы. В условиях повышенного уровня глюкозы в слезной жидкости усиленно размножаются патогенные микроорганизмы, и при снижении иммунитета сапрофитная флора способна вызывать конъюнктивит. Кроме того, среди больных СД чаще, чем в общей популяции, встречается поражение глазодвигательных нервов: 1 против 0,13% соответственно. Диабет является причиной острого паралича глазодвигательных мышц приблизительно у 30% пациентов (Балаболкин М. И. и соавт., 2003). Автономная нейропатия, поражающая нервы, которые иннервируют как сфинктер, так и дилататор зрачка, ведет к расстройствам зрачковой реакции: ригидности зрачка, сложности получения мидриаза.
Приблизительно у 50% пациентов с СД наблюдаются различные патологии мейбомиевых желез, что в совокупности с более высокой восприимчивостью таких больных к инфекционным процессам ведет к частому развитию блефаритов. Наиболее распространенными возбудителями воспалений век у пациентов с СД являются Staphylococcus aureus, Propionibacterium acnes, коринебактерии.
Еще одна распространенная офтальмологическая патология у этой когорты больных – синдром сухого глаза (ССГ). Возможными механизмами возникновения ССГ при СД являются:
- снижение слезопродукции из-за нарушения функции нервов роговицы и слезной железы;
- высокая активность воспаления;
- ослабление непосредственного влияния инсулина на метаболизм роговицы, рост и пролиферацию эпителиальных клеток.
Увеиты при СД характеризуются высокой частотой развития катаракты, тяжелым течением макулярного отека, выраженным воспалением, тяжелой фибринозной реакцией, развитием задних синехий, что связано с предшествующим повреждением гематоэнцефалического барьера и наличием ишемии вследствие диабетической ангиопатии. При улучшении контроля гликемии возможно самопроизвольное разрешение идиопатического увеита. В свою очередь, недостаточный гликемический контроль может выступать триггером рецидива.
К настоящему времени установлена связь СД с распространенностью задней субкапсулярной и кортикальной катаракты. Риск возрастает по мере увеличения длительности диабетического анамнеза и тяжести гликемии. Катаракта при СД характеризуется быстрым прогрессированием процесса, а хирургические вмешательства ассоциируются с повышенным риском развития эндофтальмита и частым неудовлетворительным результатом вследствие макулярного отека и/или пролиферативной диабетической ретинопатии.
Передняя ишемическая оптиконейропатия (ПИО) также ассоциируется с диабетом: у 25% больных ПИО диагностирован СД. Возможной причиной возникновения ПИО при СД является диабетическая микроангиопатия диска зрительного нерва, приводящая к его ишемии.
Диабет часто становится причиной большого числа разнообразных патологий роговицы (васкуляризация лимба, точечная кератопатия, эндотелиальная дистрофия, рецидивирующие эрозии, язвы, кератиты). Основные патогенетические звенья этих заболеваний – диабетическая нейропатия, снижение чувствительности роговицы, ослабление адгезии ее эпителия, грибковая инфекция и т. д.
Поскольку большинство офтальмологических патологий при СД так или иначе обусловлены нейропатией, важным компонентом их лечения являются разно-образные нейропротекторы – с прямым и непрямым механизмом действия. Прямым нейропротекторным эффектом обладает бримонидин (Люксфен®, «Валеант Фармасьютикалс», «Бауш & Ломб», США) благодаря тройному механизму действия: модуляции NMDA-рецепторов1, торможению избыточного выброса глутамата2, а также стимуляции продукции нейротрофического фактора (BDNF-фактора)3. Также следует отметить, что бримонидин (Люксфен®, «Валеант Фармасьютикалс», «Бауш & Ломб», США) – α-адреноблокатор, что имеет сродство к α1-адренорецепторам в тысячу раз большее, чем к α2-адренорецепторам. Как результат эта способность обеспечивает незначительное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, что важно при заболевании, негативно влияющем на микрососудистое русло.
Диетическая добавка антиоксидантного действия Окювайт® Комплит («Валеант Фармасьютикалс», «Бауш & Ломб», США) позволяет влиять на все этапы свободнорадикального перекисного окисления липидов. В частности, лютеин и зеаксантин являются антиоксидантными факторами защиты, витамины Е и С – антирадикальными, цинк и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты – антиперекисными. Входящая в состав добавки докозагексаеновая кислота, натурального происхождения, участвует в биосинтезе тканевого гормона нейропротектина D1 – эндогенного нейропротектора, он является органо-специфичным веществом и синтезируется в каждом организме индивидуально. Нейропротектин D1 снижает степень ишемического повреждения сетчатки и роговицы, а также увеличивает сохранность фоторецепторов путем уменьшения активности апоптоза. Все компоненты Окювайт® Комплит уменьшают негативное влияние перекисного окисления, а также образование свободных радикалов и перекисей липидов.
Доклад директора КУ «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница» (г. Днепр), доктора медицинских наук В. М. Сердюка был посвящен гидрофобным асферическим интраокулярным линзам (ИОЛ) FOCUSforce («Бауш & Ломб», США). Применение таких линз является актуальным, поскольку, по данным Всемирной организации здравоохранения, катарактой страдает около 17 млн мировой популяции. Восстановление функциональной активности зрительного анализатора на различных расстояниях без дополнительной очковой коррекции – одно из наиболее перспективных направлений в развитии хирургии катаракты. Результат достигается путем правильного подбора средств интраокулярной коррекции афакии, которая осуществляется с применением псевдоаккомодирующих ИОЛ (мультифокальных или биомеханических), а также при помощи асимметричной коррекции монофокальными ИОЛ (моноИОЛ).
Мультифокальные ИОЛ (мультиИОЛ) используют принцип т. н. одновременного зрения, создавая на сетчатке несколько изображений и не задействуя при этом механизмы естественной аккомодации. Работа мультиИОЛ зависит от количества проходящего света: величины зрачка, дневного или ночного освещения.
Рефракционно-дифракционные мультиИОЛ характеризуются оптикой с рефракционно-дифракционной структурой в виде колец, каждое из которых работает как отдельная оптическая система, создавая на сетчатке свой фокус.
Мультизональные мультиИОЛ – это оптика с вариабельным количеством зон (2-5), каждая из которых создает на сетчатке отдельный фокус. Указанная разновидность мультиИОЛ обеспечивает хорошее зрение вдаль независимо от ширины зрачка, в отличие от предыдущего вида линз создает более контрастное изображение в темное время суток. Однако при использовании мультизональных мультиИОЛ страдает зрение на средние расстояния (0,66-1 м).
Градиентная оптика мультиИОЛ представляет собой конструкцию, не имеющую выраженной переходной части между оптическими компонентами, с радиально уменьшающимся показателем преломления.
Биомеханические ИОЛ отличаются от мультифокальных тем, что создают только одну фокальную плоскость внутри глаза, снижая тем самым сложность нейроадаптации и выраженность снижения контрастной чувствительности. Эта разновидность ИОЛ позволяет добиться высокой остроты зрения на среднем расстоянии (0,66-1 м).
В свою очередь, асимметричная коррекция афакии предусматривает коррекцию моноИОЛ ведущего глаза для дали, а другого – для близи. С целью достижения оптимального результата асимметричной коррекции моноИОЛ пациент должен обладать альтернирующим типом сенсорного подавления и для ведущего глаза должна быть выбрана коррекция для дали. Согласно данным группы авторов Meerfields IOL Study Group (2013), монофокальная асимметричная коррекция афакии является методом, обеспечивающим высокую остроту зрения как вдаль, так и вблизи на фоне отсутствия послеоперационных жалоб, характерных для двусторонней мультифокальной коррекции.
Важными параметрами качества моноИОЛ являются:
- упругость материала, обеспечивающая легкость введения через небольшой разрез;
- повышенная устойчивость к разрывам и царапинам оптической поверхности;
- однородность структуры (отсутствие микровакуолей), предотвращающая образование бликов;
- блокирование миграции эпителиальных клеток хрусталика для профилактики развития вторичной катаракты;
- защита от ультрафиолета.
Докладчик подчеркнул, что линзы FOCUSforce («Бауш & Ломб», США) изготовлены из абсолютно гидрофобного и высокоустойчивого материала, в котором отсутствуют микровакуоли. Усовершенствованная оптика линз обеспечивает предсказуемые результаты рефракции, а специфический дизайн препятствует возникновению вторичной катаракты. Линзы имплантируются с помощью одноразового инжектора через разрез длиной 2,2 мм. Таким образом, линзы FOCUSforce соответствуют всем современным требованиям, предъявляемым к моноИОЛ.
Специалист Центра оптической реабилитации «ОКТАР» (г. Полтава) А. В. Крючко познакомил участников конференции с тестами оценки глазных функций вблизи в оптометрической практике. В частности, использование красно-зеленого (дуохромного) теста позволяет определить глубину фокусной зоны: если буквы лучше видны на красном фоне – у пациента близорукость, на зеленом – дальнозоркость, одинаково четко – средняя точка глубины фокусной зоны. В основе этого теста лежит явление хроматической аберрации, т. е. разного преломления в оптических средах глаза лучей разных длин волн. Кроме того, выступающий описал методики определения ближайшей точки ясного зрения и доминирующего глаза, величины аддидации при пресбиопии, оценки аккомодационного ответа, одностороннего и переменного теста с прикрытием, определения фории по Грефе, модифицированного теста Ховелла и некоторых других.
На пленарном заседании, посвященном глаукоме, прозвучали доклады о современных методах диагностики, а также консервативном и хирургическом лечении этого заболевания. Темой выступления профессора кафедры офтальмологии Харьковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук Н. В. Панченко стала динамика толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки (КГКС) при прогрессирующей стабилизированной первичной открытоугольной глаукоме (ПОГ). По современным научным представлениям, гибель ганглиозных клеток сетчатки является основой патологического процесса при ПОГ, что было подтверждено морфологическими исследованиями на экспериментальных моделях. При этом истончение КГКС применимо в диагностике препериметрической глаукомы, а в остальных случаях этот критерий уступает или равен определению толщины перипапиллярных нервных волокон (Gennamo G., 2016; Barua N., 2016; Vidinova C. N., 2016; Jeoung J. W., 2013).
В авторском исследовании докладчика были задействованы 38 пациентов (51 глаз) в возрасте 47-69 лет, прошедших тщательное офтальмологическое обследование (визометрия, тонометрия, тонография, биомикроскопия, офтальмоскопия, статическая компьютерная периметрия, оптическая когерентная томография). Критериями включения в исследование были 1, 2 и 3 стадии ПОГ, отсутствие хирургических вмешательств за период наблюдения, отсутствие помутнений преломляющих сред глаза, других заболеваний сетчатки и сосудистой оболочки, а также СД, артериальной гипертензии и любых сопутствующих патологий, приводящих к изменениям сетчатки. Характер течения ПОГ определялся по результатам компьютерной периметрии в соответствии с классификацией В. В. Волкова (2008).
При обследовании оказалось, что средняя толщина КГКС на фоне прогрессирующей глаукомы составляла 59,5 мкм, а при стабильной – 65,6 мкм. За 5-летний период наблюдения истончение КГКС отмечалось в 50,9% глаз с ПОГ, причем при прогрессировании ПОГ оно встречалось вдвое чаще, чем при стабильном течении заболевания (64,5% глаз против 30% соответственно). Согласно авторским данным, скорость истончения КГКС при ПОГ в 7 раз превышала аналогичный показатель для здоровых глаз (Leung C. K., 2013; Zhang X., 2016). Кроме того, скорость истончения КГКС при стабилизированном течении ПОГ составляла 1,72 мкм/год, а при прогрессирующем – 1,85 мкм/год. Для сравнения, по данным разных авторов, эта скорость для здорового глаза составляет 0,1-0,32 мкм/год (Girkin C. A., 2011; Ueda K., 2015). Было установлено, что скорость истончения КГКС возрастает вдвое за 4-6 мес до появления новых дефектов поля зрения.
Применение α2-адреноблакатора бримонидина тартрат (Люксфен®, «Валеант Фармасьютикалс», США) по сравнению со стандартной терапией β-блокаторами снижает скорость истончения КГКС на 19,3%. Не последнюю роль в этом играют нейропротекторные механизмы защиты ГКС, детально описанные в работе К.-Дж. Донга, У. Хэйра, Л. Уилера (2011). Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения закономерностей гибели ганглиозных клеток и возможностей ее предотвращения.
Доклад доцента кафедры офтальмологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук О. В. Петренко прозвучал в рамках секции «Травмы и ожоги глаз». Он был посвящен устранению посттравматических дефектов орбиты и реабилитации пострадавших с применением мультидисциплинарного подхода. Травмы орбиты по-прежнему остаются одной из основных причин слепоты и слабовидения (Пасечникова Н. В. и соавт., 2015). Такие повреждения относятся к тяжелым травмам, ассоциированным с выраженными функциональными и эстетическими проблемами. Вопрос функциональной и косметической реабилитации таких пациентов достаточно актуален в связи с устойчивым ростом числа случаев подобных повреждений.
Из всех травм изолированные переломы нижней стенки орбиты встречаются у 6-12% пациентов, повреждения двух стенок – у 29-37%, трех – у 12-18%, четырех – у 3-7% (Мошетова Л. К., Филатова И. А., 2016). В качестве трансплантационных материалов используются автотрансплантаты (хрящ ушной раковины, перегородка носа, костные трансплантаты), аллотрансплантаты (декальцинированные кости и хрящи, широкая фасция бедра), эксплантаты (полимеры, гидроксиапатит, титановые и силиконовые имплантаты). Факторами, обусловливающими недостаточный эффект реконструкции, являются неадекватное позиционирование имплантата в орбите, несоответствие формы имплантата форме и рельефу орбиты, отсутствие восполнения объема орбиты.
Не вызывает сомнений, что лечение и реабилитация пациентов с повреждениями лицевого черепа – большая и сложная проблема, требующая новых подходов. В связи с этим целью авторского исследования стала оценка эффективности использования компьютерных технологий в терапии посттравматических дефектов и деформаций орбиты. В работе приняли участие 15 пациентов широкого возрастного диапазона (от 7 до 54 лет). Реконструкция костной пластинкой была проведена 3 больным, остеотомия с остеосинтезом – 7, а индивидуальные имплантаты были вживлены 5 пациентам. В процессе работы велась фото- и видеорегистрация, проводилось полное офтальмологическое обследование, осуществлялась компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Индивидуализированные имплантаты создавались с помощью CAD/CAM/CAE технологий. CAD (computer-aided design) позволяет выполнять геометрическое моделирование биологических объектов, имплантатов, лечебных устройств, а также виртуальное моделирование хирургических вмешательств с прогнозированием их последствий. CAM (computer-aided manufacturing) автоматизирует производство, обеспечивая изготовление стереолитографических моделей, индивидуальных протезов и имплантатов. CAE (computer-aided engineering) – это система инженерного анализа для проведения цифровых расчетов, направленных на изучение механического поведения биологических систем в различных условиях и прогнозирование функциональных результатов оперативных вмешательств.
Хирургическое лечение включало: восстановление трехмерной пространственной анатомии орбиты, освобождение ее содержимого, ущемленного в переломе, вправление грыжевого выпячивания содержимого орбиты, репозицию глазного яблока. В послеоперационном периоде проводилось комплексное консервативное лечение с применением противовоспалительных, антибактериальных и кератопротекторных средств Индоколлир® 0,1%, Флоксал® 0,3%, Корнерегель («Валеант Фармасьютикалс», «Бауш & Ломб», США). Авторы исследования установили, что использование компьютерных технологий значимо повышает эффективность планирования и проведения реконструктивных операций при посттравматических дефектах и деформациях орбиты. Пациенты с травмой орбиты нуждаются в комплексном офтальмологическом осмотре и консультациях смежных специалистов, поскольку мультидисциплинарный подход оптимизирует результаты работы и дает возможность максимально эффективно оказать необходимую помощь.
Конференция в очередной раз продемонстрировала высокий научный уровень прозвучавших на ней докладов, познакомивших участников Филатовских чтений – 2017 с инновационными методиками в офтальмологии, результатами исследований и интересными клиническими случаями. В рамках конференции происходил обмен практическим и научным опытом между отечественными и зарубежными специалистами.
Подготовила Лариса Стрильчук
RAV BAV-UA-1707-97-01
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (410-411), липень 2017 р.