18 липня, 2017

Унифицированные европейские рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита – руководство к действию для врачей Украины

Советовать можно лишь в деле,
в котором сам собираешься участвовать.
Гете

Н.Б. Губергриц

1 марта 2017 г. в европейской медицине произошло значимое событие, которое окажет принципиальное влияние на уровень, качество, а также эффективность диагностики и лечения хронического панкреатита (ХП) во всех странах Европы, в т. ч. в Украине. Речь идет об Унифицированных европейских рекомендациях по диагностике и лечению этого распространенного заболевания, имеющего большое медико-социальное значение [127].

В создании рекомендаций в составе группы европейских экспертов принимали участие два специалиста из Украины: президент Украинского клуба панкреатологов, профессор Н. Б. Губергриц (подгруппа по диагностике и лечению внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – ВНПЖ) и директор ГП «Государственный научно-исследовательский центр по проблемам гигиены питания МЗ Украины», кандидат медицинских наук, доцент О. В. Швец (подгруппа по питанию). Так что выбор эпиграфа к статье не был случайным – автор принимала участие в создании рекомендаций и, конечно, будет активно участвовать в их внедрении в отечественную медицинскую практику.

Общая цель представленного документа – создание научно обоснованных рекомендаций для диагностики и консервативного, эндоскопического и хирургического лечения ХП, в которых особое внимание уделяется диагностике и лечению ВНПЖ как основному синдрому заболевания. Одна из конкретных задач – рассмотреть информативность функциональных тестов поджелудочной железы (ПЖ): анализа на фекальную эластазу-1 (ФЭ-1), триглицеридного дыхательного теста (MTG-BT) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с введением секретина. Наконец, еще одним объектом изучения в клинических рекомендациях стали мальнутриция как следствие ВНПЖ и заместительная терапия препаратами ферментов ПЖ (ЗТФПЖ), необходимая при ВНПЖ.

До появления Унифицированных европейских рекомендаций в ряде европейских стран (Испания, Италия, Германия и др.) были созданы национальные рекомендации по диагностике и лечению ХП. Такие рекомендации были опубликованы и в Украине [1, 3]. Во всех странах эти рекомендации имели принципиальное сходство, но были все же и некоторые различия. Постепенно назрела необходимость разработки единой стратегии диагностики и лечения ХП. Рабочая группа по «Унификации принципов диагностики и лечения хронического панкреатита в Европе» (HaPanEU) в сотрудничестве с Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциацией (United European Gastroenterology – UEG) разработала Европейские рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. 12 междисциплинарных групп экспертов осуществили систематические обзоры научной литературы по 12 темам с целью получить ответы на 101 предварительно сформулированный клинический вопрос. Рекомендации классифицировались с использованием общепринятой системы оценки, разработки и изучения рекомендаций, а ответы оценивались всей экспертной группой по методу Delphi в режиме онлайн. После заключительного этапа внесения поправок, выполненных на основе этих замечаний, был составлен проект документа, который был отослан внешним рецензентам. В целом работа над Европейскими рекомендациями, начиная с первого совещания экспертов на встрече Европейского клуба панкреатологов в Цюрихе в 2013 г. и заканчивая публикацией в марте 2017 г., продолжалась 3 года.

Систематический поиск соответствующих статей был выполнен с использованием баз данных PubMed, Embase и Cochrane. Критерии включения:

рандомизированные или обсервационные когортные исследования, в т. ч. систематические обзоры по ХП, а также посвященные конкретным вопросам, входящим в HaPanEU;
исследования, опубликованные на английском языке;
исследования, доступные в полнотекстовом варианте. Если экспертные группы могли переводить неанглоязычные публикации, это поощрялось и рекомендовалось.

Критерии исключения:

нерандомизированные исследования с участием менее 20 пациентов ввиду возможной ошибки отбора;
исследования пациентов с «обострением ХП»;
нерандомизированные исследования, проведенные до 2004 г. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проведенные до 2004 г., могли исключаться только в том случае, если, по мнению рецензентов, они не соответствовали современной медицинской практике. Рекомендации базируются на результатах около 700 исследований.

Формат рекомендаций состоит из вопроса, утверждения, уровня его доказательности и степени убедительности («силы») рекомендации, также указывается процентный показатель согласия с окончательным вариантом всей группы экспертов. За утверждениями следуют уточняющие комментарии, составленные каждой рабочей группой и рассмотренные всем научным советом (исполнительным комитетом). Кроме того, были учтены соответствующие замечания и предложения, высказанные членами общей группы экспертов.

Полный текст рекомендаций опубликован на сайте Украинского клуба панкреатологов pancreatology.com.ua, в данной же статье представлены только основные положения, касающиеся дефиниции, причин, диагностики и лечения ВНПЖ.

После комментариев европейской группы экспертов автор настоящей статьи дала свои комментарии, представляющие интерес для практикующих врачей Украины, а также комментарии, в которых перечислены отличия Европейских рекомендаций от точки зрения американских врачей по лечению ВНПЖ, представленной в статье M. R. Struyvenberg и соавт. [123].

Итак, начнем с дефиниции ВНПЖ согласно Европейским рекомендациям [127].

Вопрос 3-1. Каково определение ВНПЖ?

Утверждение 3-1. Под ВНПЖ понимают недостаточную секрецию ферментов ПЖ (функция ацинарных клеток) и/или бикарбоната натрия (протоковая функция). (GRADE1А, высокая согласованность.)

Вопрос 3-2. Каковы клинические последствия панкреатической недостаточности разной степени тяжести?

Утверждение 3-2. Учитывая большие резервы ПЖ, «легкая» и «умеренная» экзокринная недостаточность могут быть компенсированы самим организмом, а явная стеаторея возникает только тогда, когда секреция панкреатической липазы снижается до <10% от нормы («тяжелая» / «декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск дефицита нутриентов (в частности, дефицита жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями). (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии 3-1 и 3-2. Легкой ВНПЖ считают сниженную секрецию одного или нескольких ферментов на фоне нормальной концентрации бикарбонатов в содержимом двенадцатиперстной кишки и нормальной экскреции жира с калом; умеренную ВНПЖ диагностируют при сниженных продукции ферментов и концентрации бикарбонатов, но при нормальной экскреции жира с калом. ВНПЖ тяжелой степени определяют при сниженной продукции ферментов и бикарбонатов на фоне стеатореи [63].

Стеаторея и азоторея при тяжелой ВНПЖ развиваются уже тогда, когда экзокринная функция ПЖ (главным образом продукция липазы и трипсина) снижается больше чем на 90% [29, 66]. Пациенты со стеатореей обычно жалуются на потерю веса и повышенную частоту стула, причем он обильный, имеет жирный блеск, трудно смывается с унитаза (в основном такой стул после еды с высоким содержанием жиров). Поскольку стеаторея возникает после еды, то при потреблении пищи с нормальным содержанием жира она наблюдается, как правило, 2-3 раза в день [59, 76]. Клинические симптомы и признаки дефицита микроэлементов из-за нарушенной абсорбции жирорастворимых витаминов включают: дефицит витамина К – экхимозы из-за нарушения свертывания крови; дефицит витамина Е – атаксия, периферическая нейропатия; дефицит витамина А – нарушение зрения, ксерофтальмия; дефицит витамина D – мышечные сокращения или спазмы, остеомаляция и остеопороз. Дальнейшие клинические последствия ВНПЖ могут включать гипероксалурию, оксалатные камни в почках, почечную недостаточность, нарушение когнитивной функции и, следовательно, снижение работоспособности (с последующим нарушением материального статуса) и общего качества жизни [9, 46, 59, 76, 120].

Несмотря на то что стеаторею обычно считают наиболее серьезным клиническим проявлением ВНПЖ, некоторые исследования показали снижение абсорбции жирорастворимых витаминов даже у пациентов с легкой и умеренной экзокринной недостаточностью [4, 5, 10, 11]. Важно отметить, что после исключения пациентов со стеатореей (т. е. с тяжелой ВНПЖ) было обнаружено, что значительно сниженные уровни ФЭ-1 хорошо коррелируют с низким уровнем витамина D3 у пациентов с переломом вследствие остеопороза [65]. Соответственно, легкая и умеренная экзокринная недостаточность также, по-видимому, имеют клиническое значение.

Комментарии Н. Б. Губергриц. «Во главу угла» в определении ВНПЖ в Европейских рекомендациях поставлено снижение продукции панкреатических ферментов и лишь на втором («необязательном») месте указано снижение продукции бикарбонатов. Причем при объяснении степеней выраженности ВНПЖ также вначале указано на снижение продукции одного или нескольких ферментов, затем присоединяется снижение продукции бикарбонатов, и только потом развивается стеаторея (при продукции липазы не более 10% от нормы). Следует отметить, что в оригинале статьи M. R. Struyvenberg и соавт. также указано на то, что ВНПЖ – это в первую очередь снижение продукции ферментов и только в более тяжелых случаях – и бикарбонатов. Мальабсорбция жиров и стеаторея развиваются при снижении продукции липазы до уровня 5-10% от нормы [123]. В переводном варианте статьи M. R. Struyvenberg и соавт. указано (вероятно, из-за ошибки переводчика), что снижение продукции ферментов на 5-10% уже вызывает стеаторею, снижение массы тела [122]. Это принципиально неправильно, а нам нужно следовать Европейским рекомендациям или оригиналу американской статьи.

M. R. Struyvenberg и соавт. говорят как о мифе, что ВНПЖ развивается при снижении экзокринной функции ПЖ на ≥90%, после чего приводят аргументы, опровергающие этот миф [122, 123]. Действительно, при снижении внешнесекреторной функции ПЖ на ≥90% развиваются не ВНПЖ, а стеаторея и азоторея, т. е. тяжелая степень ВНПЖ, на что четко указано в Европейских рекомендациях с логичным объяснением постепенного снижения функции ПЖ и необходимости ранней диагностики ВНПЖ для своевременного назначения лечения.

Перейдем к причинам ВНПЖ, изложенным в Европейских рекомендациях [127].

Вопрос 3-3. Каковы основные причины ВНПЖ?

Утверждение 3-3. Основными причинами ВНПЖ являются утрата паренхимы ПЖ, обструкция главного протока ПЖ, сниженная стимуляция экзокринной ткани ПЖ и инактивация панкреатических ферментов. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. ВНПЖ развивается в результате уменьшения объема функционирующей ткани ПЖ и наблюдается у пациентов с ХП и другими заболеваниями, включая тяжелый острый панкреатит, карциному ПЖ, муковисцидоз и частичную или полную хирургическую резекцию ПЖ (первичная ВНПЖ) [82]. Другими возможными причинами ВНПЖ являются обструкция главного протока ПЖ, снижение стимуляции ПЖ или подавление экзокринной функции, вызванное эндокринными опухолями или медикаментозным лечением (вторичная ВНПЖ) [82]. На фоне ХП ВНПЖ развивается в результате прогрессирующего уменьшения объема функционирующей ткани ПЖ, что приводит к недостаточной секреции пищеварительных ферментов в двенадцатиперстную кишку [110]. ХП является наиболее частой причиной развития ВНПЖ: так, в группе пациентов с ХП (без применения каких-либо критериев исключения) экзокринная функция ПЖ оказалась снижена примерно на 50-80% по сравнению со здоровыми добровольцами [77]. К другим относительно распространенным заболеваниям, при которых вследствие уменьшения объема функционирующей паренхимы развивается ВНПЖ, относят карциному ПЖ и резекцию ПЖ в анамнезе у взрослых [81] или муковисцидоз у детей [71]. Почти у 90% пациентов после перенесенного панкреонекроза также развивается ВНПЖ, причем развитие экзокринной недостаточности четко коррелирует с объемом некроза ПЖ [12]. В то же время ВНПЖ также наблюдается на ранней стадии реконвалесценции после перенесенного острого панкреатита; в частности, патологические результаты анализа на ФЭ-1 обнаруживают у 12% пациентов как с легким, так и с тяжелым острым панкреатитом, причем эти результаты существенно зависят от этиологии заболевания [101].

Даже у пациентов с нормальным функциональным (секреторным) резервом ПЖ ВНПЖ может быть вызвана обструкцией главного протока ПЖ вследствие доброкачественных или злокачественных заболеваний [59, 76]. Снижение эндогенной стимуляции, которое имеет место при целиакии, сахарном диабете (СД), воспалительных заболеваниях кишечника, а также после перенесенной операции на пищеварительном тракте, может вызывать или играть определенную роль в развитии ВНПЖ [53, 59]. ВНПЖ выявляется примерно у 50% пациентов с инсулин-зависимым СД и у 30-50% пациентов с инсулин-независимым СД [57, 58, 60, 72, 75, 129] из-за атрофии экзокринной ткани ПЖ [80]. Исследования, в которых использовались данные пациентов из реестров без применения каких-либо критериев исключения и менее чувствительные методы исследования функционального состояния ПЖ, указывают на более низкую частоту развития ВНПЖ, а именно: 26% при инсулин-зависимом и 12% при инсулин-независимом СД [73, 84, 85].

Нарушение функции ПЖ часто наблюдается после частичной или полной гастрэктомии [33, 54, 69, 87], и развивается оно вследствие различных причин, например неполноценного расщепления нутриентов, нарушения процесса опорожнения желудка, иннервации ПЖ и асинхронии, возникающей при пассаже химуса [15, 125]. ВНПЖ также отмечается у пациентов с выраженным дефицитом белка. К редким причинам ВНПЖ относятся синдром Швахмана-Даймонда, синдром Йохансона-Близзарда и врожденная ферментная недостаточность, например, таких ферментов, как трипсиноген или энтеропептидаза (энтерокиназа), а также изолированный дефицит амилазы, липазы или других протеаз [81]. Кроме того, если у пациентов с ВИЧ-инфекцией доказана возможность развития ВНПЖ [98], то ее связь с другими заболеваниями (например, с синдромом раздраженной толстой кишки) менее очевидна [119]. Соматостатинома [13] и введение соматостатина [14, 39, 40] могут ингибировать экзокринную секрецию и тем самым вызывать вторичную ВНПЖ [82]. Кроме того, недостаточное количество активных ферментов в просвете кишечника может быть связано с их инактивацией, несмотря на нормальную секреторную активность ПЖ, как это происходит при гиперацидности.

Вопрос 3-4. На каком этапе течения ХП развивается ВНПЖ?

Утверждение 3-4. ХП – это прогрессирующее заболевание, и на фоне развития болезни экзокринная функция постепенно угасает. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. Развитие и сроки начала клинических проявлений ВНПЖ при ХП зависят, среди прочих факторов, от причины заболевания. У пациентов с алкогольным ХП тяжелая ВНПЖ со стеатореей обычно появляется через 10-15 лет после установления диагноза. У пациентов с ранним идиопатическим ХП или наследственной формой заболевания экзокринная недостаточность часто не проявляется вплоть до очень поздних стадий [28, 46], несмотря на деструктивные процессы в ткани ПЖ уже на ранних стадиях заболевания. Такая поздняя манифестация связана с большими функциональными резервами ПЖ [29, 114]. Однако, как было показано в большом ретроспективном когортном исследовании, на момент установления диагноза стеаторея уже присутствует примерно у 10% пациентов [28].

Комментарии Н. Б. Губергриц. В отношении этиологии ВНПЖ значительных различий между Европейскими рекомендациями и представлениями M. R. Struyvenberg и соавт. нет. Однако в Европейских рекомендациях указана частота ВНПЖ при ХП на уровне 50-80%, а M. R. Struyvenberg и соавт. считают, что эта частота составляет только 20% [122, 123]. Возможно, на Американском континенте ВНПЖ при ХП действительно развивается реже. Но нам следует ориентироваться на Европейские рекомендации. Более высокая частота ВНПЖ – это не просто цифра, а цифра, указывающая на необходимость проведения соответствующих функциональных тестов всем пациентам с ХП, а не только больным с явной трофологической недостаточностью. Обращаю внимание врачей на высокую частоту ВНПЖ при СД и важность изучения не только эндокринной, но и экзокринной функции ПЖ у таких пациентов. Следует отметить и недостаточное внимание к состоянию панкреатической секреции в нашей стране у пациентов, перенесших острый панкреатит и резецирующие операции на ПЖ. Очень часто на практике приходится сталкиваться с ситуациями, когда после виртуозно выполненной операции, нередко спасшей жизнь больному, он становится инвалидом из-за недостаточного или даже полного отсутствия внимания к функциональному состоянию ПЖ и неадекватной ЗТФПЖ.

Каковы же возможности диагностики ВНПЖ согласно Европейским рекомендациям [127]?

Вопрос 3-5. Можно ли диагностировать или исключить ВНПЖ с помощью различных методов визуализации?

Утверждение 3-5.1. Симптомы ХП (морфологические изменения) и функциональные нарушения обычно развиваются параллельно, хотя и не всегда. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. Хорошо обоснован факт, что у большинства пациентов с ХП имеет место связь между степенью морфологических и функциональных изменений. Однако примерно у 25% пациентов обнаруживают несоответствие между степенью морфологических и функциональных изменений [20, 50, 114]. Даже когда для выявления структурных изменений используется эндоУЗИ как наиболее чувствительный метод, нормальные результаты не всегда говорят о нормальной функции ПЖ [20, 23, 50]. Например, несмотря на нормальную морфологическую картину, ВНПЖ часто встречается у пациентов с так называемым «панкреатитом малых протоков» (т. е. при отсутствии расширения протоков) как одном из вариантов ХП [20]. В значительном исследовании, в котором результаты эндоУЗИ и секретинового теста сравнивали с гистологическими данными в качестве стандарта, чувствительность эндоУЗИ при постановке диагноза «ХП» составляла 84%, а секретинового теста – 86%, тогда как сочетание двух методов давало чувствительность на уровне 100% [45].

Вопрос 3-7. Всегда ли необходимо функциональное исследование ПЖ при диагностике ХП?

Утверждение 3-7. Для диагностики ХП необходимо функциональное исследование. (GRADE2В, высокая согласованность.)

Комментарии. Системы морфологической оценки имеют «подводные камни» в отношении как чувствительности, так и специфичности [17-19, 25, 26, 31, 45, 49-51, 55, 61, 62, 67, 83, 86, 89-91, 99, 104, 106, 107, 115, 116, 118]. Кроме того, было показано, что как морфологические, так и функциональные нарушения по отдельности могут быть единственным признаком гистологически подтвержденного ХП [45]. Таким образом, диагноз ХП основывается на комбинации клинических, гистологических, функциональных критериев, а также критериев визуализации. Доказательство нарушения экзокринной функции с помощью функционального исследования особенно необходимо в случае диагностики ХП при неубедительных морфологических данных. Кроме того, экзокринная функция учитывается в некоторых диагностических и классификационных системах [7, 8, 28, 103, 108, 113]. Однако функциональные тесты более важны для клинических исследований.

Вопрос 3-8. Следует ли проводить функциональное исследование ПЖ в ходе диагностики заболевания?

Утверждение 3-8. Каждый пациент с впервые уставленным диагнозом ХП должен быть обследован в отношении ВНПЖ. (GRADE1А, высокая согласованность.)

Комментарии. Эта рекомендация основана на следующем положении: как разъяснялось выше, у части пациентов основой для постановки диагноза ХП может служить именно первичное функциональное исследование ПЖ. Более того, выявление и лечение экзокринной недостаточности имеют важное значение для достижения эффективности лечения и динамического наблюдения за пациентами [6, 46, 97, 120]. Однако экзокринная недостаточность может наблюдаться даже при полном отсутствии или минимальных морфологических изменениях ПЖ [20, 23, 24, 45, 56, 114], поэтому морфологические исследования сами по себе не позволяют оценить экзокринную функцию. Кроме того, даже при однозначных морфологических данных в пользу ХП клинические симптомы экзокринной недостаточности не всегда проявляются на момент постановки диагноза, а отсутствие симптомов не позволяет надежно исключить экзокринную недостаточность, даже если она тяжелая и сопровождается стеатореей [28, 29, 64, 121]. В отличие от этого все функциональные тесты способны выявить такие тяжелые формы заболевания.

Вопрос 3-9. Необходимо ли функциональное исследование ПЖ при дальнейшем наблюдении за пациентом в случае развития/усугубления мальабсорбции?

Утверждение 3-9. Чтобы выявить нарушение пищеварения до появления явных клинических симптомов, необходимо ежегодно обследовать пациентов с ХП на предмет наличия ВНПЖ. Кроме того, функциональные исследования следует повторить (если они раньше были в пределах нормы) при возникновении или усугублении симптомов и их возможной связи с ВНПЖ. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. Однозначно доказано, что состояние экзокринной функции ПЖ у большинства пациентов вследствие прогрессирования заболевания со временем ухудшается [28, 121]. Определение ФЭ-1 как наиболее часто используемого теста обладает чувствительностью не выше 54-75% при легкой или умеренной ВНПЖ [63, 67, 68, 83, 118], и поэтому для диагностики прогрессирующей ВНПЖ может потребоваться его повторное проведение. Отсутствие тяжелой ВНПЖ со стеатореей [10, 11, 65, 130] или нормализация на фоне ЗТФПЖ [18] не исключает возможности развития осложнений ВНПЖ, таких как снижение минеральной плотности костной ткани и мальабсорбция жирорастворимых витаминов, поэтому необходимы более чувствительные методы оценки.

Вопрос 3-10. Следует ли проводить функциональные исследования ПЖ для мониторинга результатов ферментной терапии?

Утверждение 3-10. Для оценки эффективности ЗТФПЖ в большинстве случаев достаточно убедиться в нормализации нутритивных показателей и уменьшении клинических проявлений. Если симптомы экзокринной недостаточности сохраняются даже несмотря на адекватную ЗТФПЖ, для оценки эффективности лечения рекомендуется выполнить функциональные исследования (13C-MTG-BT, кислотный стеатокрит и тест на количество содержания жира в кале). (GRADE2В, высокая согласованность.)

Комментарии. Как правило, при назначении пациентам с ВНПЖ заместительной терапии наблюдается быстрое уменьшение клинических симптомов, увеличение массы тела и индекса массы тела. Ответ на лечение можно оценить путем определения некоторых нутритивных параметров в сыворотке крови (см. Утверждение 3-12) [79]. Последнее важно, так как отсутствие симптомов не исключает наличия остаточной ВНПЖ [18].

Вопрос 3-11. Существуют ли специальные рекомендации для особых групп пациентов?

Утверждение 3-11. Особого внимания требует скрининг на ВНПЖ у пациентов с ХП и СД, карциномой ПЖ, после резекции ПЖ или резекции желудка. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. СД, карциному ПЖ и резекцию ПЖ считают потенциальными осложнениями ХП [9, 46, 53, 59, 120]. С другой стороны, даже в отсутствие ХП эти заболевания и состояния могут ассоциироваться с ВНПЖ. Таким образом, у пациентов с ХП и одним из указанных состояний вероятность развития ВНПЖ повышается. После резекции желудка асинхрония, возникающая при пассаже химуса, может привести к дальнейшему ухудшению расщепления и абсорбции питательных веществ, хотя прямое влияние на секреторную способность ПЖ отсутствует [77].

Вопрос 3-12. Какие параметры в анализах крови позволяют определить степень мальнутриции?

Утверждение 3-12. Необходимо выполнить исследование индикаторов нарушения нутритивного статуса в крови, диагностическое значение которых установлено, а именно: преальбумин, ретинол-связывающий белок, 25-ОН холекальциферол (витамин D) и минералы/микроэлементы (включая сывороточное железо, цинк и магний) [65, 117]. (GRADE2C, высокая согласованность.)

Комментарии. Мальнутриция, связанная с ВНПЖ, ничем не отличается от мальнутриции из-за других этиологических факторов. Следовательно, можно проводить исследование тех же показателей.

Комментарии Н. Б. Губергриц. В Европейских рекомендациях значительно глубже, подробнее изложены вопросы диагностики ВНПЖ, чем в статье американских авторов [122, 123]. M. R. Struyvenberg и соавт. среди методов для оценки функционального состояния ПЖ указывают только тест определения ФЭ-1, количественное определение жира в кале за 72 ч, качественное определение жира в кале, триглицеридный дыхательный тест, оценку концентрации трипсина в сыворотке крови. В то же время в Украине мы имеем возможность использовать методы визуализации (в частности, эндоУЗИ), которые, согласно положению 3-5.1, имеют существенное значение для диагностики как ХП, так и ВНПЖ, т. к. в большинстве случаев функция ПЖ снижается параллельно с усугублением морфологических изменений. В Украине доступен и триглицеридный дыхательный тест, о котором лишь вскользь упоминается в рекомендациях американских экспертов. Этот тест является чрезвычайно важным инструментом в оценке эффективности ЗТФПЖ, особенно в случаях недостаточного клинического результата.

Что касается ФЭ-1, то можно согласиться с M. R. Struyvenberg и соавт. в том, что тест информативен при тяжелой ВНПЖ и менее информативен при легкой и умеренной ВНПЖ. Действительно, при диарее результаты могут быть ложноположительными. Несмотря на эти недостатки, тест имеет и положительные стороны: техническая простота выполнения исследования и хранения кала; отсутствие необходимости перед исследованием отменять ферментные препараты и соблюдать специальную диету, длительного сбора кала; высокое негативное прогностическое значение; возможность применения у детей и др. Принципиально, что результаты фекального эластазного теста коррелируют с уровнем витамина D3 в крови [65]. Кроме того, определение ФЭ-1 прекрасно подходит для скрининга ВНПЖ в медицинской практике Украины. Широкое внедрение этого метода – значительный шаг вперед в диагностике ВНПЖ по сравнению с копроскопией, которая давно должна быть исключена из скрининговых тестов ВНПЖ, т. к. выявление стеатореи свидетельствует уже о тяжелой ВНПЖ (см. Утверждение 3-2), а наша задача – диагностировать ее значительно раньше и своевременно назначить ЗТФПЖ.

Принципиальным недостатком статьи M. R. Struyvenberg и соавт. [122, 123] является полное отсутствие упоминания о необходимости оценки нутритивного статуса пациентов (преальбумина, ретинол-связывающего белка, витаминов, макро- и микроэлементов). В Европейских рекомендациях этому аспекту уделено особое внимание (Утверждения 3-12, 4-2.1 Европейских рекомендаций). Дело в том, что ВНПЖ – это «айсберг», надводная часть которого соответствует клиническим проявлениям ВНПЖ, а подводная – это нарушения трофологического статуса, которые важны не только для диагностики ВНПЖ, но и для определения показаний к назначению ЗТФПЖ и для мониторинга ее эффективности. При лечении пациентов необходимо стремиться не только к ликвидации симптомов, но и к нормализации нутритивных параметров. В противном случае будет сохраняться субклиническая ВНПЖ, которая в конечном итоге приведет к уменьшению продолжительности и понижению качества жизни пациента [16]. Отсутствие рекомендации оценки нутритивного статуса при ВНПЖ – важнейший недостаток американского подхода.

Приступим к обсуждению лечения ВНПЖ в соответствии с Европейскими рекомендациями и начнем с рекомендаций по питанию [127].

Вопрос 6-3. Какие рекомендации относительно пищевого рациона и потребления белков, жиров и углеводов можно дать пациентам с ХП?

Утверждение 6-3.1. Пациентам, у которых отсутствует мальнутриция и которые нормально питаются, следует рекомендовать придерживаться здорового питания. У пациентов с нарушенным пищевым статусом необходима коррекция ВНПЖ. Улучшение нутритивного статуса может быть достигнуто с помощью оценки нутритивного статуса и индивидуального консультирования по питанию у опытного диетолога. (GRADE1B, высокая согласованность.)

Утверждение 6-3.2. Следует избегать ограничения жиров в рационе и диеты с очень высоким содержанием клетчатки. (GRADE1С, высокая согласованность.)

Утверждение 6-3.3. Лицам с недостаточностью питания (истощением) следует рекомендовать дробное питание небольшими высококалорийными порциями. (GRADE2С, высокая согласованность.)

Утверждение 6-3.4. Коррекцию питания проводят параллельно с ЗТФПЖ. (GRADE2С, высокая согласованность.)

Комментарии. Хотя диеты с низким содержанием жира очень распространены, исследования показывают, что если пищевые жиры обеспечивают 30-33% калорийности рациона, то они хорошо переносятся пациентами с ВНПЖ [27]. Мальабсорбция углеводов и белков – распространенное явление, при этом плохо усваиваться могут до 10-30% пищевых углеводов [78], а мальабсорбция азота может достигать >7 г в день [88]. С точки зрения калорийности, 7 г азота соответствуют 44 г белка, что приводит к потере 175 ккал при мальабсорбции азота. Если взять для примера дневной рацион с 2000 ккал/день, из которых 50% приходятся на углеводы, то мальабсорбция углеводов может привести к потере до 300 ккал в день. Следовательно, ограничивать содержание в рационе пищевого жира рекомендуется только в качестве последнего средства для контроля симптомов стеатореи у пациентов, у которых коррекция доз при ЗТФПЖ и добавление ингибитора протонной помпы (ИПП) не привели к достаточному облегчению симптомов [33, 82, 112]. Недопустимое применение диет с низким содержанием жира может маскировать клинические симптомы мальабсорбции, хотя некоторые пациенты избегают жира неосознанно.

В одном исследовании с участием 12 пациентов с ХП, в котором обычный рацион сравнивался с диетой с добавлением 75-80 г пищевых волокон, их поступление ассоциировалось со снижением биодоступности ферментов. Потребление жира контролировалось на уровне 100 г в день [37]. Значительное увеличение концентрации фекального жира (р<0,005) наблюдалось в группе, в которой дополнительно вводились пищевые волокна. Таким образом, пациентам с мальнутрицией не рекомендуются диеты с очень высоким содержанием клетчатки [92].

Комментарии Н. Б. Губергриц. В отношении питания Европейские рекомендации абсолютно противоположны американским. Так, M. R. Struyvenberg и соавт. [122, 123] рекомендуют диету с низким содержанием жира. Именно такой подход был распространен в Украине в прошлые годы. Но врачи убедились, что ограничение жиров приводит к усугублению трофологической недостаточности, а проще говоря – к еще большему похуданию больных, «действуя заодно» с ВНПЖ. Сегодня в Европе взгляды кардинально изменились на основе доказательных исследований (Утверждение 6-3.2 Европейских рекомендаций), и мы не должны больше резко ограничивать жиры в рационе пациентов с ХП и ВНПЖ.

Как показывают накопленные научные данные, от пациентов больше не требуется ограничивать потребление жиров с пищей при использовании минимикросферических ферментных препаратов [33-35]. В исследовании G. Holtmann и соавт. (1997) [124] изучался метаболизм эндогенных и экзогенных ферментов при транзите по тонкой кишке. Выяснилось, что «время полужизни» активности ферментов увеличивается в присутствии субстрата. Таким образом, более нет необходимости ограничивать пациентам содержание жира в рационе при условии назначения адекватной дозировки ферментных препаратов [35].

Почему же в американском руководстве говорится об ограничении жиров? Вспомним особенности питания в США, а именно широкую популярность фаст-фуда, калорийных газированных напитков и т.п. Возможно, предполагается снизить потребление жиров до нормы, но достоверно объяснить американский подход к питанию при ХП мы не можем. Наверное, он обусловлен отличным от европейского стилем и традициями питания.

В остальном (консультация диетолога, назначение при необходимости жирорастворимых витаминов, отказ от курения, проведение коррекции питания параллельно с назначением ЗТФПЖ) разночтений с Европейскими рекомендациями нет.

Список литературы находится в редакции.

Продолжение следует.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (408-409), червень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (408-409), червень 2017 р.