20 липня, 2017
Эректильная дисфункция, метаболический синдром и кардиоваскулярный риск: факты и опровержение
На данный момент отсутствуют общепринятые рекомендации по скринингу эректильной дисфункции (ЭД): группы экспертов рекомендуют разные подходы к стратификации риска ЭД у мужчин. В этом обзоре будет проанализирована взаимосвязь ЭД, метаболического синдрома (МС) и риска сердечно-сосудистой патологии, рассмотрено влияние существующей коморбидности на выбор тактики лечения пациентов в целом.
Введение
ЭД является наиболее часто встречающейся сексуальной патологией у мужчин во всем мире. ЭД определяется как преходящая или устойчивая неспособность достигнуть и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной деятельности (H. Porst, A. Burnett, G. Brock et al., 2013). Согласно статистике эректильная дисфункция наблюдается у порядка 15% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 45% мужчин в возрасте 60 лет и у 70% мужчин старше 70 лет (E. Selvin, A.L. Burnett, E.A. Platz, 2007). За последнее десятилетие была доказана непосредственная связь между развитием ЭД и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Хотя вопрос о том, что является причиной, а что следствием при рассмотрении ЭД и сердечно-сосудистой патологии, по-прежнему остается дискутабельным. С одной стороны, и ЭД и ССЗ имеют общие этиологические факторы возникновения, с другой – ЭД возникает по причине сердечно-сосудистой патологии и может быть маркером развития ССЗ. Более глубокое понимание коморбидности патологий требуется для улучшения диагностики и подходов к лечению пациентов с ЭД.
Общие факторы риска
В ряде проведенных исследований были определены такие факторы риска развития ССЗ, которые также являются факторами риска развития ЭД, а именно: возраст, наличие гипертонии, сахарного диабета (СД) 2 типа, нарушение гликемии натощак, курение, повышенный индекс массы тела (ИМТ), высокий уровень холестерина крови и снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (O.A. Raheem, J.J. Su, J.R. Wilson et al., 2016). К примеру, в большом проспективном исследовании Fung и соавт. оценивались семь классических факторов риска CCЗ у мужчин на протяжении 25 лет. В ходе исследования была подтверждена в значительной степени связь возраста, ИМТ, уровня холестерина и триглицеридов с повышенным риском ЭД. Обзор Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (MMAS) показал, что более высокая вероятность развития ЭД коррелирует с историей предшествующих сердечных заболеваний, наличием гипертонии и СД (H.A. Feldman, I. Goldstein, D.G. Hatzichristou et al., 1994). Последующее исследование продемонстрировало, что курение сигарет почти удвоило вероятность развития умеренной или полной ЭД (H.A. Feldman, C.B. Johannes, C.A. Derby et al., 2000).
У тучных мужчин, ведущих сидячий образ жизни, наблюдается значительно более высокая частота ЭД, чем у мужчин с нормальной массой тела (C.A. Derby, B.A. Mohr, I. Goldstein et al., 2000). То есть увеличение ИМТ повышает риск развития ЭД. Анализ исследования 22 086 американских мужчин показал, что у пациентов с ИМТ 25-26,9 кг/м2 по сравнению с теми, у кого ИМТ <25 кг/м2, риск развития ЭД выше на 19%, а у пациентов с ИМТ 27-29,9 кг/м2 он достигает 33% (C.G. Bacon, M.A. Mittleman, I. Kawachi et al., 2006).
Также была обнаружена взаимосвязь возникновения ЭД с СД 1 и 2 типа (C.G. Bacon, F.B. Hu, E. Giovannucci et al., 2002). Распространенность ЭД у мужчин с диабетом колеблется от 35 до 90%, по данным разных исследований (L.S. Malavige, J.C. Levy, 2009). Было установлено, что тяжесть ЭД коррелировала с увеличением возраста и продолжительностью СД (O. Kalter-Leibovici, J. Wainstein, A. Ziv et al., 2005).
Связь с ССЗ
Исследование, в котором были проанализированы 300 мужчин с ангиографически подтвержденной ишемической болезнью (ИБС), показало, что у 49% пациентов данной группы также была диагностирована ЭД.
В исследовании, проведенном F. Montorsi и соавт., для оценки тяжести ЭД был использован утвержденный Международный индекс эректильной функции (МИЭФ) (F. Montorsi, A. Briganti, A. Salonia et al., 2003). В проспективном исследовании C.V. Vlachopoulos и соавт. у 19% пациентов с непсихогенной негормональной васкулогенной ЭД была выявлена бессимптомная коронарная болезнь сердца (C.V. Vlachopoulos, K. Rokkas, N. Ioakeimidis et al., 2005). Оба исследования показали, что симптомы ЭД предшествовали коронарной болезни сердца в течение значительного периода времени. В исследовании C.V. Vlachopoulos появление первых симптомов ЭД выявлялось в среднем за 25 мес до установления коронарной болезни сердца. В исследовании же F. Montorsi и соавт. пациенты испытывали симптомы ЭД в среднем за 39 мес до начала симптомов ИБС. Такие исследования подтверждают вывод о том, что ЭД у пациентов связана с комплексом патологических процессов и что ЭД может расцениваться как предиктор развития сердечно-сосудистой патологии.
В ряде проведенных метаанализов риск развития ССЗ, в том числе инфаркта миокарда, цереброваскулярных событий и смертности от вышеуказанных причин был значительно выше у мужчин с ЭД (C.V. Vlachopoulos, D.G. Terentes-Printzios, N.K. Ioakeimidis et al., 2013). Эти исследования также подтверждают гипотезу о том, что ЭД является патогномоничным маркером ССЗ. А.Т. Ponholzer и соавт. рассчитали 10-летний риск развития ССЗ у мужчин с ЭД с использованием показателя риска Фремингема и сообщили, что у мужчин с умеренной и тяжелой ЭД на 43% увеличился относительный риск развития ИБС и на 65% инсульта соответственно (A. Ponholzer, C. Temml, R. Obermayr et al., 2005). В данном исследовании также была дана оценка роли ЭД в прогнозировании сердечно-сосудистой патологии с использованием шкалы РФ. В 2010 году A.B. Araujo и соавт. проанализировали данные MMAS и определили, что ЭД действительно ассоциируется с более высокой частотой возникновения ССЗ (A.B. Araujo, S.A. Hall, P. Ganz et al., 2010). В конечном итоге на Третьей консенсусной конференции в Принстоне было предложено считать ЭД независимым маркером повышенного риска развития ССЗ, ИБС, инсульта и внезапной коронарной смерти.
Общая патофизиология для ЭД и ССЗ
Для лучшего понимания связи между ЭД и сердечно-сосудистой патологией важно знать физиологию эрекции. Эрекция является результатом скоординированной работы гормональной, нервной и сосудистой систем, а также психологических факторов. От рецепторов осязания в коже, головке, уретре и кавернозных телах раздражение передается через дорзальный нерв полового члена, а затем через пудендальный нерв к нервным корешкам S2-S4. Взаимодействие с таламусом и сенсорной корой приводит к парасимпатической активации и высвобождению оксида азота (NO) из кавернозных нервов и эндотелиальных клеток. Фактор NO активирует гуанилатциклазу, которая катализирует образование циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Протеинкиназа G активируется цГМФ и приводит к фосфорилированию каналов калия и кальция, гиперполяризации клеток, уменьшению уровня внутриклеточного кальция и релаксации гладких мышц. Эта релаксация гладких мышц, а также снижение периферического артериолярного сопротивления сосудов способствуют притоку крови в кавернозные тела. Кроме того, аденозин, простагландины и пептиды, связанные с генами кальцитонина, могут активировать циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), аналогичный медиатор релаксации гладких мышц (C.S. Lin, G. Lin, T.F. Lue, 2005). Впоследствии цГМФ и цАМФ разрушаются с помощью фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ-5) и фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ-4) соответственно (L. Jin, A.L. Burnett, 2006).
Открытие NO-фактора как сигнальной молекулы и изучение его значения в каскаде реакций, приводящих к эрекции, послужило толчком к дальнейшему исследованию влияния эндотелиальной дисфункции на развитие ЭД. Эндотелиальная целостность играет решающую роль в этом процессе, и считается, что эндотелиальная дисфункция является общим знаменателем между возникновением и развитием ЭД и сердечно-сосудистой патологии (H. Solomon, J.W. Man, G. Jackson, 2003). Таким образом, нарушения эндотелийзависимой вазодилатации в тканях полового члена могут привести к последующим структурным изменениям, атеросклерозу пенильной артерии и дальнейшему стенозированию, ограничивающему приток крови к кавернозным телам аналогично процессу развития коронарного атеросклеротического процесса при ИБС (F. Montorsi, P.M. Ravagnani, S. Galli et al., 2004).
Гипотеза изменения размера артерий
F. Montorsi и соавт. в своем исследовании выдвинули гипотезу о связи диаметра артерии с развитием ЭД и ССЗ. Исследование показало, что в случае системного атеросклероза все основные сосудистые русла подвергаются атеросклеротическим изменениям в одинаковой степени. Однако симптомы не проявляются одинаково в разных точках системы, вероятно, из-за того, что более крупные сосуды способны лучше выполнять свою функцию, чем сосуды меньшего размера, при одинаковой степени изменений. Учитывая меньший диаметр сосудов полового члена (1-2 мм) по сравнению с коронарными артериями (3-4 мм), ЭД чаще проявляется раньше, чем изменения при ИБС. Это исследование было одним из первых, в котором рассматривались ЭД и ИБС в качестве различных проявлений одного и того же системного состояния, а также было предложено считать ЭД предвестником сердечно-сосудистой патологии (F. Montorsi, P.M. Ravagnani, S. Galli et al., 2005). Последующее исследование подтвердило этот вывод, установив, что ЭД возникает до коронарных симптомов практически у всех пациентов с хроническим течением ИБС с временным интервалом около 3 лет. У пациентов с острым коронарным синдромом наблюдалась значительно более низкая распространенность ЭД (F. Montorsi, P.M. Ravagnani, S. Galli et al., 2006). В исследовании J.H. Rogers и соавт. также была подтверждена гипотеза о соотношении размеров сосуда и симптомов, и установлено, что степень стеноза внутренних пудендальных артерий (52-65%) напрямую коррелировала со степенью стеноза, обнаруженного в коронарных артериях у пациентов с ЭД, не отвечающих на лечение ингибиторами ФДЭ-5 (J.H. Rogers, H. Karimi, J. Kao et al., 2010).
S.T. Chang и соавт. дали характеристику разнообразным фенотипам коронарной сосудистой системы у пациентов с ИБС и установленной ЭД, а также без ЭД. Тридцать мужчин с ЭД (средней продолжительностью 2,7 года) и бессимптомным течением ИБС сравнивались с такими же по возрасту мужчинами в контрольной группе, имеющими стенокардию в анамнезе и при этом не имеющими ЭД. У субъектов с ЭД и бессимптомной ИБС было больше атеросклеротически измененных коронарных сосудов, чем в группе со стенокардией. Также было выявлено большее количество поражений коронаров типа С у первой группы пациентов (система оценки Американской кардиологической ассоциации / Американского кардиологического колледжа), то есть поражений с низкой вероятностью успешного расширения (<60%) и/или высоким риском внезапного полного стенозирования коронарных сосудов (S.T. Chang, C.M. Chu, J.F. Hsiao et al., 2010).
Одним из фактов, опровергающих гипотезу о решающем значении размера артерии в развитии ЭД, является то, что не все случаи васкулогенной ЭД вызваны исключительно атеросклерозом артерий полового члена. Фактически, оценивая небольшую когорту из 31 мужчины старше 45 лет, подвергшихся аутопсии, A. Ponholzer и соавт. обнаружили, что клинически значимый атеросклероз полового члена был относительно редким (12,9%) по сравнению с коронарным (87%) или атеросклерозом внутренних подвздошных артерий (77%) (A. Ponholzer, J. Stopfer, G. Bayer et al., 2012). Хотя это исследование было относительно небольшим, однако полученные данные подтверждают вывод о том, что атеросклеротические поражения не образуются равномерно во всех сосудистых зонах. Вполне вероятно, что другие факторы, такие как микроскопическое повреждение эндотелия и изменения системы NO – цГМФ, могут также играть свою роль в развитии ЭД.
Роль воспаления в развитии ССЗ и ЭД
В ряде проведенных исследований было показано влияние хронического воспалительного процесса и циркуляции воспалительных агентов на системную функцию эндотелия в целом. Таким образом, хроническое воспаление может быть связующим звеном между ЭД и ССЗ. Возникновение и тяжесть ЭД связаны с увеличением экспрессии маркеров воспаления. Было обнаружено, что маркеры и медиаторы, такие как С-реактивный белок (CRP), молекула межклеточной адгезии 1, интерлейкин (IL)-6, IL‑10, IL‑1B и фактор некроза опухолей альфа (TNF-α), значительно повышены у пациентов с ЭД. Кроме того, эндотелиальные и протромботические факторы, такие как фактор фон Виллебранда (vWF), активатор тканевого плазминогена (tPA), ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI‑1) и фибриноген, также подавляются в значительной степени у пациентов с ЭД (G. Gandaglia, A. Briganti, G. Jackson et al., 2014). Было обнаружено, что уровни циркулирующих медиаторов воспаления достоверно повышались у мужчин с ЭД как при наличии сопутствующей ИБС, так и без нее. Уровни медиаторов воспаления были повышены у пациентов при наличии ЭД, невзирая на наличие или отсутствие ИБС, при этом ЭД усиливала отрицательное воздействие системного воспаления у пациентов с ИБС (C.V. Vlachopoulos, K. Aznaouridis, N. Ioakeimidis et al., 2006).
Роль гипогонадизма в развитии ССЗ и ЭД
Уровень андрогенов играет важную роль в половом и сердечно-сосудистом здоровье, воздействуя на клеточные мишени как в эндотелиальных, так и в гладкомышечных клетках. При воздействии на стенку сосудов андрогены способствуют устойчивости эндотелиальных клеток, ингибируют пролиферацию и интимальную миграцию сосудистых гладкомышечных клеток, уменьшают эндотелиальную экспрессию провоспалительных медиаторов. В отношении полового члена низкие уровни андрогенов связаны с апоптозом эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также с патологическим структурным ремоделированием (V. Mirone, C. Imbimbo, F. Fusco et al., 2009).
В нескольких исследованиях была установлена связь между низким уровнем тестостерона и развитием сердечно-сосудистой патологии. Было обнаружено, что уровни тестостерона отрицательно коррелировали с оценками риска по шкале Фрамингейма у пациентов с ЭД (W.C. Lee, M.T. Kim, K.T. Ko et al., 2014). В результате изучения группы пожилых мужчин с ИБС было обнаружено, что по сравнению с контрольной в данной группе были значительно более низкие уровни как общего, так и свободного тестостерона, а также снижена экспрессия андрогенных рецепторов (J. Cao, H. Zou, B.P. Zhu et al., 2010). Низкие уровни андрогенов также были связаны с повышенным риском внезапной коронарной смерти (G. Corona, M. Monami, V. Boddi et al., 2010). Было также установлено, что дефицит андрогенов у мужчин с ИБС связан с увеличением общей смертности и смертности от ССЗ (C.J. Malkin, P.J. Pugh, P.D. Morris et al.). В дальнейшем G. Corona и соавт. подтвердили, что низкий уровень тестостерона в значительной степени связан с сердечно-сосудистой смертностью у пациентов с ЭД (G. Corona, M. Monami, V. Boddi et al., 2010).
Роль тестостерона в развитии ССЗ
Знания о взаимосвязи между уровнем тестостерона и сердечно-сосудистым риском продолжают развиваться. Исследования на животных показывают, что тестостерон играет роль в вазодилатации коронарной артерии (E.K. O’Connor, J.R. Ivey, D.K. Bowles, 2012). Недавно в ходе нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследований было показано, что терапия тестостероном улучшает состояние при ишемии миокарда у мужчин с ИБС, в том числе снижает физиологическую ишемию миокарда у мужчин со стабильной стенокардией, уменьшает восприятие боли пациентом, а также улучшает показатели переносимости физической нагрузки у пациентов с ИБС на фоне применения тестостерона (K.M. English, R.P. Steeds, T.H. Jones et al., 2000). Аналогично, G.M. Rosano и соавт. продемонстрировали увеличенное время до развития депрессии ST-сегмента до 1 мм у мужчин с ИБС, которые непосредственно перед нагрузочным тестом получали внутривенно тестостерон (G.M. Rosano, F. Leonardo, P. Pagnotta et al., 1999). Важно отметить, что эти положительные изменения наблюдались как при трансдермальном, так и при внутривенном введении препаратов тестостерона.
Механизм, с помощью которого тестостерон влияет на вазомоторный ответ, до сих пор полностью не изучен. C.M. Webb и соавт. показали, что физиологические уровни внутрикоронарного тестостерона приводят к расширению коронарных артерий и, соответственно, вызывают увеличение коронарного кровотока у мужчин с ИБС за счет непосредственного влияния на эндотелий (C.M. Webb, J.G. McNeill, C.S. Hayward et al., 1999). Дополнительные исследования показали, что наиболее вероятный механизм действия тестостерона на гладкие мышцы сосудов заключается в модуляции АТФ-нечувствительных каналов ионов калия, кальцийзависимых калиевых каналов, чувствительных к напряжению каналов ионов калия и, наконец, ионов кальция L-типа (P.M. Oskui, W.J. French, M.J. Herring et al., 2013).
Считается, что тестостерон играет роль в регуляции реполяризации желудочков. Длительность корректированного интервала QT (QTc), принятая мерилом реполяризации желудочков, связана с увеличением частоты желудочковых аритмий, включая пируэтную тахикардию (torsades de pointes) (H. Morita, J. Wu, D.P. Zipes, 2008). B. Charbit и соавт. исследовали интервал QTc у мужчин с гипогонадизмом и наблюдали значительную отрицательную корреляцию между длиной QTc и общим уровнем тестостерона (B. Charbit, S. Christin-Maitre, J.L. Demolis et al., 2009). Также было исследовано влияние одной внутримышечной инъекции энантата тестостерона на QTc и обнаружили, что терапия тестостероном вызывает укорочение QTc. Его максимальный эффект наблюдался через 2 дня после введения, причем статистически значимые различия в интервале QTc отмечались до 4-6 нед после введения тестостерона (C. van Noord, M. Dorr, M.C. Sturkenboom et al., 2010).
В ряде исследований была изучена обратная связь между уровнем тестостерона крови и показателем интима-медиа общих коронарных артерий (IMT) (J. Makinen, M.J. Jarvisalo, P. Pollanen et al., 2005). Показатель IMT, в норме не превышающий 0,09, является маркером развития атеросклеротического процесса и обычно считается фактором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (J.R. Crouse, T.E. Craven, A.P. Hagaman et al., 1995). Механизм влияния тестостерона на IMT до сих пор остается не изученным, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эндогенный тестостерон проявляет себя как фактор защиты по отношению к системному атеросклеротическому процессу.
Помимо непосредственного благоприятного влияния на коронарные сосуды, назначение тестостерона дополнительно снижает риск возникновения ССЗ путем модификации сопутствующих факторов риска ССЗ. Так, в исследовании S.Y. Kalinchenko установлено, что внутримышечная терапия тестостероном привела к значительному улучшению IMT у мужчин с МС (S.Y. Kalinchenko, Y.A. Tishova, G.J. Mskhalaya et al., 2010). В работе G. Corona и соавт. было выявлено значительное снижение жировой ткани у пациентов при назначении заместительной терапии тестостероном. Кроме того, этот же анализ показал, что терапия тестостероном снижает уровень гемоглобина A1c и глюкозы в плазме крови натощак (G. Corona, M. Monami, G. Rastrelli et al., 2011). E.A. Whitsel и соавт. продемонстрировали, что внутримышечное введение тестостерона приводит к снижению липопротеинов как высокой, так и низкой плотности (E.A. Whitsel, E.J. Boyko, A.M. Matsumoto et al., 2001), хотя исследования, опубликованные R.M. Haddad и соавт., сообщили о противоречивых результатах в этой области (R.M. Haddad, C.C. Kennedy, S.M. Caples et al., 2007).
Исследование, проведенное S. Basaria и соавт. в 2010 году, было остановлено преждевременно из-за увеличения частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, наблюдаемых у мужчин, получающих трансдермальный тестостерон, что вызывало опасения, что тестостерон может отрицательно воздействовать на сердечно-сосудистую систему (S. Basaria, A.D. Coviello, T.G. Travison et al., 2010). Также в этом исследовании был выявлен ряд недочетов. Например, средний возраст исследуемых пациентов составил 74 года, причем очень высокий процент исследуемых имел значительные сопутствующие хронические заболевания, включая СД, дислипидемию, ожирение, гипертоническую болезнь и ИБС. Существенные недостатки были выявлены и непосредственно в структуре исследования. Целью этой работы было измерение повышения физической активности на фоне применения инъекций тестостерона, что сложно оценить для столь высоковозрастной группы исследуемых пациентов. В дополнение ко всему выявленные побочные симптомы лечения, по сути, не являлись истинными сердечными событиями. Наконец, объем выборки считался относительно небольшим.
В дальнейшем несколько метаанализов исследовали связь между терапией тестостероном и побочными эффектами. O.M. Calof и соавт. проанализировали 19 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. В результате анализа не было отмечено достоверной разницы в частоте возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем наблюдается повышение частоты всех нежелательных событий, связанных с предстательной железой, таких как: необходимость биопсии предстательной железы, повышение простатического специфического антигена (ПСА) выше 4 нг/мл или увеличение на 1,5 нг/мл во время исследования, рак предстательной железы, острое учащение количества мочеиспусканий и увеличение количества симптомов простатита согласно международному опроснику. Следует отметить, что ни одно из этих отдельных неблагоприятных событий существенно не отличалось от тех, которые наблюдались в группе плацебо. Значительное увеличение уровня гематокрита (>50%) наблюдалось в группе, получающей тестостерон. Наконец, одним из выявленных побочных эффектов было раздражение кожи в месте инъекции тестостерона (O.M. Calof, A.B. Singh, M.L. Lee et al., 2005). Результаты второго анализа, осуществленного R.M. Haddad и соавт., также не подтвердили статистически значимого различия в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (R.M. Haddad, C.C. Kennedy, S.M. Caples et al., 2007).
М.М. Fernandez-Balsells и соавт. проанализировали 51 исследование, которое включало мужчин, получавших терапию тестостероном более 3 мес. В результате также было выявлено значительное повышение уровня гемоглобина и гематокрита у лиц в группе, получавшей терапию тестостероном по сравнению с теми, кто получал плацебо. Не было обнаружено различий в уровне смертности от сердечно-сосудистых событий, количестве случаев инфаркта миокарда, процедур реваскуляризации коронарных артерий или аритмий. Никакой разницы не наблюдалось в показателях рака предстательной железы, необходимости биопсии предстательной железы, симптомах простатита согласно международному опроснику, увеличения ПСА или комбинированных неблагоприятных событий, связанных с предстательной железой (M.M. Fernandez-Balsells, M.H. Murad, M. Lane et al., 2010).
Метаболический синдром
МС представляет собой совокупность нескольких факторов риска развития ССЗ. Он связан с двукратным увеличением риска сердечно-сосудистых событий у пациента. МС характеризуется абдоминальным ожирением, повышением уровня триглицеридов (>150 мг/дл), артериального давления (>130/85 мм рт. ст.), глюкозы натощак (>100 мг/дл) и уменьшением ЛПВП (<40 мг/дл) (K.G. Alberti, R.H. Eckel, S.M. Grundy et al., 2009). Низкий уровень андрогенов непосредственно связан с МС (D.E. Laaksonen, L. Niskanen, K. Punnonen et al., 2003).
В исследовании мужчин с низким сывороточным тестостероном Е. Garcia-Cruz и соавт. установили, что МС в значительной степени ассоциируется с ЭД согласно МИЭФ. Умеренная и тяжелая ЭД среди пациентов с МС встречалась чаще по сравнению с теми, у кого он отсутствовал. Было обнаружено, что тяжесть ЭД связана с выраженностью МС. Многоцентровой анализ показал, что умеренные и тяжелые ЭД были переменными, связанными с МС невысокой степени (E. Garcia-Cruz, A. Leibar-Tamayo, J. Romero et al., 2013). D.J. Yassin и соавт. проанализировали 261 пациента с диагнозом «гипогонадизм» и «ЭД», получавшего тестостерон ундеканоат (ТУ). Средняя продолжительность лечения составила более 4 лет. В исследовании были оценены параметры МС, включая окружность талии, ИМТ, уровни общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, глюкозы, гемоглобина A1c и артериального давления. Наблюдались значительные улучшения в показателях массы тела (уменьшение ИМТ и окружности талии), а также снижение уровней общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы натощак, гемоглобина A1c и артериального давления во время исследования, кроме того, значительно улучшилась эректильная функция (D.J. Yassin, G. Doros, P.G. Hammerer et al., 2014).
Скрининг сердечно-сосудистой патологии
Учитывая данные, подтверждающие связь между ЭД и ССЗ, а также тот факт, что ЭД может предшествовать сердечно-сосудистым событиям на несколько лет, у всех мужчин с ЭД рекомендуется проводить скрининг ССЗ (A.W. Pastuszak, 2014). Однако существуют разногласия относительно того, способно ли наличие ЭД улучшить выявление ССЗ при отсутствии скрининга традиционных факторов риска. A.B. Araujo и соавт. установили, что ЭД не улучшает оценку риска по сравнению с традиционными методами (A.B. Araujo, S.A. Hall, P. Ganz et al., 2010). В клиническом руководстве по оценке сердечно-сосудистого риска ACC/AHA 2013 года ЭД рассматривается как предиктор риска ССЗ, который, однако, требует дальнейшего изучения (D.C. Jr. Goff, D.M. Lloyd-Jones, G. Bennett et al., 2014). Целью Третьей консенсусной конференции в Принстоне в 2012 году было изучение диагностической ценности васкулогенной ЭД при определении сердечно-сосудистого риска у мужчин всех возрастов. Консенсусом стало признание, что ЭД сама по себе является независимым маркером повышенного риска развития ССЗ, в том числе ИБС, инсульта и сердечно-сосудистой смертности. Участники согласились с мнением, что все мужчины старше 30 лет с ЭД подвержены повышенному риску ССЗ, и им рекомендуется соответствующая тщательная неинвазивная и при необходимости инвазивная диагностика (A. Nehra, G. Jackson, M. Miner et al., 2012).
Для оценки тяжести ЭД могут использоваться стандартизированные опросники, например SHIM и IIEF, а также шкалы оценки гипогонадизма ADAM или qADAM. Первоначальное лабораторное тестирование предполагает оценку гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, липидограмму и определение уровня сахара. Международная конференция по сексуальной медицине (ICSM) рекомендует исследовать уровень глюкозы крови натощак, уровни липидов и половые гормоны при оценке ЭД у мужчин (D. Hatzichristou, R.C. Rosen, L.R. Derogatis et al., 2010). Уровень гликозилированного гемоглобина напрямую связан с ЭД и может исследоваться вместо глюкозы крови натощак или при наличии диагностированного СД (A.E. Weinberg, M. Eisenberg, C.J. Patel et al., 2013). Оценка гипоталамо-гипофизарно-гонадальной системы должна включать определение уровня общего тестостерона, свободного тестостерона, полового гормона – связывающего глобулина, пролактина, лютеинизирующего гормона и уровней фолликулостимулирующего гормона. Рекомендации по рутинным исследованиям гормонов крови остаются спорными, однако поддерживаются несколькими группами, такими как Третья консенсусная конференция в Принстоне, Британское общество сексуальной медицины и Международное общество сексуальной медицины (A. Nehra, G. Jackson, M. Miner et al., 2012).
Пациенты должны быть обследованы с целью выявления факторов риска во время их первого посещения врача. Третья консенсусная конференция в Принстоне приравняла сексуальную активность к ходьбе на одну милю по ровной поверхности за 20 мин или подъем на два лестничных пролета за 10 с. Пациенты с низким риском – те, кто выполняют нагрузку средней интенсивности без появления каких-либо сердечно-сосудистых нарушений и кому обычно не требуется первоначальная коррекция ССЗ до начала лечения ЭД. Пациенты с высоким риском – это пациенты с тяжелым или нестабильным течением ССЗ, для которых сексуальная активность может представлять значительный риск. Это пациенты с нестабильной стенокардией, неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью (IV класс по New York Heart Association Functional Classification, NYHA), аритмиями высокого риска (индуцированная физической нагрузкой желудочковая тахикардия, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, неконтролируемая фибрилляция предсердий), обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, умеренные и тяжелые клапанные пороки, такие как стеноз аорты. Пациентов высокого риска следует направлять к кардиологу для коррекции состояния, а лечение ЭД и/или сексуальной активности отсрочить. Пациентов с промежуточным риском, например, с легкой или умеренной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда (2-8 нед) без вмешательства, застойной сердечной недостаточностью (III класс по NYHA) и несердечными осложнениями атеросклеротического заболевания (транзиторные ишемические атаки, инсульт), следует дополнительно оценивать с помощью индуцированной физической нагрузки или медикаментозных стресс-тестов. К примеру, сексуальная активность эквивалентна 4 мин на беговой дорожке Брюса. Затем эти пациенты могут быть классифицированы как пациенты низкого или высокого риска, соответственно, лечение ЭД может быть начато или отсрочено (A. Nehra, G. Jackson, M. Miner et al., 2012).
Выводы
ЭД – наиболее распространенная мужская сексуальная патология, имеющая множество общих факторов риска с системными заболеваниями, в том числе ССЗ и МС. ЭД может расцениваться непосредственно как фактор риска ССЗ и может быть предвестником развития сердечно-сосудистых событий. Учитывая вышеуказанное, ЭД должна рассматриваться в качестве маркера риска возникновения ССЗ и других коморбидных состояний, в том числе МС. Оправдано проведение всестороннего обследования пациентов с ЭД. На данный момент отсутствуют общепринятые рекомендации по скринингу ЭД. Предложения экспертных групп, таких как Третья консенсусная конференция в Принстоне, представляют собой первоначальный метод стратификации риска для мужчин с ЭД. Требуется дальнейшее исследование взаимосвязи между ЭД, ССЗ и МС. По мере изучения коморбидности данных патологий совершенствуется и подход к оценке и лечению пациентов с ЭД.
Transl Androl Urol. 2017; 6 (1): 28-36.
Реферативный перевод с англ. Юлии Иванченко