20 липня, 2017

Мочекаменная болезнь: свежий взгляд на проблематику

Клиническая урология представляет собой яркий пример того, как внедрение новых технологий приводит к качественному перевороту, влекущему за собой разработку принципиально новой диагностико-лечебной тактики ведения пациентов. 15-17 июня в Торгово-промышленной палате (г. Киев) состоялся конгресс Ассоциации урологов Украины. Это знаковое событие вызвало живой интерес многочисленной профессиональной аудитории благодаря не только инновационным методам презентации медицинских технологий и достижений, но и выступлениям авторитетных специалистов мирового класса по актуальным проблемам современной урологии. План мероприятия включал пленарное заседание Ассоциации эндоскопической урологии, во время которого широко освещались вопросы эндоскопического лечения мочекаменной болезни (МКБ).

История, задачи, достижения, современные исследовательские и образовательные возможности Всемирного эндоурологического общества были представлены одним из хедлайнеров пленарного заседания, профессором кафедры урологии Калифорнийского университета (г. Ирвин, США), доктором медицины Жамшидом Охуновым.
– Всемирное эндоурологическое общество (World of Endourology Society, WSE) было основано в 1983 году профессором Артуром Смитом, который впервые ввел в медицинский обиход термин «эндоурология». В настоящее время общество насчитывает более 1683 членов из 69 стран мира; в некоторых странах – Великобритании, Японии, Турции, Италии и др. также действуют и самостоятельные подобщества эндоурологии.
Началом эры эндоурологии можно считать наложение первой перкутанной нефростомы (1980-е годы); проведение первой перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ) и эндопиелотомии при обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС), первой линейной скорости кровотока (ЛСК) нефрэктомии (1991), пиелопластики (1993), уретероимплантации; внедрение уретральных стентов.
Фундаментальное Руководство по эндоурологии, называемое The Bible of Endourology (Библия эндоурологии, или Смитсоновский учебник по эндоурологии) регулярно переиздается последние 20 лет и содержит детальную информацию по каждой эндоурологической процедуре. Новый выпуск данного Руководства впервые планируется и на русском языке – с тем, чтобы сделать доступным обмен опытом для более широкой аудитории эндоурологов. Надеемся, что конгресс Ассоциации урологов станет платформой для расширения сотрудничества и для коллег из Украины.
Первый номер журнала по эндоурологии (Journal of Endourology) вышел в 1983 году; его версия издается с 1987 года (импакт-фактор 2,2). Журнал выгодно отличается тем, что на его страницах регулярно представлено мнение большого числа экспертов, оценивающих качество и достоверность разнообразных исследований, а также что молодые ученые и специалисты получают возможность опубликовать здесь свои работы. Представляется интересной и заслуживающей внимания видеоверсия журнала, включающая более 1500 видеоматериалов, которые постоянно обновляются и доступны членам Всемирного общества эндоурологов в любой момент.
Членство во Всемирном обществе эндоурологов открывает широкие возможности для его участников. Ежегодный конгресс эндоурологов – это масштабное событие, на котором собираются более 2500 авторитетных экспертов из разных стран, проводятся мастер-классы, мероприятия по обмену опытом на различных дискуссионных платформах в разных странах. Например, в этом году конгресс Всемирного общества эндоурологов будет проходить в Ванкувере (Канада), а в 2018-м – в Париже, и мы ждем наших украинских коллег.
Для молодых специалистов большой интерес представляет возможность получения последипломного образования и прохождения практики, для более опытных коллег мы предлагаем широкое сотрудничество в рамках различных программ. Более детальную информацию можно найти в соответствующих источниках в интернете.

Собственным опытом в применении различных методов визуализации в диагностике уролитиаза поделился доктор медицины, профессор Томас Тейли (отделение урологии Университетского госпиталя Гента, Бельгия):
– При госпитализации пациента с уролитиазом перед врачом возникает ряд задач. Так, в приемном отделении сразу следует определиться с необходимостью ургентной помощи, затем – с видом медпомощи пациенту (первичная, вторичная, третичная). Перед тем как назначить лечение, нужно учесть все данные, влияющие на процедуру, а непосредственно после оперативного лечения – решить вопрос о целесообразности дальнейшего пребывания в стационаре. Ближайшие результаты лечения зависят от того, успешно ли была проведена операция, а отдаленные – от успешности профилактики рецидива. Кроме того, важными факторами, от которых зависит успех лечения пациента с уролитиазом, являются наличие соответствующего оборудования на каждом этапе оказания медицинской помощи, расположение госпиталя (город, районный центр, отдаленная локализация), наличие необходимого персонала (радиолог-техник, врач-радиолог, уролог, врач приемного отделения), а также время поступления пациента (дневное или ночное с необходимостью вызова специалистов).
Как известно, методы визуализации камней отличаются по специфичности и чувствительности. Так, чувствительность ультразвукового исследования (УЗИ) составляет 25-60%, а специфичность – около 85-95%, что позволяет определять эктазию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), но не позволяет визуализировать большинство камней мочеточников.
Обзорная урография применима для визуализации рентгенпозитивных камней, но для гидронефроза – скорее нет; чувствительность этого метода составляет около 60%, а специфичность – до 75%. Внутривенная урография дает много информации в силу использования контраста; ее чувствительность и специфичность составляют 70 и 95% соответственно.
Применение компьютерной томографии (КТ) позволяет визуализировать все виды камней, гидронефроз, уриному, а попутно – и другую патологию; чувствительность и специфичность данного метода обследования составляют 95%.
Дополнительной важной информацией, влияющей на качество визуализации, является плотность камня, расстояние от него до кожи, а также наличие сопутствующей патологии.
При выборе того или иного метода визуализации в урологии необходимо помнить, что каждый из них имеет определенные ограничения. Так, точность верификации уролитиаза при помощи УЗИ в значительной степени зависит от опыта врача, данный метод обследования высокоспецифичен при гидронефрозе, однако не позволяет диагностировать камни в мочеточнике. При этом не все камни мочеточника вызывают гидронефроз – 11% случаев уролитиаза им не сопровождаются. Для хорошо выполненного УЗИ характерны три важных признака мочевого камня: гиперэхогенный фокус; акустическая тень и doppler-аспект. Важным также является измерение акустической тени, позволяющее избежать ошибок в определении размеров камня.
Низкодозовая КТ считается более чувствительным и специфичным методом обследования, позволяющим визуализировать камни <3 мм. Однако такие факторы, как доступность для пациента, факт облучения и наличие ожирения у больных, увеличивающее дозу облучения (и, соответственно, уменьшающее точность диагностики), ограничивают его применение.
Для того чтобы определить, кому показано КТ, а кому достаточно УЗИ, используется шкала STONE, которая учитывает пол пациента (sex), время (timing), локализацию камня (origin), наличие тошноты (nausea) и гематурии (erythrocytes). Необходимо отметить, что при обращении пациента с почечной коликой и необходимости оказания неотложной помощи пациенту с уролитиазом применение УЗИ для установления первичного диагноза оправдано и не становится причиной пропуска чего-либо важного у пациента.
Не следует забывать и о таком рутинном, доступном, простом в выполнении, однако чрезвычайно информативном методе обследования, как общий анализ мочи. Как известно, кислая (≤6) pH мочи является значимым фактором образования уратов; определение макрогематурии при почечной колике, глюкозурии при сахарном диабете, протеинурии ≥1 г и т.п. является важным фактором в процессе верификации диагноза и при определении дальнейшей тактики лечения пациента с уролитиазом.
В заключение можно сделать ряд следующих выводов:
1. Метод визуализации зависит от госпиталя, времени суток и возможностей приемного отделения.
2. При почечной колике золотым стандартом обследования является КТ, которая к тому же дает дополнительную информацию при планировании лечения конкретного пациента.
3. Протокол низкодозовой КТ рекомендуется обсуждать с радиологом.
4. Проведение первичного УЗИ при почечной колике не задерживает начала лечения и не пропускает жизненно важную информацию о пациенте.
5. Для более точного определения размеров камня необходимо измерять его акустическую тень и применять ультразвуковую допплерографию (УЗДГ).
6. Необходимо учитывать, что при почечной колике макрогематурия часто отсутствует, а определение pH мочи может помочь в выборе метода лечения конкретного пациента.

Упрощенный подход в лечении МКБ с использованием метода перкутанного доступа под эндоскопическим наведением представил доктор медицины, профессор Жамшид Охунов.
– Почему речь идет о способе доступа в ЧЛС почки при ПНЛТ? Потому что именно доступ является наиболее сложной частью этой процедуры. Как известно, ПНЛТ является золотым стандартом при удалении больших (≥2 см) камней почек. При этом существует так называемая «кривая обучения», при которой урологу в среднем необходимо выполнить от 60 до 90 процедур для достижения «плато», чтобы проводить ПНЛТ без осложнений. В США только 20% урологов самостоятельно выполняют доступ при ПНЛТ, а в остальных случаях это прерогатива радиологов. Соответственно, из-за сложности доступа в ЧЛС почки при ПНЛТ было предложено множество его модификаций.
История вопроса об эволюции способа доступа при ПНЛТ вкратце выглядит следующим образом. В 1995 году M. Grasso и соавт. впервые был предложен (как один из вариантов) эндоскопический контроль в качестве своеобразной спасительной процедуры; в 2005 году R. Clayman и соавт. улучшили технику и начали рутинно использовать двойной доступ при ПНЛТ.
С чего начинается собственно процедура ПНЛТ? С предоперационной подготовки, которая включает:
• получение добровольного информированного согласия пациента;
• пероральный прием пациентом тамсулозина в дозе 0,04 мг в течение 1 недели до ПНЛТ;
• максимальная санация мочи («стерильная моча») посредством борьбы с культурами бактерий – назначение ципрофлоксацина в дозе 250 мг в течение 1 недели до ПНЛТ;
• подготовка хирургической бригады.
Сама процедура ПНЛТ состоит из пяти шагов:
1. Укладка пациента на операционном столе.
2. Ретроградная подготовка доступа:
• цистоскопия в положении пациента на животе и установка проводника;
• установка кожуха в мочеточник;
• установка катетера Фолея;
• фиброуретероскопия.
3. Пункция ЧЛС:
• воздушная пиелограмма;
• пункция ЧЛС под прямой визуализацией.
4. Достижение through-and-through-доступа.
5. Дилатация тракта ЧЛС почки.
Следует отметить, что необходимо удерживать пациента в положении на животе в течение всех этапов процедуры, сохраняя визуализацию, что позволяет избежать кровотечений и других осложнений ПНЛТ.
В настоящее время ведется определенная дискуссия по поводу целесообразности использования кожуха из-за его высокой стоимости и удлинения времени проведения процедуры. Однако в процессе многолетней работы нами получены доказательства, свидетельствующие о необходимости наложения кожуха:
• безопасность для пациента (предотвращение ишемии мочеточника и повреждения уретры, улучшение визуализации);
• эффективность (возможность беспрепятственного наложения кожуха свидетельствует об отсутствии камней в мочеточнике);
• параметры операции практически не изменяются (простота введения кожуха не увеличивает время операции, а высокая стоимость не должна составлять проблему при адекватной и развитой системе здравоохранения);
• использование кожуха облегчает выведение камней и оптимизирует интраренальное ирригационное давление во время операции, повышает эффективность ПНЛТ и снижает вероятность послеоперационных осложнений.
В целом техника выполнения ПНЛТ двойным доступом имеет целый ряд преимуществ. Эндоскопическое наведение во время операции позволяет достигнуть оптимальной техники дальнейшего выполнения процедуры с возможностью изменения операционных задач, упрощения принятия решения о выборе между уретероскопией и ПНЛТ с обсуждением такого решения с пациентом. Принятие решения об оптимальности применения пробной уретроскопии рассматривается в каждом конкретном случае и зависит от анатомических особенностей пациента, самой возможности выполнения маневра и визуализации, а также ответа на лазерную терапию. Дополнительным преимуществом применения ПНЛТ с двойным доступом служит объединение всего мочевыделительного тракта с помощью выполнения ретроградного и антеградного (при необходимости) доступа одновременно.
Суммируя все вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:
1. ПНЛТ под эндоскопическим контролем – это высокоэффективная и хорошо отработанная методика, дающая возможность принятия интраоперационного решения о методе выбора операции.
2. Перкутанный доступ под эндоскопическим наведением облегчает работу уролога.
3. Способами повышения безопасности ПЛНТ являются: снижение времени облучения и риска кровотечений, увеличение stone-free-уровня, а также уменьшение количества осложнений.
О возможностях улучшения результатов уретроскопического лечения камней мочеточника рассказал доктор медицины, профессор Томас Тейли.
– Процедура фиброуретроскопии состоит из пяти «простых» шагов: достижение доступа в мочеточник при помощи проводника; установка кожуха (при необходимости); удаление камня мочеточника; выход и дренирование мочеточника.
Как известно, обеспечение доступа – самая сложная часть процедуры. Стандартный доступ обеспечивается с помощью цистоскопа, однако улучшенного доступа можно достигнуть минуя цистоскопию – применив уретроскоп. Такой метод позволяет уменьшить время процедуры, поскольку отпадает необходимость смены инструмента, однако могут возникнуть затруднения в случае наличия стента или других последствий предыдущих хирургических вмешательств, а также дивертикулов. При достижении доступа обычно используется только один проводник; второй может понадобиться в случае необходимости симультанного обеспечения нескольких входов («каменная дорожка» после дистанционной литотрипсии, инфекция и пр.)
Возвращаясь к дискуссии о необходимости использования кожуха при доступе в мочеточник, можно утверждать, что рутинно он не является необходимым. Следует заметить, что кожух далеко не всегда можно продвинуть вверх; затруднения возникают в случае наличия инфекции, большого объема камней мочеточника или их инфицирования, а также обнаружения нескольких входов для удаления фрагментов камня. При этом необходимо постоянно помнить о внутрипочечном давлении.
Следует отметить, что предварительное стентирование может значительно снизить вероятность неудач при достижении доступа в мочеточник и наложении кожуха. Дополнительным аргументом также является повышение stone-free-уровня для камней почек. Аргументами «против» служат такие факторы, как применение дополнительной процедуры, в которой нет необходимости в 84-92% случаев, появление симптомов ирритации из-за наличия в мочеточнике стента, отсутствие проспективных рандомизированных данных.
Выбор размеров и дизайна кожуха зависит от анатомических особенностей и роста пациента, а также личных предпочтений врача. Считается, что чем меньший размер уретроскопа и кожуха, тем лучше; меньший размер уретроскопа, а также назначение альфа-блокаторов перед операцией снижают риск неудачи процедуры.
Третий шаг фиброуретроскопии – дробление камня мочеточника. Как только осуществлен доступ в ЧЛС, необходимо оценить размеры камня; затем выполняется репозиция камня удобным для уролога способом, при этом установки для дробления камня в пыль зависят от его плотности и состава, а также наличия лазер-световода.
Четвертый шаг состоит в разработке стратегии выхода из мочеточника и его дренировании. В этом случае необходимость стентирования мочеточника отсутствует, если нет фрагментов камня, значительной гематурии, показаний к повторной уретроскопии и повреждений мочеточника при осмотре или отека слизистой в месте локализации камня. Также отпадает необходимость стентирования при использовании кожуха, если уже стоял стент или уретроскопия прошла без осложнений.
В заключение можно обобщить важные моменты, помогающие повысить эффективность уретроскопического лечения камней мочеточника.
1. При уретроскопии всегда используется проводник.
2. Кожух необходим далеко не всегда, однако его выбор для скопа должен быть правильным.
3. Не ко всем мочеточникам можно достичь первичного доступа, поэтому не следует применять усилия по отношению к мочеточнику.
4. При наличии риска инфицирования необходимо поддерживать максимально низкое ирригационное давление во время процедуры.
5. Доступ к мочеточнику может облегчить прием пациентом альфа-блокаторов в течение 1 недели перед процедурой.
6. Перед дроблением камня необходимо убедиться, что изгиб скопа всегда выше верхнего края кожуха.
7. Репозицию камня следует выполнять удобным для врача способом.
8. Установки лазер-машины подбираются в зависимости от размеров, состава и плотности камня.
9. По завершении процедуры необходимо осмотреть мочеточник на предмет отсутствия перфорации, отека, а также убедиться в отсутствии крупных резидуальных фрагментов камня.
10. При наличии показаний рекомендуется предварительно устанавливать в мочеточник стент.
Современную классификацию нефролитиаза с позиции перкутанной литотрипсии представил доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Шамраев (ГУ «Институт урологии НАМН Украины», г. Киев).
– Актуальность проблемы МКБ резко возросла в связи с прогрессирующим распространением болезни: в 2014 году эта патология была зарегистрирована у 7% женщин и 10% мужчин. При этом, несмотря на совершенствование техники ПНЛТ, все еще наблюдается высокий процент осложнений, в значительной мере обусловленный применением данной процедуры для удаления крупных почечных камней, а у 48,6% пациентов в течение 5 лет развивается рецидив МКБ.
При проведении ПНЛТ визуализация играет ключевую роль. Методы предоперационной визуализации, применяемые эндоурологами, различны, каждый из этих методов имеет определенные преимущества и ограничения, однако золотым стандартом считается КТ. При этом следует заметить, что максимально допустимая лучевая нагрузка на человека в течение года составляет 50 мЗв; при проведении КТ брюшной полости с контрастом лучевая нагрузка – 20 мЗв, без контраста – 10 мЗв. Давность проведения КТ не должна превышать двух месяцев до даты вмешательства; если прошло более двух месяцев, то рекомендуется повторить исследование без контраста с целью уменьшения лучевой нагрузки.
Визуализация с помощью КТ (с контрастом или без) позволяет получить изображения поперечных, сагиттальных и фронтальных срезов, а также моделировать 3D-реконструкцию. Для правильной оценки расстояния от кожи до камня КТ рекомендуется проводить в положении пациента лежа, при этом предпочтительнее на животе; правая почка смещается глубже в брюшную полость на 2,6 см, а левая – на 1,8 см, что способствует лучшей их визуализации.
Факторами риска, ассоциированными с КТ, являются:
• характеристика камня (размер, локализация, плотность, количество чашечек);
• индивидуальные особенности анатомии почки (дивертикул чашечки, подковообразная почка и пр.);
• характеристики пациента (особенности телосложения, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, spina bifida).
Для оценки результатов КТ или stone-нефролитометрии используют 5 критериев: размер камня (stone size), длину перкутанного тракта (tract length / skin-to-stone distance), обструкцию (оbstruction), число вовлеченных в процесс чашечек (number of involved calyces) и плотность камня (essence stine density). Система stone-нефролитометрии была разработана профессором Жамшидом Охуновым в 2012 году для оценки сложности клинического случая и прогнозирования результатов ПНЛТ. Потенциальными преимуществами данной системы являются:
• возможность предоперационного обсуждения лечения с пациентом;
• планирование вмешательства;
• оценка результатов;
• стандартизация академической отчетности.
По размерам камни делятся на 4 степени: первая – до 399 мм², вторая – 400-799 мм², третья – 800-1600 мм², четвертая – более 1600 мм².
Определение длины перкутанного тракта необходимо для оценки потенциально возможных проблем со стороны соседних органов; длина тракта выше у пациентов с ожирением; определение данного параметра дает возможность планирования доступа как с помощью ригидного, так и гибкого фиброскопа, его модификаций.
Определение плотности камня необходимо для выбора способа лечения: при высокой плотности показана пневматическая и/или лазерная ПНЛТ, при низкой – ультразвуковая.
Таким образом, адекватная предоперационная визуализация, верификация диагноза на основе современной классификации нефролитиаза с применением системы stone-нефролитометрии позволяет спланировать и провести ПНЛТ на высоком уровне, предупредить возможные постоперационные осложнения, а также возникновение рецидивов МКБ. Система stone-нефролитометрии позволяет отечественным эндоурологам классифицировать и анализировать результаты проведенных ПНЛТ, сравнивать их с достижениями коллег из других стран, а также служит площадкой для профессиональной коммуникации на международных конгрессах и симпозиумах.

Об актуальности проблемы нефролитиаза в мире и о современных взглядах на его лечение и профилактику рассказал доктор медицины Аурус Доурадо (Центр рака госпиталя Сан-Маркос, г. Сальвадор, Бразилия).
– Проблема нефролитиаза в мире с каждым годом приобретает все большую актуальность вследствие роста заболеваемости среди молодого трудоспособного населения. Например, в США ежегодные потери экономики, связанные с утратой трудоспособности, оцениваются в 5 млрд долларов. В Германии пик заболеваемости нефролитиазом регистрируется среди людей наиболее трудоспособного возраста 35-49 лет, что составляет около 40% взрослого населения, при этом мужчины болеют чаще, чем женщины.
Рецидивирующий нефролитиаз приводит к различным неблагоприятным исходам (острые и хронические болезни почек, почечная недостаточность и др.). Проблемой нефролитиаза как изначально метаболическим расстройством приходится заниматься педиатрам, семейным врачам, эндокринологам, диетологам, нефрологам, однако в итоге данное заболевание у взрослых лечат урологи. Первичная профилактика образования камней в почках практически не проводится – только вторичная. При этом после лечения у пациентов наблюдается частое рецидивирование заболевания: в течение 5 лет – у 40-50%, в течение 10 лет – у 60% больных. В то же время у пациентов, получающих профилактическое лечение, существенно снижен риск развития рецидива нефролитиаза: в течение 10 лет – у 20%, в течение 20 лет – у 40% больных.
Стратегия лечения и предупреждения рецидивирования нефролитиаза подразумевает валидацию первичных пациентов по группам риска (высокий или низкий). У больных высокого риска наличие того или иного вида почечных камней прежде всего требует лабораторной оценки возможных метаболических нарушений в течение минимум 20 дней после приступа нефролитиаза. Для этого исследуют два последовательных образца мочи, взятых в течение 24 часов. Параллельно проводят клинический и биохимический анализы крови. На основании этих результатов пациенту даются детальные рекомендации по изменению режима питания, образа жизни, а также коррекции питьевого режима, который играет важную роль в устранении метаболических нарушений и формировании камней при нефролитиазе.

Диетические рекомендации в каждом конкретном случае различны в зависимости от вида камней у пациентов с нефролитиазом, результатов анализов мочи, наличия сопутствующих заболеваний, длительной медикаментозной терапии, а также имеющихся метаболических расстройств. Например, при гипероксалурии, сопровождающейся уменьшением диуреза, пациенту рекомендуют существенно ограничить потребление продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты: шоколад, орехи, шпинат, перец, витамин С, чай, сладкие газированные напитки (кока-кола). Также рекомендуется снизить потребление кальция в связи с тем, что оксалатные камни практически не растворяются.
В целом значение диеты в профилактике нефролитиаза (особенно при оксалурии) трудно переоценить;
множество современных продуктов и напитков, которые потребляются ежедневно (в первую очередь продукты быстрого питания и сладкие газировки), содержат оксалаты. К сожалению, в современных экономических реалиях диета с очень низким содержанием оксалатов практически недостижима, поэтому существенно не снижает оксалурию, о чем необходимо информировать пациентов. Однако можно и необходимо значительно снизить всасывание в кишечнике оксалатов, поступающих как во время основных приемов пищи, так и во время перекусов. Также необходимо уменьшить прием кальция вместе с пищей, что способствует снижению риска формирования камней, состоящих из кальциевой соли щавелевой кислоты.
Для своевременной коррекции метаболических нарушений, которые могут провоцировать развитие нефролитиаза, клиницистам необходимо регулярно контролировать побочные эффекты медикаментозной терапии у пациентов с помощью соответствующих лабораторных обследований.
Следует отметить, что пациентам с нефролитиазом необходимо повторное исследование уже имеющихся камней, особенно в случаях отсутствия ответа на лечение.
В целом общие рекомендации по коррекции метаболических нарушений и профилактике нефролитиаза сводятся к достаточному потреблению жидкости (минимум 2-2,5 л/сут); доза кальция для взрослых не должна превышать 1,0 г/сут, натрия – до 7,0 г; животного белка – 1,1 г/кг/сут. Необходимо ограничивать потребление продуктов с высоким содержанием оксалатов и уратов, желательно выпивать 1 стакан свежевыжатого апельсинового сока в день, а также увеличить потребление овощей и фруктов.
Таким образом, конгресс стал международной платформой для профессионального диалога и обмена опытом между ведущими экспертами из разных стран. Высокий статус мероприятия в очередной раз подтвержден уровнем участников и организации, что по праву делает конгресс Ассоциации урологов Украины одним из самых значимых событий в сфере здравоохранения.

Подготовила Наталия Позднякова

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (9), червень 2017 р.