20 липня, 2017
Гонорея у мужчин: рекомендации по лечению
Гонорея – второе (после хламидиоза) в США по распространенности инфекционное заболевание, передающееся половым путем (ИППП). С 2010 по 2014 год национальный показатель зарегистрированных случаев заболеваемости гонореей вырос на 10,5% – до 110,7 на 100 тыс. человек (K.A. Workowski et al., 2015). По оценкам CDC (Centers for Disease Control and Prevention), ежегодно регистрируется более 800 тыс. новых случаев гонококковых инфекций, что прежде всего связано с увеличением числа заразившихся мужчин. Эффективность цефиксима против N. gonorrhoeae, который (наряду с некоторыми другими цефалоспоринами) использовался в качестве препарата первой линии, быстро снижается. Аналогично сообщалось о штаммах N. gonorrheoae, устойчивых к фторхинолонам, в результате чего использование этих средств существенно уменьшилось. В настоящее время для большинства гонококковых инфекций CDC рекомендует двойное лечение цефтриаксоном и азитромицином, при этом мультирезистентная гонорея становится серьезной угрозой здоровью в США.
Классификация
Инфекции, вызванные N. gonorrhoeae, классифицируются как неосложненные либо осложненные. Неосложненная гонорея встречается в большинстве случаев и охватывает все урогенитальные, аногенитальные или орофарингеальные инфекции, вызванные N. gonorrhoeae, которые не приводят к развитию бактериемии с диссеминацией инфекции в суставы, а также в другие органы и ткани. Осложнением гонореи считается бактериемия и/или распространение возбудителей в суставы и другие органы (L.M. Newman et al., 2007; K.G. Ghanem, 2016).
Факторы риска
Факторы риска инфицирования N. gonorrhoeae включают сексуальные контакты с новыми и/или многочисленными партнерами, с человеком, имеющим параллельных партнеров, а также с человеком, который инфицирован в настоящее время. Другие факторы риска включают ненадлежащее использование презервативов при сексуальном контакте с немоногамными партнерами, предыдущий эпизод гонореи, торговлю сексом за деньги, наркотики и т.п. (K.A. Workowski et al., 2015).
С целью предотвращения распространения инфекции CDC рекомендует всем сексуально активным женщинам в возрасте до 25 лет, а также женщинам более старшего возраста с множественными факторами риска ежегодно проводить скрининг на N. gonorrhoeae.
Мужчинам, имевшим однополые контакты в течение предшествующего года, необходимо проводить скрининг в месте контакта (уретрального, ректального или орофарингеального) не реже одного раза в год.
Мужчины в возрасте до 35 лет и женщины в возрасте до 30 лет, которые пребывают в исправительных учреждениях, должны быть обследованы на наличие N. gonorrhoeae во время поступления, независимо от факторов риска.
Беременные женщины младше 25 лет должны пройти обследование на N. gonorrhoeae при первом же предродовом визите (K.A. Workowski et al., 2015).
Клинические проявления и диагностика
Многие генитальные инфекции гонококковой этиологии характеризуются бессимптомным течением, однако клинические проявления более вероятны у мужчин, чем у женщин. Основные симптомы поражения урогенитального тракта у мужчин включают признаки уретрита или эпидидимита, а также дизурию или одностороннее опухолевидное поражение яичка. Экстрагенитальная гонорея прямой кишки у мужчин часто протекает бессимптомно, однако у пациентов могут проявляться такие признаки проктита, как констипация (запор), боль и ректальные кровотечения. Гонококковый фарингит, как правило, также часто имеет бессимптомное течение, однако если симптомы присутствуют, то они включают боль в горле и налеты на миндалинах (K.G. Ghanem, 2016).
Проявления гонореи быстро заставляют мужчин обращаться за медицинской помощью, что позволяет предотвратить развитие у них осложнений, но все же недостаточно быстро, чтобы предотвратить инфицирование других людей. Что касается женщин, то у большинства из них гонорея протекает бессимптомно вплоть до развития осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (K.A. Workowski et al., 2015).
Необходимо помнить, что некоторые ИППП, инфекции, не связанные с половым путем передачи, а также отдельные неинфекционные заболевания могут иметь признаки и симптомы, сходные с теми, которые наблюдаются при заражении N. gonorrhoeae. Поэтому предварительный диагноз, базирующийся на данных анамнеза и клинического обследования, должен быть подтвержден с помощью микробиологического тестирования (K.G. Ghanem, 2016).
Для первоначального микробиологического подтверждения диагноза гонореи обычно используется метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). В случае опасений по поводу устойчивости возбудителя к антимикробной терапии или ее неэффективности необходим культуральный метод диагностики с определением чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам. Следует заметить, что независимо от симптоматики первичная диагностика гонореи с помощью МАНК должна предшествовать бактериологическому подтверждению диагноза (K.G. Ghanem, 2016).
С целью получения материала для микробиологического исследования у мужчин достаточно взять мазок из уретры, а у женщин необходимы вагинальный и цервикальный мазки. До получения результатов МАНК подозрение на гонорею подразумевается эмпирически (H. Swygard et al., 2016).
Лечение
Возбудитель гонореи хорошо известен своей способностью к адаптации и выработке резистентности к антимикробной терапии. В 2015 году было опубликовано обновленное руководство по лечению гонореи, в которое вошли новые схемы лечения инфекции, в том числе вызванной полирезистентными штаммами N. gonorrhoeae (табл.).
В обновленном руководстве по лечению неосложненных гонококковых инфекций шейки матки, уретры и прямой кишки рекомендуется однократное внутримышечное введение 250 мг цефтриаксона в дополнение к разовому пероральному приему 1,0 г азитромицина. Эти препараты по возможности следует применять в клинике под наблюдением медперсонала, чтобы обеспечить пациентам с факторами риска надлежащую приверженность терапии (K.A. Workowski et al., 2015).
Применение азитромицина является более предпочтительным по сравнению с тетрациклинами, так как у N. gonorrhoeae к нему медленнее вырабатывается резистентность. Другим ключевым фактором выбора азитромицина в качестве терапевтического решения является более высокая приверженность пациентов к его однократному применению, чем при альтернативном лечении несколькими дозами других антибиотиков. Более того, азитромицин является эффективным вариантом терапии неосложненных генитальных хламидиозов. Таким образом, двойная схема с участием азитромицина представляется привлекательным и целесообразным вариантом лечения смешанных инфекций, вызванных N. gonorrhoeae и C. trachomatis (K.A. Workowski et al., 2015).
При аллергии на азитромицин рекомендуется пероральный прием доксициклина в дозе 100 мг дважды в сутки не менее недели. Доксициклин также можно применять при гонококковых эпидидимитах и проктитах у мужчин (H. Swygard et al., 2016).
Цефиксим в качестве альтернативы используется только при недоступности цефтриаксона на момент лечения, так как в последнее время констатируется повышенная устойчивость N. gonorrhoeae к цефиксиму. Его следует назначать в виде разовой пероральной дозы 400 мг (CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014; K.A. Workowski et al., 2015).
Если у пациента имеется аллергия к цефалоспоринам, возможна двойная терапия разовыми пероральными дозами гемифлоксацина 320 мг и азитромицина 2,0 г. В качестве альтернативы гемифлоксацину используется однократное внутримышечное введение 240 мг гентамицина (K.A. Workowski et al., 2015).
Неосложненные гонорейные фарингиты намного труднее поддаются антибактериальной терапии по сравнению с неосложненной урогенитальной и аноректальной гонореей, а показатели эффективности излечения ≥90% достигаются при помощи крайне малого количества схем антибиотикотерапии. Пациентам с неосложненными гонококковыми инфекциями глотки CDC в настоящее время рекомендует двойную схему лечения, которая включает однократное внутримышечное введение 250 мг цефтриаксона в дополнение к разовому приему 1,0 г азитромицина. Результаты клинических исследований показали, что эффективность применения цефтриаксона при гонококковых фарингитах достигает 98,9% (K.A. Workowski et al., 2015).
Пациенты с неосложненными гонококковыми инфекциями шейки матки, уретры и/или прямой кишки не нуждаются в контрольном обследовании после антимикробной терапии в том случае, если они получают любую из рекомендованных схем лечения (K.A. Workowski et al., 2015).
Контроль эффективности лечения также не требуется в случае применения первой линии двойной терапии цефтриаксоном и азитромицином у пациентов с неосложненными гонококковыми инфекциями глотки. Однако в случае назначения альтернативной схемы таким пациентам необходим контроль эффективности через 14 дней после окончания лечения (K.A. Workowski et al., 2015).
Следует отметить, что по сравнению с неосложненной диссеминированная гонококковая инфекция встречается гораздо реже и может провоцировать развитие таких серьезных заболеваний, как септический артрит, эндокардит и/или менингит. Пациенты с гонококковым артритом в дополнение к разовому приему 1,0 г азитромицина должны внутривенно получать 1,0 г цефтриаксона каждые 24 ч минимум 7 дней (K.A. Workowski et al., 2015; D.L. Goldenberg et al., 2016).
В рекомендациях CDC указано, что пациенты с синдромом артрита-дерматита могут перейти на пероральный прием антибиотиков при наступлении клинического улучшения состояния в течение 24-48 ч от начала лечения при общей продолжительности антибактериальной терапии не менее 7 дней.
При развитии такого осложнения, как гонорейный менингит, пациентам в дополнение к однократному пероральному приему 1,0 г азитромицина необходимо внутривенное введение 1,0-2,0 г цефтриаксона каждые 12-24 ч не менее 10-14 дней. Пациенты с гонорейным эндокардитом должны получать такую же терапию, однако цефтриаксон вводят не менее 4 нед (K.A. Workowski et al., 2015).
Проблема антибиотикорезистентности
При лечении инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, необходимо помнить о возможности развития резистентности этого возбудителя к антибактериальным препаратам. На сегодняшний день беспокойство исследователей вызывает уже существующая устойчивость N. gonorrhoeae ко многим классам антибиотиков, а также потенциальная устойчивость в будущем ко всем известным антибактериальным препаратам (M. Unemo et al., 2012).
Ранее широкое применение пенициллинов привело к появлению мутации, позволяющей N. gonorrhoeae продуцировать β-лактамазу; этот фермент отвечает за разрушение β-лактамного кольца пенициллинов, что делает бактерию нечувствительной к их воздействию, нивелируя тем самым терапевтический эффект. В качестве варианта терапии гонококковых инфекций также широко использовались хинолоны, однако в 2005 году появились многочисленные сообщения о возникновении резистентности у отдельных штаммов N. gonorrhoeae и к этому классу антибиотиков, вследствие чего применение хинолонов для базисной терапии любого типа этих инфекций больше не практикуется (L.M. Newman et al., 2007).
Пероральное применение 2,0 г азитромицина в качестве монотерапии продемонстрировало свою эффективность при неосложненной урогенитальной гонококковой инфекции, однако данная схема не была рекомендована для повсеместного применения из-за способности N. gonorrhoeae к быстрому развитию устойчивости к макролидам, с одной стороны, и потенциального увеличения числа нежелательных желудочно-кишечных проявлений – с другой (L.M. Newman et al., 2007; K.A. Workowski et al., 2015; S. Kidd et al., 2015).
Невзирая на данные о некотором снижении эффективности, цефалоспорины остаются наиболее рекомендуемым классом антибиотиков и применяются в первой линии терапии гонококковых инфекций (K.A. Workowski et al., 2015; S. Kidd et al., 2015). В целом с 30-х годов XX века у N. gonorrhoeae последовательно развивалась устойчивость ко всем используемым для лечения гонококковых инфекций антибактериальным препаратам: сульфаниламидам, пенициллинам, тетрациклинам, спектиномицину, хинолонам, макролидам и некоторым цефалоспоринам (M. Unemo et al., 2012). Снизить развитие устойчивости N. gonorrhoeae к цефтриаксону помогают рецептурный отпуск и контроль применения антибиотика, а также информированность и повышение комплайенса пациентов.
В 2012 году Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, WHO) разработала глобальный план действий по снижению резистентности N. gonorrhoeae к антибиотикам. Данный план включает в себя меры по раннему выявлению гонококковой инфекции, ее эффективному лечению, содействию пациентам в их обучении и приверженности антибактериальной терапии, совершенствование эпиднадзора и лабораторной диагностики, усиление пропагандистской деятельности и обеспечение наличия соответствующих законодательных и регулирующих механизмов. Следует отметить, что повышение приверженности пациентов к лечению особенно важно в случае необходимости мультидозного приема антибактериальных препаратов.
Профилактика и рекомендации
Безусловно, надлежащее лечение имеет первостепенное значение при гонококковых инфекциях, однако с пациентом также должны рассматриваться и обсуждаться профилактические меры. Поскольку гонококковая инфекция у мужчин часто протекает бессимптомно и не диагностируется в течение длительного времени, профилактика у них является ключевым приоритетом, особенно среди пациентов высокого риска. При этом получение точной информации о сексуальной истории пациента имеет для него жизненно важное значение, хотя такое обсуждение с медицинским работником не всегда удобно для самого пациента (R.A. McKie, 2016). Кроме того, CDC акцентирует на необходимости учитывать наличие ИППП при оценке риска развития ВИЧ-инфекции у определенных категорий больных.
Для консультирования пациентов с факторами риска используется так называемый метод пяти П. Данный метод способствует более открытому диалогу с пациентом и представляет собой специальную анкету, содержащую вопросы, предназначенные для получения дополнительной информации о его сексуальных партнерах и практиках (предпочтениях), предупреждении беременности, протекции/защите от ИППП и прошлых эпизодах ИППП (K.A. Workowski et al., 2015).
При выявлении у пациента гонококковой инфекции его партнеров следует направить к врачу для диагностики и вероятного лечения в случае, если он (она) имели контакт с пациентом в течение 60 дней до постановки диагноза или начала клинических проявлений, а также в случае, если он (она) были последними половыми партнерами пациента. Также в качестве одного из способов профилактики всем пациентам мужского пола рекомендуется постоянное использование презервативов. Незащищенного полового акта следует избегать в течение всего времени, пока у любого из партнеров есть клинические проявления инфекции, а также по меньшей мере 7 дней после окончания лечения обоих партнеров (K.A. Workowski et al., 2015).
Выводы
Большинство новых случаев инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, в США являются неосложненными и затрагивают урогенитальную, аногенитальную и глоточную области.
Реже встречаются осложненные гонококковые инфекции, сопровождающиеся бактериемией и развитием септического артрита, эндокардита и менингита.
Лица, которые участвуют в небезопасных сексуальных практиках, и лица, ранее болевшие гонореей, подвергаются повышенному риску инфицирования N. gonorrhoeae. При выборе схемы антибактериальной терапии необходимо учитывать возможное наличие смешанной инфекции с C. trachomatis.
Цефтриаксон и азитромицин являются рекомендованными препаратами первой линии для лечения большинства случаев гонококковых инфекций.
С целью уменьшения риска повторного инфицирования N. gonorrhoeae и возможности роста резистентности возбудителя к препаратам двойной схемы терапии, необходимо соблюдать вышеприведенные меры профилактики как среди пациентов, так и в целом в популяции.
Решающее значение для эффективного лечения гонореи имеют раннее выявление, правильный выбор антибиотиков, строгое соблюдение режима лечения в случае необходимости мультидозной терапии, а также общение с пациентом.
US Pharmacist. 2016; 41 (8): 41-44.
Референтный перевод с англ. Наталии Поздняковой