Інфекція сечовивідних шляхів: сучасні напрями терапії

20.06.2017
М. В. Хайтович Д.м.н., професор М. В. Хайтович
Д.м.н., професор

Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) – це перший епізод клініко-лабораторних проявів їх інфекційного ураження без визначення топіки, тобто ІСШ є збірним поняттям, що включає цистити, пієліти, пієлоцистити, уретрити, простатити тощо.

Неускладнені ІСШ виникають в умовах відсутності в пацієнта структурних або функціональних по­рушень сечовидільних шляхів [7], пе­реважно це епізоди гострого циститу в жінок.

Ускладненими вважають ІСШ, що виникають в осіб з анато­мічними та/або функціональними аномаліями сечової системи, віком >65 років, вагітних, осіб з імуносу­пресивними станами, цукровим ді­абетом, хронічною хворобою нирок, після інструментальних втручань на органах сечової системи, попе­редньої антибіотикотерапії (АБТ) протягом кількох місяців, у разі ви­ділення госпітальних штамів мікро­організмів.

Якщо в пацієнта відзначалося ≥3 епізодів ІСШ за рік, це свідчить про її рецидивний характер [8].

Епідеміологія

Неускладнені ІСШ виявля­ються в 15% жінок віком 15-39 років та в 10% представниць вікової кате­горії 40-79 років. Клінічні прояви ІСШ турбують 70% жінок з бакте­ріурією.

У США щороку реєструється близько 6 млн звернень до лікаря з приводу ІСШ [5], з них понад 2 млн пов’язані з циститом [1].

Етіологія

Домінуючим збудником ІСШ є Escherichia сoli, яка ідентифіку­ється в 70-95% хворих. Staphylococcus saprophyticus виділяють у 5-10% пацієн­тів. Інші ентеробактерії, такі як Proteus mirabilis, Klebsiella spp., є причиною не­значної кількості ІСШ [1].

Для більшості штамів E. coli та інших представників Enterobacteriaceae, що викликають цистит, характерна наявність бактеріальних ворсинок (т. зв. фімбрій), які віді­грають вирішальну роль у бактері­альній адгезії до клітин промежини, піхви і крайньої плоті [18]. Фактори адгезії (ворсинки та ін.) дозволяють кишковим бактеріям прикріплятися до епітелію сечового міхура (СМ), що в подальшому призводить до його за­палення.

Разом з тим зростає розповсю­дженість грибкових ІСШ, що можна пояснити активним застосуванням антибіотиків (АБ) широкого спектра дії, глюкокортикоїдів, протипухлин­них засобів, імуносупресивних препаратів і катетеризацією СМ. Супутні захворювання (наприклад, цукровий діабет) теж здатні спричиняти кан­дидоз.

Цистит може бути пов’язаний із за­паленням піхви – бактеріальним ва­гінозом і статевими інфекціями.

Патогенез

Сприятливі умови для виник­нення запального процесу в СМ виникають на фоні порушення уродинаміки нижніх відділів сечо­вивідних шляхів, бар’єрної функ­ції епітелію слизової оболонки СМ, кровообігу в стінці СМ, зни­ження загальної реактивності ор­ганізму. ІСШ часто поєднується із сечо­вим рефлюксом. Останній може бути на будь-якому рівні: від СМ до нирко­вої миски і навіть нирок (в останньому випадку класифікується не як ІСШ, а як рефлюкс-нефропатія).

Поширення інфекції сечовою системою можливе завдяки особ­ливому механізму інтрамуральних тунелів, що мають спеціальні кла­паноподобні утвори, розташовані в слизовій оболояці сечоводів. Серед причин – вагітність, будь-яка форма обструкції, дія бакте­ріального ендотоксину, що інгібує перистальтику.

Патогенез рецидивуючої ІCШ пе­редбачає бактеріальну реінфекцію або бактеріальну стійкість. У разі персистенції ті ж бактерії визнача­ються у сечі через 2 тиж після початку відповідної АБТ. Реінфекція – повторне інфікування через 2 тиж після лікування.

Певну роль відіграє посткоїтальне інфікування. Відомо, що сперміциди, особливо ноноксінол-­9, здатні впливати на нормальну флору і змінювати рН піхви, зменшуючи захист від бак­теріальної колонізації СМ.

Клінічна картина

Клінічна картина ІСШ досить характерна: прискорене, іноді болісне сечовипускання, лихоманка, озноб; сечовий синдром (лейкоцитурія, бак­теріурія); в аналізі крові – прискорена ШОЕ, нейтрофілія. Інструментальне дослідження підтверджує інтактність нирок.

Особливість ІСШ в осіб похилого віку – переважно безсимптомний перебіг, що є фактором ризику (особ­ливо при виникненні обструкції) бактеріємії, септичного шоку, респі­раторного дистрес-синдрому і викли­кає суттєві труднощі під час диферен­ційної діагностики.

На наявність факторів ризику ускладненого перебігу ІСШ (наяв­ність пієлонефриту і т. ін.) вказу­ють наступні симптоми: тривалість >7 днів; лихоманка; інтенсивний біль у боці, що відновлюється з появою одного із цих симптомів. Велике значення має вивчення анамнезу. Про ускладнений перебіг ІСШ свідчать: цукровий діабет; вагітність; імуносу­пресія; структурні чи функціональні зміни сечової системи; сечокам’яна хвороба чи ниркова недостатність; катетеризація СМ чи інше лікування з використанням технічних засобів протягом останніх 2 тиж; рецидиви ІСШ; відсутність ефекту від ліку­вання ІСШ в останні 4 тиж; виписка зі стаціонару в останні 2 тиж.

До ускладнюючих факторів від­носяться:

• вік <18 або >65 років;

• чоловіча стать;

• лікування АБ в останні 4 тиж;

• пієлонефрит (гострий) в останні 3 міс;

• симптоми інших захворювань сечостатевої системи (уретриту, вагі­ніту): поява чи зміна вагінальних виділень, неприємний запах, свербіння, диспауренія.

Фактори ризику розвитку хламіді­озу: контакт з партнером, у якого наявне захворювання,що передається статевим шляхом; вік ≤25 років; пацієнтка неза­міжня, не користується бар’єрною кон­трацепцією, новий сексуальний партнер упродовж останніх 3 міс. Лікування включає немедикамен­тозні та медикаментозні стратегії.

Немедикаментозні методи терапії

До них належать щадний режим; молочно-рослинна дієта; теплові процедури. Пацієнтам з ІСШ слід виключити з раціону каву та гостру їжу, консерви, м’ясні відвари. Рекоменду­ється вживання достатньої кількості рідини (сечогінні трави, чай, міне­ральна вода, ягідні морси, киселі, сік журавлини).

В усьому світі для профілактики і терапії циститу використовуються лікарські рослини [19]. Так, у народ­ній медицині у разі ІСШ традиційно застосовується журавлина. Раніше її вважали ефективним засобом зав­дяки здатності підкислювати сечу, а також вмісту бензойної кислоти, що перетворюється в сечі на гіпурову кислоту, яка, у свою чергу, здійснює протимікробну дію. Проте, аби під­тримувати рН сечі на рівні 5,5 для забезпечення антибактеріального ефекту, необхідно випивати не менше 1500 мл журавлинного соку на день [15]. Для більшості людей цей обсяг занадто великий для щоденного спо­живання. Існують дані, що журавлина володіє помірною прямою про­ тимікробною активністю [16].

Однак сьогодні на особливу увагу заслуговує здатність журавлини по­ переджувати прикріплення бактерій до епітелію СМ (за рахунок блоку­вання адгезії ворсинок 1 типу). Ос­новною антиадгезивною субстан­цією журавлини вважається проан­тоціанідин типу А [4, 10]. Також він міститься в чорниці. У разі вживання журавлини бактерицидний вплив не є обов’язковим, оскільки бакте­рії, не здатні прикріпляться до епі­телію сечових шляхів, видаляються із сечею. Це дозволяє запобігти по­рушенню нормальної сечової флори.

У великому подвійному сліпому дослідженні 153 жінки (середній вік 78 років) з бактеріурією та піурією отримували 300 мл підсолодженого соку журавлини на день або сік пла­цебо. У групі вживання соку журавлини у достовірно більшої кількості пацієнток порівняно з групою пла­цебо спостерігалася стерильність сечі [2]. Проте дослідження не проде­монструвало захисної дії журавлини щодо нової бактеріальної колонізації. В іншому невеликому спостере­женні за участю 12 жінок, у яких за­ фіксовано принаймні 6 епізодів ІСШ за попередній рік, встановлено, що прийом щодня 400 мг екстракту журавлини асоціюється з відсут­ністю ІСШ у всіх пацієнток протягом 12 тиж. Вісім жінок продовжували приймати екстракт після закінчення дослідження; протягом 2 років спо­стереження в них не відзначалося проявів ІСШ [3].

Систематичний огляд показав, що профілактичне застосування журав­лини в пацієнтів з рецидивуючою ІСШ достовірно знижує частоту ви­никнення таких інфекцій протягом 12 міс [11].

За ефективністю сік журавлини поступається антибіотикам, проте не індукує бактеріальної резистент­ності [4].

Листя мучниці, що володіє ан­тисептичними властивостями, вже багато століть використову­ється для лікування ІСШ. Рослина містить відносно високі рівні арбу­тозиду – глікозиду фенольного типу (також відомий як арбутин), який розщеплюється нормальною флорою кишечнику на глюкозу і гідрохінон. Гідрохінон поглинається і кон’югує в печінці з глюкуроновою кислотою (і, можливо, також приєднує сульфатні групи), завдяки чому набуває властивості розчинятися у воді. Гід­ рохінон-глюкуронідний комплекс потім виводиться з організму із сечею. У лужній сечі (рН≥8) він спонтанно дисоціює, вивільняється гідрохінон, який чинить протимікробну дію. Максимальна антибактеріальна ак­тивність виявляється через 3-4 години після прийому мучниці. Споживання фруктів і овочів посилює лужну ре­акцію сечі і збільшує ефективність мучниці [19].

Одночасно з мучницею не слід за­ стосовувати вітамін С, який збільшує кислотність сечі і, відповідно, пригнічує терапевтичну дію рослини. Прийом мучниці з журавлиною вва­ жається недоцільним, оскільки остання підкислює сечу [19].

Подвійне сліпе дослідження з оцінки ефективності використання протягом місяця екстракту мучниці, стандартизованого за рівнем ар­бутозиду, в жінок з рецидивуючим циститом показало, що засіб забезпе­чував профілактику епізодів циститу протягом року після дослідження. У той же час у 23% жінок у групі плацебо відзначався щонайменше 1 епізод циститу впродовж року після завершення спостереження. Різниця між групами була статистично і клі­нічно значущою [14].

Мучниця містить дубильні речо­вини, що здатні спричиняти нудоту, тому її треба приймати з їжею або у вигляді холодного настою трави, з якого таніни погано екстрагуються. Потрібно враховувати, що гідрохінон має низку потенційно небезпечних ефектів, включаючи пригнічення дозрівання В-лімфоцитів і нефротоксичність [13]. Тож засіб на основі мучниці не слід застосовувати впро­довж тривалого часу.

В іншому клінічному дослідженні вивчали вплив комбінації екстракту кореня хрону і листя настурції при лікуванні неускладненої ІСШ. Встанов­лено, що дана схема була настільки ж ефективною, як і застосування АБ, але значно безпечнішою [9].

Трави, що містять берберин, ви­користовуються для лікування ба­гатьох типів інфекції. Цей алкалоїд виявляє антимікробну активність у високих концентраціях, а також, як і журавлина, є антиадгезивним агентом. Берберин запобігає адгезії ворсин E. coli до епітелію СМ і блокує прикріплення Streptococcus pyogenes.

Рослини, які традиційно вважа­ ються сечогінними, не впливають на іонний обмін, але збільшують потік крові до нирок і тим самим підвищують швидкість клубочкової фільтрації, що допомагає механічно видалити бактерії із СМ. Відомо, що листя кульбаби викликає сечогін­ний ефект у щурів. Доведено, що збір, до складу якого входили листя берези, глід, ягоди полуниці та су­ниці, кукурудзяні рильця, квітки ромашки, кінський хвіст, у щурів забезпечував на 47% більший се­чогінний ефект, ніж використання лише кінського хвоста, і на 34% ін­тенсивнішу дію порівняно з такою гідрохлортіазиду [17].

Поширений рослинний флаво­ноїд кверцетин (міститься у вели­кій кількості в зеленому чаї, яблуках і цибулі) зменшує симптоми інтер­стиціального циститу [12].

Показані (крім випадків гемо­ рагічного циститу) теплові про­цедури – сидячі ванни, грілка, теплові мікроклізми та спринцю­ вання відварами трав, фізіотерапе­ втичні процедури. Інколи на пев­ний час забороняється статева близькість, що дозволяє ліквіду­вати запалення.

Якщо ІСШ має легкий перебіг, ме­дикаментозне лікування не є обов’яз­ковим, слід забезпечити лише хороший відтік сечі.

Антибіотикотерапія

Основна стратегія лікування не­ ускладненої ІСШ – короткотривала АБТ (табл.). Препаратами першої лінії є фосфоміцину трометамол 3 г одноразово; нітрофурантоїн у макрокристалах (5-7 днів) 50-100 мг кожні 6 год. Короткі курси АБТ ефективніші за плацебо та асоціюються з низьким ризиком ускладнень [1].

11

Необхідно уникати застосову­вання нітрофурантоїну та фосфомі­цину у разі загрози раннього пієло­нефриту [5].

Друга лінія терапії – 3-денний курс фторхінолонів перорально: ципрофлоксацин 250 мг 2-3 р/добу; левофлоксацин 250 мг 1 р/добу, офлоксацин 200 мг кожні 12 годин.

Як альтернативні застосовують пероральні β-лактами курсом 3-7 діб: амоксициліну/клавуланат 500/125 мг, цефдинір 300 мг, цефаклор 500 мг, цефподоксим 100 мг, цефуроксим 250 мг [5].

У випадку циститу в жінок похи­лого віку, викликаного Staphylococcus saprophyticus, пропонується АБТ протягом 7 днів [5].

Тривалішу АБТ (норфлоксацин; офлоксацин мінімум 7 днів) слід проводити в разі відсутності ефекту від лікування протягом 3-5 днів, при наявності факторів ризику усклад­неного перебігу ІСШ або виникненні рецидиву.

За відсутності ефекту від терапії слід призначити повторний курс з викорис­ танням іншого АБ протягом 7 днів [1].

Жінкам, у яких симптоми після завершення лікування зберігаються або зникають, проте відновлюються впродовж 2 тиж, рекомендується про­вести бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості до АБ (рис.)

12

При лікуванні ускладненої ІСШ у жінок застосовується перша лінія терапії:

•перорально (ципрофлоксацин 500 мг 7-14 діб, левофлоксацин 750 мг 5 днів)

або

• в/в, коли пацієнт погано пере­носить пероральні АБ або є підозра на інфікування резистентною фло­рою:

♦ ципрофлоксацин 400 мг кожні 12 годин 7-14 діб;

♦ левофлоксацин 750 мг 5 діб;

♦ ампіцилін 1-2 г кожні 6 годин + гентаміцин 2 мг/кг кожні 8 год 7-14 днів;

♦ піперацилін/тазобактам 3,375 г кожні 6 год 7-14 діб;

♦ доріпенем 500 мг кожні 8 годин 7-14 діб;

♦ іміпенем/циластатин 500 мг кожні 6 годин 7-14 діб;

♦ меропенем 1 г кожні 8 годин 7-14 діб.

Тривалість курсу терапії залежить від динаміки (10-14 діб у госпіталі­ зованих пацієнтів із слабкою відпо­віддю на лікування) [5].

При лікуванні ІСШ у чоловіків в/в призначаються АБ цефалоспорино­вого ряду ІІІ покоління (цефтриак­сон, цефтазидим), фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) або аміноглікозиди (гентаміцин, тобрамі­цин) [6].

Схеми лікування грибкової ІСШ поки не розроблені. Найбільш по­ширене промивання СМ амфоте­рицином В. Застосовують й інші протигрибкові засоби, зокрема по­хідні імідазолу – кетоконазол і мі­коназол.

Тривале промивання СМ з ви­користанням 50 мг міконазолу, розчиненого в 1 л ізотонічного розчину хлориду натрію, що про­ водиться щодня протягом 5 днів, сприяє пригніченню грибкової ІСШ. Можливе пероральне при­значення флуцитозину по 200 мг/кг на день протягом 21-28 днів. Цей препарат ефективний при лікуванні системних грибкових ін­фекцій, що викликаються Candida і Torulopsis glabrata. Флуцитозин добре абсорбується при прийомі всередину, близько 90% дози пре­парату виводиться в незміненому вигляді із сечею.

При безсимптомній кандидурії і наявності таких факторів ризику, як цукровий діабет або обструктивна уропатія, а також у пацієнтів, які пе­ренесли трансплантацію нирки, по­казана профілактична терапія.

За показаннями слід призначати знеболювальні (ненаркотичні анал­гетики, нестероїдні протизапальні засоби) та спазмолітики [1].

ІСШ при цукровому діабеті по­гано піддаються лікуванню, що обу­мовлено підвищеним рівнем гліке­мії, переважанням E. coli в посівах сечі (зазвичай у поєднанні з іншого флорою).

За допомогою АБ не завжди вда­ється здійснити ерадикацію пато­генних мікроорганізмів, ці засоби не здатні усунути колонізацію бак­терій, можуть порушувати склад вагінальної і уретральної флори. Дисбіоз, у свою чергу, є фактором ризику повторної колонізації по­верхні сечового тракту патогенами. Через здатність АБ спричиняти розвиток резистентної флори дуже важливо забезпечити пробіотичну підтримку.

Профілактика

Первинна профілактика полягає в інформуванні жінок щодо правил поведінки з попередження ІСШ: споживання достатньої кількості рідини, своєчасне спорожнення СМ, обов’язкове спорожнення СМ після статевого акту, дотримання правил гігієни зовнішніх статевих органів, уникнення переохоло­дження [1].

Прогноз

Істинна ІСШ не призводить до ру­бцювання ниркової тканини, що відмічається при обструктивній уро­патії, нефролітіазі, пієлонефриті. У цілому ризик рубцювання нирок не перевищує 10%.

Список літератури знаходиться в редакції.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

09.01.2024 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. ...

08.01.2024 Урологія та андрологія Безпека застосування тестостерон-замісної терапії по відношенню до серцево-судинної системи

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію....

06.01.2024 Урологія та андрологія Диклофенак натрію в лікуванні больового синдрому в урологічній практиці: єдине рішення багатьох проблем

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. ...

06.01.2024 Урологія та андрологія Травми нирки та сечовивідних шляхів

Ушкодження нирок та сечостатевої системи становлять приблизно 10-20% травм живота у дорослих та дітей. Оптимальний менеджмент цієї категорії хворих передбачає врахування анатомії ушкодження, гемодинамічного статусу та супутніх ушкоджень. Лікування урогенітальної травми спрямоване на відновлення гомеостазу та нормалізацію фізіологічних функцій, особливо у пацієнтів дитячого віку, для яких безопераційне лікування вважається золотим стандартом. Як і при всіх травматичних ушкодженнях, лікування урогенітальної травми має бути мультидисциплінарним, із залученням урологів, інтервенційних радіологів і травматологів, а також лікарів невідкладної допомоги та відділень інтенсивної терапії. У цьому документі представлені настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery – WSES) та Американської асоціації хірургії травм (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) щодо ведення пацієнтів з травмами нирок та сечостатевої системи. ...