Інфекція сечовивідних шляхів: сучасні напрями терапії

М. В. Хайтович
Д.м.н., професор

Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) – це перший епізод клініко-лабораторних проявів їх інфекційного ураження без визначення топіки, тобто ІСШ є збірним поняттям, що включає цистити, пієліти, пієлоцистити, уретрити, простатити тощо.

Неускладнені ІСШ виникають в умовах відсутності в пацієнта структурних або функціональних по­рушень сечовидільних шляхів [7], пе­реважно це епізоди гострого циститу в жінок.

Ускладненими вважають ІСШ, що виникають в осіб з анато­мічними та/або функціональними аномаліями сечової системи, віком >65 років, вагітних, осіб з імуносу­пресивними станами, цукровим ді­абетом, хронічною хворобою нирок, після інструментальних втручань на органах сечової системи, попе­редньої антибіотикотерапії (АБТ) протягом кількох місяців, у разі ви­ділення госпітальних штамів мікро­організмів.

Якщо в пацієнта відзначалося ≥3 епізодів ІСШ за рік, це свідчить про її рецидивний характер [8].

Епідеміологія

Неускладнені ІСШ виявля­ються в 15% жінок віком 15-39 років та в 10% представниць вікової кате­горії 40-79 років. Клінічні прояви ІСШ турбують 70% жінок з бакте­ріурією.

У США щороку реєструється близько 6 млн звернень до лікаря з приводу ІСШ [5], з них понад 2 млн пов’язані з циститом [1].

Етіологія

Домінуючим збудником ІСШ є Escherichia сoli, яка ідентифіку­ється в 70-95% хворих. Staphylococcus saprophyticus виділяють у 5-10% пацієн­тів. Інші ентеробактерії, такі як Proteus mirabilis, Klebsiella spp., є причиною не­значної кількості ІСШ [1].

Для більшості штамів E. coli та інших представників Enterobacteriaceae, що викликають цистит, характерна наявність бактеріальних ворсинок (т. зв. фімбрій), які віді­грають вирішальну роль у бактері­альній адгезії до клітин промежини, піхви і крайньої плоті [18]. Фактори адгезії (ворсинки та ін.) дозволяють кишковим бактеріям прикріплятися до епітелію сечового міхура (СМ), що в подальшому призводить до його за­палення.

Разом з тим зростає розповсю­дженість грибкових ІСШ, що можна пояснити активним застосуванням антибіотиків (АБ) широкого спектра дії, глюкокортикоїдів, протипухлин­них засобів, імуносупресивних препаратів і катетеризацією СМ. Супутні захворювання (наприклад, цукровий діабет) теж здатні спричиняти кан­дидоз.

Цистит може бути пов’язаний із за­паленням піхви – бактеріальним ва­гінозом і статевими інфекціями.

Патогенез

Сприятливі умови для виник­нення запального процесу в СМ виникають на фоні порушення уродинаміки нижніх відділів сечо­вивідних шляхів, бар’єрної функ­ції епітелію слизової оболонки СМ, кровообігу в стінці СМ, зни­ження загальної реактивності ор­ганізму. ІСШ часто поєднується із сечо­вим рефлюксом. Останній може бути на будь-якому рівні: від СМ до нирко­вої миски і навіть нирок (в останньому випадку класифікується не як ІСШ, а як рефлюкс-нефропатія).

Поширення інфекції сечовою системою можливе завдяки особ­ливому механізму інтрамуральних тунелів, що мають спеціальні кла­паноподобні утвори, розташовані в слизовій оболояці сечоводів. Серед причин – вагітність, будь-яка форма обструкції, дія бакте­ріального ендотоксину, що інгібує перистальтику.

Патогенез рецидивуючої ІCШ пе­редбачає бактеріальну реінфекцію або бактеріальну стійкість. У разі персистенції ті ж бактерії визнача­ються у сечі через 2 тиж після початку відповідної АБТ. Реінфекція – повторне інфікування через 2 тиж після лікування.

Певну роль відіграє посткоїтальне інфікування. Відомо, що сперміциди, особливо ноноксінол-­9, здатні впливати на нормальну флору і змінювати рН піхви, зменшуючи захист від бак­теріальної колонізації СМ.

Клінічна картина

Клінічна картина ІСШ досить характерна: прискорене, іноді болісне сечовипускання, лихоманка, озноб; сечовий синдром (лейкоцитурія, бак­теріурія); в аналізі крові – прискорена ШОЕ, нейтрофілія. Інструментальне дослідження підтверджує інтактність нирок.

Особливість ІСШ в осіб похилого віку – переважно безсимптомний перебіг, що є фактором ризику (особ­ливо при виникненні обструкції) бактеріємії, септичного шоку, респі­раторного дистрес-синдрому і викли­кає суттєві труднощі під час диферен­ційної діагностики.

На наявність факторів ризику ускладненого перебігу ІСШ (наяв­ність пієлонефриту і т. ін.) вказу­ють наступні симптоми: тривалість >7 днів; лихоманка; інтенсивний біль у боці, що відновлюється з появою одного із цих симптомів. Велике значення має вивчення анамнезу. Про ускладнений перебіг ІСШ свідчать: цукровий діабет; вагітність; імуносу­пресія; структурні чи функціональні зміни сечової системи; сечокам’яна хвороба чи ниркова недостатність; катетеризація СМ чи інше лікування з використанням технічних засобів протягом останніх 2 тиж; рецидиви ІСШ; відсутність ефекту від ліку­вання ІСШ в останні 4 тиж; виписка зі стаціонару в останні 2 тиж.

До ускладнюючих факторів від­носяться:

• вік <18 або >65 років;

• чоловіча стать;

• лікування АБ в останні 4 тиж;

• пієлонефрит (гострий) в останні 3 міс;

• симптоми інших захворювань сечостатевої системи (уретриту, вагі­ніту): поява чи зміна вагінальних виділень, неприємний запах, свербіння, диспауренія.

Фактори ризику розвитку хламіді­озу: контакт з партнером, у якого наявне захворювання,що передається статевим шляхом; вік ≤25 років; пацієнтка неза­міжня, не користується бар’єрною кон­трацепцією, новий сексуальний партнер упродовж останніх 3 міс. Лікування включає немедикамен­тозні та медикаментозні стратегії.

Немедикаментозні методи терапії

До них належать щадний режим; молочно-рослинна дієта; теплові процедури. Пацієнтам з ІСШ слід виключити з раціону каву та гостру їжу, консерви, м’ясні відвари. Рекоменду­ється вживання достатньої кількості рідини (сечогінні трави, чай, міне­ральна вода, ягідні морси, киселі, сік журавлини).

В усьому світі для профілактики і терапії циститу використовуються лікарські рослини [19]. Так, у народ­ній медицині у разі ІСШ традиційно застосовується журавлина. Раніше її вважали ефективним засобом зав­дяки здатності підкислювати сечу, а також вмісту бензойної кислоти, що перетворюється в сечі на гіпурову кислоту, яка, у свою чергу, здійснює протимікробну дію. Проте, аби під­тримувати рН сечі на рівні 5,5 для забезпечення антибактеріального ефекту, необхідно випивати не менше 1500 мл журавлинного соку на день [15]. Для більшості людей цей обсяг занадто великий для щоденного спо­живання. Існують дані, що журавлина володіє помірною прямою про­ тимікробною активністю [16].

Однак сьогодні на особливу увагу заслуговує здатність журавлини по­ переджувати прикріплення бактерій до епітелію СМ (за рахунок блоку­вання адгезії ворсинок 1 типу). Ос­новною антиадгезивною субстан­цією журавлини вважається проан­тоціанідин типу А [4, 10]. Також він міститься в чорниці. У разі вживання журавлини бактерицидний вплив не є обов’язковим, оскільки бакте­рії, не здатні прикріпляться до епі­телію сечових шляхів, видаляються із сечею. Це дозволяє запобігти по­рушенню нормальної сечової флори.

У великому подвійному сліпому дослідженні 153 жінки (середній вік 78 років) з бактеріурією та піурією отримували 300 мл підсолодженого соку журавлини на день або сік пла­цебо. У групі вживання соку журавлини у достовірно більшої кількості пацієнток порівняно з групою пла­цебо спостерігалася стерильність сечі [2]. Проте дослідження не проде­монструвало захисної дії журавлини щодо нової бактеріальної колонізації. В іншому невеликому спостере­женні за участю 12 жінок, у яких за­ фіксовано принаймні 6 епізодів ІСШ за попередній рік, встановлено, що прийом щодня 400 мг екстракту журавлини асоціюється з відсут­ністю ІСШ у всіх пацієнток протягом 12 тиж. Вісім жінок продовжували приймати екстракт після закінчення дослідження; протягом 2 років спо­стереження в них не відзначалося проявів ІСШ [3].

Систематичний огляд показав, що профілактичне застосування журав­лини в пацієнтів з рецидивуючою ІСШ достовірно знижує частоту ви­никнення таких інфекцій протягом 12 міс [11].

За ефективністю сік журавлини поступається антибіотикам, проте не індукує бактеріальної резистент­ності [4].

Листя мучниці, що володіє ан­тисептичними властивостями, вже багато століть використову­ється для лікування ІСШ. Рослина містить відносно високі рівні арбу­тозиду – глікозиду фенольного типу (також відомий як арбутин), який розщеплюється нормальною флорою кишечнику на глюкозу і гідрохінон. Гідрохінон поглинається і кон’югує в печінці з глюкуроновою кислотою (і, можливо, також приєднує сульфатні групи), завдяки чому набуває властивості розчинятися у воді. Гід­ рохінон-глюкуронідний комплекс потім виводиться з організму із сечею. У лужній сечі (рН≥8) він спонтанно дисоціює, вивільняється гідрохінон, який чинить протимікробну дію. Максимальна антибактеріальна ак­тивність виявляється через 3-4 години після прийому мучниці. Споживання фруктів і овочів посилює лужну ре­акцію сечі і збільшує ефективність мучниці [19].

Одночасно з мучницею не слід за­ стосовувати вітамін С, який збільшує кислотність сечі і, відповідно, пригнічує терапевтичну дію рослини. Прийом мучниці з журавлиною вва­ жається недоцільним, оскільки остання підкислює сечу [19].

Подвійне сліпе дослідження з оцінки ефективності використання протягом місяця екстракту мучниці, стандартизованого за рівнем ар­бутозиду, в жінок з рецидивуючим циститом показало, що засіб забезпе­чував профілактику епізодів циститу протягом року після дослідження. У той же час у 23% жінок у групі плацебо відзначався щонайменше 1 епізод циститу впродовж року після завершення спостереження. Різниця між групами була статистично і клі­нічно значущою [14].

Мучниця містить дубильні речо­вини, що здатні спричиняти нудоту, тому її треба приймати з їжею або у вигляді холодного настою трави, з якого таніни погано екстрагуються. Потрібно враховувати, що гідрохінон має низку потенційно небезпечних ефектів, включаючи пригнічення дозрівання В-лімфоцитів і нефротоксичність [13]. Тож засіб на основі мучниці не слід застосовувати впро­довж тривалого часу.

В іншому клінічному дослідженні вивчали вплив комбінації екстракту кореня хрону і листя настурції при лікуванні неускладненої ІСШ. Встанов­лено, що дана схема була настільки ж ефективною, як і застосування АБ, але значно безпечнішою [9].

Трави, що містять берберин, ви­користовуються для лікування ба­гатьох типів інфекції. Цей алкалоїд виявляє антимікробну активність у високих концентраціях, а також, як і журавлина, є антиадгезивним агентом. Берберин запобігає адгезії ворсин E. coli до епітелію СМ і блокує прикріплення Streptococcus pyogenes.

Рослини, які традиційно вважа­ ються сечогінними, не впливають на іонний обмін, але збільшують потік крові до нирок і тим самим підвищують швидкість клубочкової фільтрації, що допомагає механічно видалити бактерії із СМ. Відомо, що листя кульбаби викликає сечогін­ний ефект у щурів. Доведено, що збір, до складу якого входили листя берези, глід, ягоди полуниці та су­ниці, кукурудзяні рильця, квітки ромашки, кінський хвіст, у щурів забезпечував на 47% більший се­чогінний ефект, ніж використання лише кінського хвоста, і на 34% ін­тенсивнішу дію порівняно з такою гідрохлортіазиду [17].

Поширений рослинний флаво­ноїд кверцетин (міститься у вели­кій кількості в зеленому чаї, яблуках і цибулі) зменшує симптоми інтер­стиціального циститу [12].

Показані (крім випадків гемо­ рагічного циститу) теплові про­цедури – сидячі ванни, грілка, теплові мікроклізми та спринцю­ вання відварами трав, фізіотерапе­ втичні процедури. Інколи на пев­ний час забороняється статева близькість, що дозволяє ліквіду­вати запалення.

Якщо ІСШ має легкий перебіг, ме­дикаментозне лікування не є обов’яз­ковим, слід забезпечити лише хороший відтік сечі.

Антибіотикотерапія

Основна стратегія лікування не­ ускладненої ІСШ – короткотривала АБТ (табл.). Препаратами першої лінії є фосфоміцину трометамол 3 г одноразово; нітрофурантоїн у макрокристалах (5-7 днів) 50-100 мг кожні 6 год. Короткі курси АБТ ефективніші за плацебо та асоціюються з низьким ризиком ускладнень [1].

Необхідно уникати застосову­вання нітрофурантоїну та фосфомі­цину у разі загрози раннього пієло­нефриту [5].

Друга лінія терапії – 3-денний курс фторхінолонів перорально: ципрофлоксацин 250 мг 2-3 р/добу; левофлоксацин 250 мг 1 р/добу, офлоксацин 200 мг кожні 12 годин.

Як альтернативні застосовують пероральні β-лактами курсом 3-7 діб: амоксициліну/клавуланат 500/125 мг, цефдинір 300 мг, цефаклор 500 мг, цефподоксим 100 мг, цефуроксим 250 мг [5].

У випадку циститу в жінок похи­лого віку, викликаного Staphylococcus saprophyticus, пропонується АБТ протягом 7 днів [5].

Тривалішу АБТ (норфлоксацин; офлоксацин мінімум 7 днів) слід проводити в разі відсутності ефекту від лікування протягом 3-5 днів, при наявності факторів ризику усклад­неного перебігу ІСШ або виникненні рецидиву.

За відсутності ефекту від терапії слід призначити повторний курс з викорис­ танням іншого АБ протягом 7 днів [1].

Жінкам, у яких симптоми після завершення лікування зберігаються або зникають, проте відновлюються впродовж 2 тиж, рекомендується про­вести бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості до АБ (рис.)

При лікуванні ускладненої ІСШ у жінок застосовується перша лінія терапії:

•перорально (ципрофлоксацин 500 мг 7-14 діб, левофлоксацин 750 мг 5 днів)

або

• в/в, коли пацієнт погано пере­носить пероральні АБ або є підозра на інфікування резистентною фло­рою:

♦ ципрофлоксацин 400 мг кожні 12 годин 7-14 діб;

♦ левофлоксацин 750 мг 5 діб;

♦ ампіцилін 1-2 г кожні 6 годин + гентаміцин 2 мг/кг кожні 8 год 7-14 днів;

♦ піперацилін/тазобактам 3,375 г кожні 6 год 7-14 діб;

♦ доріпенем 500 мг кожні 8 годин 7-14 діб;

♦ іміпенем/циластатин 500 мг кожні 6 годин 7-14 діб;

♦ меропенем 1 г кожні 8 годин 7-14 діб.

Тривалість курсу терапії залежить від динаміки (10-14 діб у госпіталі­ зованих пацієнтів із слабкою відпо­віддю на лікування) [5].

При лікуванні ІСШ у чоловіків в/в призначаються АБ цефалоспорино­вого ряду ІІІ покоління (цефтриак­сон, цефтазидим), фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) або аміноглікозиди (гентаміцин, тобрамі­цин) [6].

Схеми лікування грибкової ІСШ поки не розроблені. Найбільш по­ширене промивання СМ амфоте­рицином В. Застосовують й інші протигрибкові засоби, зокрема по­хідні імідазолу – кетоконазол і мі­коназол.

Тривале промивання СМ з ви­користанням 50 мг міконазолу, розчиненого в 1 л ізотонічного розчину хлориду натрію, що про­ водиться щодня протягом 5 днів, сприяє пригніченню грибкової ІСШ. Можливе пероральне при­значення флуцитозину по 200 мг/кг на день протягом 21-28 днів. Цей препарат ефективний при лікуванні системних грибкових ін­фекцій, що викликаються Candida і Torulopsis glabrata. Флуцитозин добре абсорбується при прийомі всередину, близько 90% дози пре­парату виводиться в незміненому вигляді із сечею.

При безсимптомній кандидурії і наявності таких факторів ризику, як цукровий діабет або обструктивна уропатія, а також у пацієнтів, які пе­ренесли трансплантацію нирки, по­казана профілактична терапія.

За показаннями слід призначати знеболювальні (ненаркотичні анал­гетики, нестероїдні протизапальні засоби) та спазмолітики [1].

ІСШ при цукровому діабеті по­гано піддаються лікуванню, що обу­мовлено підвищеним рівнем гліке­мії, переважанням E. coli в посівах сечі (зазвичай у поєднанні з іншого флорою).

За допомогою АБ не завжди вда­ється здійснити ерадикацію пато­генних мікроорганізмів, ці засоби не здатні усунути колонізацію бак­терій, можуть порушувати склад вагінальної і уретральної флори. Дисбіоз, у свою чергу, є фактором ризику повторної колонізації по­верхні сечового тракту патогенами. Через здатність АБ спричиняти розвиток резистентної флори дуже важливо забезпечити пробіотичну підтримку.

Профілактика

Первинна профілактика полягає в інформуванні жінок щодо правил поведінки з попередження ІСШ: споживання достатньої кількості рідини, своєчасне спорожнення СМ, обов’язкове спорожнення СМ після статевого акту, дотримання правил гігієни зовнішніх статевих органів, уникнення переохоло­дження [1].

Прогноз

Істинна ІСШ не призводить до ру­бцювання ниркової тканини, що відмічається при обструктивній уро­патії, нефролітіазі, пієлонефриті. У цілому ризик рубцювання нирок не перевищує 10%.

Список літератури знаходиться в редакції.