19 липня, 2017
Гормоны и боль
В последние годы исследователи уделяют немало внимания вопросу половых различий в восприятии боли. На сегодняшний день имеются данные, позволяющие утверждать о способности половых гормонов изменять степень восприятия боли у мужчин и женщин. Например, известно, что половые гормоны могут воздействовать на обработку ноцицептивного сигнала как на центральном, так и на периферическом уровнях нервной системы человека. С колебанием уровня гормонов яичников в течение менструального цикла связывают более высокую распространенность хронических болевых синдромов (фибромиалгия, мигренозная боль, хроническая тазовая боль и др.) у женщин. Кроме того, в процессе генерации боли в ее передаче и модуляции принимают участие ряд других гормонов, включая адренокортикотропный гормон (АКТГ), гормоны щитовидной железы (ЩЖ), мелатонин, кальцитонин, соматомедин, вазопрессин. Они могут быть использованы в качестве терапевтических агентов в борьбе с болью. О влиянии гормонов на восприятие боли рассказала в рамках научно-практической конференции «Школа по изучению боли» кандидат медицинских наук Ирина Юрьевна Романенко.
– Cогласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением или описываемое в терминах такого повреждения. Восприятие и передачу болевого сигнала осуществляет ноцицептивная система. В нормальных условиях ей противодействует антиноцицептивная система, ограничивающая поток болевой импульсации и снижающая восприятие боли.
Традиционно считается, что именно сила воздействия стимула ассоциируется со степенью восприятия боли, однако это не совсем так. Данные литературы указывают на существование значимых индивидуальных различий в восприятии и терпимости боли.
В настоящее время известно, что восприимчивость и терпимость к боли определяются полом, гормональными факторами, расовой/этнической принадлежностью, наследственностью, влиянием факторов окружающей среды.
Например, известно, что у афро- и латиноамериканцев чаще, чем у людей с белой кожей, встречаются состояния и заболевания, сопровождающиеся длительным болевым синдромом. Кроме того, для них характерна более высокая восприимчивость к боли (J.C. Ballantyne, 2009).
Гендерспецифические особенности боли
В ходе исследований R.B. Fillingim (2003) были идентифицированы ранее неизвестные полозависимые генетические ассоциации, такие как ген рецептора меланокортина-1 (МС1R), который обусловливает развитие аналгетического ответа в ответ на введение агониста каппа-опиоидных рецепторов только у мышей-самок в отличие от самцов.
Несмотря на то что опиоидные рецепторы локализованы в одной и той же области головного мозга как у мужчин, так и у женщин, именно для лиц мужского пола характерна более высокая степень устойчивости к боли.
Морфин по-разному действует на головной и спинной мозг у мужчин и женщин. Эксперименты на животных показали, что для облегчения боли самкам по сравнению с самцами требуется в два раза большая доза морфина (при одинаковом воздействии болевого агента).
Центр восприятия боли у лиц женского пола характеризуется более высокой активностью. В связи с этим интенсивность боли как в момент воздействия болевого раздражителя, так и по окончании его воздействия у женщин выше, чем у мужчин. Интересно, что во время подготовки к воздействию болевого агента в эксперименте у женщин в большей степени активировались области мозга, отвечающие за подготовку и планирование действий, направленных на избежание боли. У мужчин, в свою очередь, преобладал страх (D.V. Esseri et al., 2007).
При воздействии болевого агента у мужчин в большей степени активируется правая часть миндалевидного тела, которая соотносится с участками мозга, с внешней средой, у женщин – преимущественно левая часть миндалевидного тела, связанная с областями мозга, ассоциированными с регуляцией внутренних функций.
На восприимчивость женщин к боли влияют гормональные колебания в течение менструального цикла, а также психологические факторы, обусловленные воздействием генетических, социальных и гормональных особенностей.
Генерация боли, ее передача и модуляция непосредственно связаны с эндокринной системой, включая продукцию проопиомеланокортина, адренокортикотропного гормона, эндорфинов, гормонов ЩЖ, пролактина, мелатонина и др. Гормоны могут быть использованы в качестве важных биомаркеров хронических болевых синдромов, планируется их использование в качестве терапевтической составляющей болевых синдромов.
Гормоны ЩЖ регулируют восприятие боли путем модулирования функции гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая играет важную роль в ноцицептивной обработке сигналов в центральной нервной системе (ЦНС). На сегодняшний день доказана связь между дисфункцией ЩЖ и хронической болью (головная боль, артралгия, фибромиалгия, миопатия). Любой болевой синдром при гипофункции ЩЖ будет иметь более выраженную окраску. У многих пациентов с гипотиреозом встречается сочетание нескольких болевых синдромов.
Половые гормоны (эстрогены, тестостерон, прогестерон)
Хорошо известно, что у женщин с регулярным менструальным циклом интенсивность боли выше в перименструальную фазу (с наиболее низкими порогами и наибольшей чувствительностью) по сравнению со срединой менструального цикла и овуляторной фазой. Это связано со снижением уровня эстрогенов накануне и во время менструации. Нарушение баланса половых гормонов способствует возникновению проноцицептивных эффектов.
Эстроген- и андрогенрецепторы были обнаружены в периферической и ЦНС. В связи с этим стероидные гормоны способны модулировать процессы нейротрансмиссии на различных уровнях нервной организации. Они обеспечивают аналгезирующее действие прежде всего за счет модуляции серотонинергической и опиоидергической активности нейронов в ЦНС. Прогестерон модулирует ГАМК-ергические системы, оказывая антиноцицептивное и нейропротекторное действие. Было показано, что андрогенная терапия приводит к уменьшению уровня провоспалительных факторов и увеличению антиноцицептивной активности. Некоторые исследователи предлагают использовать тестостерон в качестве адъювантной терапии хронических болевых синдромов, а также в комбинации с опиоидной аналгезией, что позволяет снижать суммарные дозы опиатов.
Повышение уровней эстрогенов и прогестерона во время беременности регулирует естественную способность подавлять боль. Именно с этими гормонами связана индуцированная беременностью аналгезия. Показано, что хронические болевые синдромы, имевшие место до беременности, во время беременности самостоятельно проходят либо характеризуются более легким течением. В частности, индуцированная беременностью аналгезия оказывает благоприятное воздействие на течение мигрени, артрита.
Пролактин является гормоном, принимающим участие в реализации стрессовых реакций. Он имеет рецепторную представленность практически во всех органах и системах человеческого организма. На сегодняшний день участие пролактина в болевой перцепции продолжает изучаться, однако его четкой связи с серотонинергической и дофаминергической системами не обнаружено. В то же время имеются данные о том, что аномальные концентрации пролактина наблюдаются при кластерных головных болях, мигрени, аутоиммунных заболеваниях. Изучается влияние пролактина в комбинации с релаксином на развитие болезненных состояний во время беременности.
Окситоцин известен как «гормон любви» и связан с положительными эмоциями. Кроме того, он имеет выраженный антиноцицептивный эффект за счет модуляции серотонинергической, дофаминергической и опиоидергической активности нейронов в ЦНС. Во время родов окситоцин повышает болевой порог и помогает женщине легче переносить боль, а после них – полностью забыть о болевых ощущениях.
Хорионический гонадотропин человека оказывает выраженный антиноцицептивный эффект, обеспечивая как краткосрочное, так и долгосрочное уменьшение боли. Согласно данным некоторых клиницистов для купирования боли во время беременности требуются меньшие дозы опиоидов. Этот эффект связывают прежде всего с хорионическим гонадотропином. Показано, что после однократной инъекции хорионического гонадотропина человека многие пациенты сообщают об облегчении боли в течение нескольких часов, а системное его применение в качестве противоболевого агента способно обеспечить снижение выраженности боли в продолжение нескольких недель. Хорионический гонадотропин практически полностью лишен побочных эффектов и является достойным терапевтическим предложением для купирования боли. Этот гормон вместе с тестостероном даже представлен в некоторых рекомендациях в качестве адъювантного средства для лечения хронических болевых синдромов, особенно у онкологических пациентов.
Мелатонин широко представлен в ЦНС и различных тканях. Данный гормон оказывает мощный и продолжительный антиноцицептивный эффект, снижает центральную сенситизацию к боли. Его обезболивающее действие связано с опиоидной (стимулирует высвобождение β-эндорфина), ГАМК-ергической системами и активацией кальциевых каналов. Мелатонин имеет высокий профиль безопасности. В настоящее время изучается возможность его применения в качестве аналгетика наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидами.
Кальцитонин оказывает свое первичное аналгезирующее действие за счет модуляции серотонинергической активности нейронов в ЦНС, увеличивает высвобождение β-эндорфина. Кроме того, он ингибирует синтез некоторых болевых факторов (простагландины и цитокины), что обеспечивает периферический механизм обезболивающего действия. Ранее кальцитонин широко применяли в качестве аналгетика при остеопорозе, фантомных болях в конечностях, диабетической нейропатии, мигрени, комплексном регионарном болевом синдроме, однако сейчас его используют более осторожно. Рассматривается возможность совместного использования мелатонина с нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидами.
Инсулин и инсулиноподобный фактор роста необходимы для обеспечения жизненно важных нейрональных функций. Было показано, что острая боль, боль при мигрени, периферической диабетической нейропатии, патологии опорно-двигательного аппарата способствуют развитию инсулинорезистентности. Поддержание нормального метаболизма глюкозы может обеспечить облегчение острой боли и уменьшить вероятность ее хронизации.
Соматотропин. Имеются данные об использовании этого гормона в качестве адъювантной терапии у пациентов с миалгией с пролонгированным действием.
Концентрация многих гормонов существенно изменяется при наличии интенсивной и длительной болевой стимуляции. Поэтому сывороточные уровни гипофизарных, надпочечниковых и половых гормонов (кортизол, АКТГ, дегидроэпиандростерон, прогестерон, тестостерон, эстрогены, гормоны ЩЖ) считаются наиболее объективными биомаркерами контроля боли.
Большинство хронических болевых синдромов (скелетно-мышечная боль, мигрень, боль при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и хроническая тазовая боль) имеют сходную модель гормональных нарушений (дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (C.C. Palmeira, 2011). Дисфункция дофаминергической нейротрансмиссии может способствовать проявлению клинической симптоматики фибромиалгии, которая в большей степени характерна для женщин.
Одним из факторов, усугубляющих боль и способствующих хронизации болевого синдрома, является ожирение. Связь между болью и ожирением реализуется за счет влияния последнего на секрецию половых гормонов. Хорошо известно, что ожирение приводит к существенному снижению уровня циркулирующего тестостерона, способствует повышенному образованию цитокинов и медиаторов воспаления, играющих важную роль в развитии гипералгезии.
В клинической практике важно уделять больше внимания выявлению гипогонадизма среди пациентов обоих полов, включая лабораторное определение уровней тестостерона, прогестерона и эстрадиола. Доказано, что ранняя коррекция уровня половых гормонов повышает эффективность терапии болевого синдрома и сокращает длительность лечения (J.K. Anderson et al., 2010).
Таким образом, дифференцированный подход к пациенту с учетом пола, гормональных факторов, наследственности, влияния окружающей среды несомненно позволит достичь более адекватного контроля над болью.
Подготовил Вячеслав Килимчук