19 липня, 2017
Сімейна форма феохромоцитоми
Клінічний випадок
Феохромоцитома (ФХ) – гормонально активна пухлина, яка виникає із хромафінної тканини мозкового шару надниркових залоз, парагангліїв або симпатичних вузлів. Захворювання вперше описав у 1886 році Френкель. Термін «феохромоцитома» запропонував у 1912 році Пік за назвою переважаючих клітин пухлини, які забарвлюються солями хромової кислоти в коричневий колір. Попри більш як столітню історію вивчення, досі не встановлена точна причина захворювання, особливо це стосується спорадичних та ізольованих випадків.
За останні десятиліття дещо прояснилася ситуація щодо появи ФХ у дітей – у них частіше спостерігають спадкові форми патології. Розвиток пухлини визначають гени домінантного типу з високим ступенем пенетрантності. Найчастіше ріст пухлини пов’язаний із мутацією генів у 10-й хромосомі. У багатьох випадках ФХ входить до синдрому множинних ендокринних неоплазій (МЕН), що характеризується розвитком пухлин залоз внутрішньої секреції, які мають генетичну мутацію ембріонального походження. Основою синдромів МЕН є генетична мутація в зародку поліпотентної клітини, з якої формується нервовий гребінь, вона також є джерелом походження клітин АПУД-системи. До цієї системи належать клітини аденогіпофіза, паращитоподібних залоз, С-клітини щитоподібної залози, клітини мозкового шару надниркових залоз та позанаднирникової хромофінної тканини, а також клітини дифузної ендокринної системи травного і дихального трактів. Серед МЕН, при яких виявляється феохромоцитома, виділяють синдром МЕН2а (синдром Сіппла) та МЕН2б (синдром Горліна). Синдром МЕН2а, крім ФХ, включає медулярний рак щитоподібної залози та гіперпаратиреоз, а синдром МЕН2б – медулярний рак, невриноми слизових оболонок, в першу чергу повік і язика. До інших проявів МЕН2б належать зовнішність, властива синдрому Марфана, деформації кісток. Враховуючи зазначене, у разі виявлення ФХ у молодому віці слід шукати інші захворювання, що входять до синдромів МЕН, які можуть розвиватися повільно і проявитися лише на певному етапі, і навпаки – при виявленні медулярного раку, гіперпаратиреозу, неврином повік, язика слід шукати феохромоцитому.
Крім синдромів МЕН2а і МЕН2б, до складу яких входить ФХ, у 10% випадків трапляються сімейні форми ФХ, коли захворювання передається спадково і має прогнозований характер.Прикладом сімейної форми ФХ може бути наше спостереження. Схему родоводу в зазначеному випадку наведено на рисунку.
У глави сімейства (на схемі І2), 1938 р. н., ФХ не було виявлено. Помер від виробничої травми у 2006 році. Його дружина, 1941 р. н., хворіє на гіпертонічну хворобу. Перша їхня донька (на схемі ІІ1), 1968 р. н., перебуваючи на практиці у м. Москві, поступила в ургентному порядку 23.01.1985 р. до хірургічної клініки Московського обласного науково-дослідного клінічного інституту (МОНДКІ). Відзначалися часті, до 4 разів на добу, гіпертонічні кризи з підвищенням артеріального тиску (АТ) до 240/120 мм рт. ст., що знімались тропафеном. Лабораторно: підвищений рівень адреналіну і норадреналіну. Рентгенологічно виявлено ФХ правої надниркової залози. Після правобічної адреналектомії (25.01.1985 р.) АТ знизився до 110/65 мм рт. ст., нормалізувалася частота серцевих скорочень. Гістологія: феохромоцитома, тубулярно-солідний варіант.
Повторно поступила через 23 роки (13.10.2008 р.) в Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії з частими гіпертонічними кризами. Комп’ютерна томографія (КТ) – ознаки пухлини лівої надниркової залози. Метанефрини – 258,8 мкг/добу. Встановлений діагноз: ФХ лівої надниркової залози. Операція – лівобічна адреналектомія (17.10.2008 р.). Гістологія: ФХ, альвеолярно-солідний варіант. Після другої операції розвинулась хронічна наднирникова недостатність. Отримує кортизон по 25 мг 2 рази на добу.
Син першої доньки (на схемі ІІІ1), 1995 р. н., у 7-річному віці різко втратив вагу, АТ – 160/100 мм рт. ст., виражена тахікардія і серцебиття. При КТ виявлено пухлину правої надниркової залози великих розмірів (7×7 см). Проведено правобічну адреналектомію в Запорізькій обласній дитячій лікарні (2002 рік). Гістологія – феохромобластома (ФХБ) правої надниркової залози. Після операції перебував під постійним спостереженням. Метастазів не виявлено. Повторне поступлення – через 6 років у зв’язку з підозрою на появу ФХ у лівому наднирнику. Клінічно: значне схуднення, ІМТ – 12,4 кг/м2. АТ – 200/120 мм рт. ст., біль у попереку зліва і в лівій нозі. КТ – ознаки новоутворення в лівій наднирковій залозі. Метанефрини – 324 мкг/добу. Операція: лівобічна адреналектомія (28.08.2008 р.). Гістологія: ФХ, тубулярно-солідний варіант. Досить швидко розвинулась наднирникова недостатність, призначена замісна терапія: кортизон по 25 мг 2 рази на добу.
Друга донька (на схемі ІІ3), 1970 р. н. Скарги на головний біль з’явились у 2002 році, до лікарів не зверталася. За 2 тижні до поступлення до Львівської обласної лікарні (01.04.2004 р.) артеріальний тиск піднявся до 230/120 мм рт. ст., не знижувався загальноприйнятими гіпотензивними середниками. При УЗД-обстеженні органів черевної порожнини в заочеревинному просторі, прилягаючи до аорти та тіл хребців, – крупне тканинне утворення (7×12 см), що відтискує ліву нирку вниз, а селезінку – вгору.
КТ – в ділянці верхнього полюса лівої нирки об’ємне утворення (13,4×5,8 см) неоднорідної структури. Висновок: пухлина лівої надниркової залози з проростанням у нирку. При оперативному втручанні 27.04.2004 р. довелося зробити лівобічну адреналектомію і нефректомію, оскільки пухлина надниркової залози вросла у верхній полюс нирки, здавлюючи її ворота.
Гістологія – феохромобластома з вогнищевими некрозами. Перебувала під постійним спостереженням. Метастазів не виявлено. З 2014 року розвинулася хронічна наднирникова недостатність. Приймає кортизон 25 мг 1 раз на добу.
Син другої доньки (на схемі ІІІ2), 1999 р. н. Прицільне дослідження на предмет виявлення в нього ФХ на сьогодні ще не підтвердило її наявності. Перебуває під спостереженням ендокринолога. Юнак проходить службу в Збройних Силах України.
Третя донька (на схемі ІІ5), 1978 р. н. У неї реєструється підвищений артеріальний тиск. Має п’ятеро дітей. У них скринінгових досліджень на предмет виявлення ФХ не проводилося, клінічних проявів патології надниркових залоз на сьогодні не спостерігається.
Аналізуючи зазначений сімейний випадок у зв’язку з наявністю хворих на ФХ (ФХБ) у двох поколіннях, можна стверджувати факт аутосомно-домінатного успадкування (за літературними даними близько 10% випадків ФХ мають саме аутосомно-домінатний тип успадкування).
Зважаючи на ураження двох сестер у ІІ поколінні за відсутності даних про хворих у І поколінні, можна констатувати наявність гена ФХ у когось із батьків (на схемі І1 і І2), який не спенетрував (не проявився), тобто йдеться про так звану неповну пенетрантність мутантного гена. Беручи до уваги артеріальну гіпертензію у їхньої матері (I1), можна з високою ймовірністю припустити, що саме вона є носієм гена ФХ. На сьогодні їй 75 років, від цілеспрямованого обстеження на ФХ жінка відмовилася.
Слід відзначити більш тяжкий перебіг та більш ранній вік маніфестації захворювання у цьому родоводі від покоління до покоління, що свідчить на користь феномену антиципації. Особливістю цього клінічного випадку є також те, що у хворих спостерігалися рецидиви ФХ з ураженням обох надниркових залоз та у двох випадках мали місце як доброякісні, так і злоякісні пухлини з відносно сприятливим прогнозом.
Таким чином, зважаючи на аутосомно-домінантний тип успадкування та високий ризик для нащадків (до 50% при повній пенетрантності), а також можливість маніфестації захворювання у різному віці (від 7 до 32 років за даними родоводу), є необхідним цілеспрямоване обстеження та ретельне динамічне спостереження за родичами, які не мають клінічних проявів захворювання. Це сприятиме ранньому виявленню хвороби, а отже, і ефективнішому лікуванню та покращенню прогнозу.