8 червня, 2017
Навчання крізь усе життя. Як зміниться система підготовки українських медиків?
За результатами парламентських слухань «Медична освіта в Україні: погляд у майбутнє», 22 березня, м. Київ
Освіта без роздумів – марна, а міркування без освіти – небезпечні.
Конфуцій
Медицина – це професія, яка передбачає безперервне навчання протягом цілого життя. Кількість інформації у вказаній царині збільшується в геометричній прогресії. Доволі швидко медицина еволюціонувала від лікування сушеною жаб’ячою печінкою та таємних розтинів до вирощування стовбурових клітин і нанотехнологій. Проте, щоб стати фахівцем екстракласу або віртуозним хірургом, відмінних теоретичних знань з топографії нервів, судин, фізіологічних процесів недостатньо – потрібні людяність, інтелігентність, порядність, а ще – дні, роки, десятиліття практики. Саме на це орієнтована нова парадигма медичної освіти, яку обговорювали профільні експерти, члени Комітету Верховної Ради України (ВРУ) з питань охорони здоров’я (далі – Комітету), представники Міністерства охорони здоров’я (МОЗ), керівництво провідних вітчизняних медичних вищих навчальних закладів (ВНЗ)
під час парламентських слухань.
«Реформа медицини, що базується в тому числі й на медичній освіті, – пріоритетне завдання як для виконавчої, так і для законодавчої влади, – зазначила перший заступник голови ВРУ Ірина Геращенко, розпочинаючи зустріч. – Знаковою подією є те, що вперше за 10 років (!) український парламент проводить захід, присвячений питанням медичної освіти».
«Нещодавно уряд схвалив пакет нормативних актів та ініціював законопроекти, які після затвердження увімкнуть «зелене світло» реформі системи охорони здоров’я (СОЗ). Мається на увазі новий механізм фінансування медичних послуг і лікарських засобів за рахунок бюджетних коштів. 1 квітня повинна запрацювати система реімбурсації ліків і референтного ціноутворення через систему державного солідарного медичного страхування (наразі процес стартував. – Прим. авт.). Сподіваюся, що, попри величезний спротив та нерозуміння, ці загальносвітові тенденції вдасться реалізувати в Україні (зокрема, вже оновлено Національний перелік основних лікарських засобів). 22 березня рішенням Кабінету Міністрів України (КМУ) затверджено межі госпітальних округів у перших 13 областях, – відзвітував Павло Розенко, віце-прем’єр-міністр України. – Реформа СОЗ потребуватиме зміни мислення та сталих стереотипів, переходу від нинішньої патерналістської до ринкової моделі, підготовки медиків нової генерації. І роль медичної освіти в цьому є неоціненною».
Для кожної країни світу характерні певні особливості щодо системи організації медичної освіти та термінів навчання. Однак, на думку Ольги Вадимівни Богомолець, голови Комітету, сучасні вітчизняні програми підготовки майбутніх медиків повинні ґрунтуватися на вимогах європейських протоколів і стандартів лікування: «Обов’язковим є опанування майбутніми лікарями навичок роботи із сучасним лікувально-діагностичним обладнанням та доповнення програм до- і післядипломної підготовки використанням сучасних телемедичних технологій, що дозволить спеціалістам навчатися і працювати в єдиному професійному європейському просторі. Відомий ревматолог М. П. Кончаловський, наш земляк, сказав: «Можна бути поганим письменником, слабким художником, бездарним актором, але бути поганим лікарем – це злочин». А якість підготовки фахівців визначає саме система медичної освіти».
Фундаментальні положення
На недоліках медичної освіти в Україні й варіантах їх усунення зупинився Олександр Володимирович Лінчевський, заступник міністра охорони здоров’я. «Як кажуть в американській морській піхоті, «жодне тренування та навчання не можуть ліквідувати дефект відбору». Сьогодні до медичних ВНЗ вступають абітурієнти з відверто низьким прохідним балом. Лікар – моральний та освітній авторитет, що виключає будь-які компроміси стосовно якості знань майбутнього фахівця. Необхідно встановити мінімальний поріг результату зовнішнього незалежного оцінювання (ЗНО) для вступу до ВНЗ на рівні 150 балів (незалежно від форми навчання). До медичних ВНЗ мають вступати найкращі! Також я вважаю, що показники дефіциту медичних кадрів гіперболізовані: відповідно до прогнозів, у 2019 р. він становитиме 18,6 тис. осіб, що зіставно з обсягом випуску лікарів у США. Попри щорічне збільшення видатків на систему освіти (за останні 3 роки – на 2/3), обсяги фінансування, виділені на кожного студента, є неприйнятно низькими та негативно впливають на якість навчання. Держава готує надмірну кількість лікарів, що спричиняє «зачароване коло»: надлишок медиків → відтік кадрів → ліквідація останнього збільшенням обсягу державного замовлення. Варто усвідомити, що найкращі способи усунути брак медичних кадрів – поліпшити умови праці та підвищити заробітну плату. Це аксіома! Потрібно скоротити обсяги державного замовлення з метою збільшення обсягів фінансування кожного студента, запровадити відкритий конкурс, встановити вартість навчання за кошти юридичних/фізичних осіб на рівні не меншому, ніж такий для держави. Викликає занепокоєння рівень викладацьких кадрів: конкурентоздатних вітчизняних наукових робіт, які активно цитуються у світі, обмаль. Буденними є плагіат, фальсифікація, академічна недоброчесність. Протягом останніх 3 років лише один такий випадок завершився позбавленням наукового ступеня. Проблемою також є недостатнє знання викладачами англійської мови. Сьогодні медична наука не пишеться кирилицею, її офіційна мова – англійська. У 2017 р. МОЗ разом із Центром тестування та Національною радою медичних екзаменаторів США планує удосконалити систему ліцензійних іспитів «Крок», доповнивши їх оцінюванням професійних компетенцій за західними стандартами (IFOM, OSCE). Варто впровадити фінансування післядипломної медичної освіти за принципом «гроші йдуть за слухачем, за курсантом»; надати лікареві можливість самостійно обирати, де підвищувати кваліфікацію; дозволити визнання міжнародних тренінгів та онлайн-курсів; переглянути систему нарахування балів (кредитів). Як говорив Сократ, секретом справжньої зміни є концентрація енергії не на війні зі старим, а на створенні нового», – підсумував доповідач.
Питання реформи державного фінансування вищої освіти розглянув Володимир Віталійович Ковтунець, перший заступник міністра освіти і науки. Сьогодні на освіту виділяється 5-7% ВВП, що відповідає середньому показнику в європейських країнах, у той же час частка витрат на вищу ланку в Україні значно більша. «Коли ми проаналізували стан вищої освіти, результат шокував: найбільше коштів витрачається на підготовку гуманітаріїв (в 1,5 раза більше, ніж на інженера, водночас у світі видатки на навчання фармацевта, ветеринара, медика в 3-4 рази вищі порівняно з такими на гуманітаріїв). Також існує невідповідність між видатками на навчання з бюджету й оплатою за кошти юридичних та фізичних осіб – контрактна підготовка коштує в середньому в 1,5-2 рази менше, ніж бюджетна. Спостерігається суттєве обмеження автономії медичних ВНЗ, що досі лишаються бюджетними установами. Сама філософія фінансування є хибною: ми утримуємо заклад, тоді як за Конституцією повинні оплачувати здобуття освіти громадянином. Унаслідок цього між ВНЗ практично відсутня конкуренція, вони не мотивовані ефективно використовувати кошти, оскільки жодних переваг не отримають, – констатував В. В. Ковтунець. – ВНЗ повинні фінансуватися за результатами діяльності (performance-based funding), отримати реальну фінансову автономію. Зміни в освіті передбачають непопулярні кроки, зокрема зменшення обсягів державного замовлення. Зараз відповідно до законодавства воно становить не менше 50% випуску середньої школи, але реально можливо профінансувати лише 35-40%. У разі підготовки спеціалістів за державним замовленням необхідно використовувати формулу, що передбачає взаємну відповідальність. Якщо випускник не погоджується працювати за призначенням, витрачені на підготовку кошти переводяться в кредит на 10-15 років (з %). Планується запуск в експериментальному режимі сучасної системи кредитування для здобуття вищої освіти. Говорячи про міжнародну співпрацю, неможливо не відзначити той факт, що претензій до якості вітчизняної вищої освіти в наших іноземних партнерів з кожним роком стає дедалі більше. Попри існуючі складнощі, заслуговує на увагу позитивний момент – розширення географії контингенту студентів, серед яких не лише представники країн Середнього та Ближнього Сходу, Африки, а й все частіше – мешканці Європи».
Потужним стимулом до еміграції за кордон українських спеціалістів є дефіцит лікарів у країнах Європейського союзу (ЄС), що наближається до 230 тис. Причини глобальної кризи кадрових ресурсів, окрім їх нестачі, – невідповідність між компетенціями, потребами й фінансами; дисбаланс на ринку праці; гендерна стратифікація; домінування стаціонарної допомоги над амбулаторною; професійний сепаратизм (приміром, кількість спеціальностей в Україні досягла майже 130, причому є такі, за якими взагалі ніхто не працює), і т. ін. Ключові вектори майбутніх змін окреслив Юрій Васильович Вороненко, ректор Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П. Л. Шупика (м. Київ).
Система підготовки медичних працівників передбачає 3 етапи: додипломна освіта, післядипломна освіта (інтернатура, резидентура, цикли спеціалізації), безперервний професійний розвиток, що триває все життя. Близькими до цієї універсальної моделі є схеми підготовки медичних сестер, фельдшерів, парамедиків, провізорів, фармацевтів, військових медиків.
«Центральне місце в навчальному процесі займає інтернатура, адже саме тут майбутній лікар обирає спеціальність та здобуває право на практику. Сьогодні інтернатура перестала бути формою навчання лише за базовими спеціальностями – учорашні випускники стають нейрохірургами, урологами, клінічними онкологами. При цьому порушується принцип справедливості у виборі спеціальності: студенти, що навчаються за бюджетним замовленням, отримують здебільшого непрестижні спеціальності (сімейний лікар, терапевт, патологоанатом тощо), тоді як контрактники (у т. ч. зовсім не найкращі) здобувають фах дерматологів, акушерів-гінекологів, урологів. Тривалість та якість підготовки медичних спеціалістів не відповідають європейським вимогам. На сьогодні 2/3 лікарів працюють за 16 базовими спеціальностями (як правило, на первинному і вторинному рівнях медичної допомоги) і тільки 1/3 – за 111 т. зв. вузькими. Видається раціональним залишити в інтернатурі лише 12 основних спеціальностей. МОЗ може визначати квоти за кожною та розподіляти їх між ВНЗ. Вступ до інтернатури варто зробити конкурсним, аби усунути несправедливість щодо бюджетників і контрактників (вибір спеціалізації в інтернатурі за бюджетні кошти залежатиме лише від якості навчання і перемоги в конкурсі). Потреби первинного і вторинного рівнів медичної допомоги вдасться повністю забезпечити після 2-3 років інтернатури. Питання з вузькими спеціальностями вирішить резидентура. Близько 25% лікарів після інтернатури зможуть за електронним конкурсом вступати до резидентури (триватиме 2 роки) на виділені МОЗ бюджетні місця за кожною спеціалізацією. Разом із тим близько 60 спеціальностей не увійдуть ні до інтернатури, ні до резидентури. Деякі з них – ультразвукова діагностика, дієтологія, ендоскопія – необхідні для СОЗ (розглядається питання підготовки таких фахівців на циклах спеціалізації та в перспективі – у резидентурі), частина на сьогодні не затребувана (суднова медицина, авіаційна й космічна медицина, лабораторні дослідження хімічних факторів навколишнього середовища тощо). Запропонована модель доволі гнучка і дозволяє бажаючим завершити освіту та розпочати практичну діяльність після будь-якого етапу, а не безперервно навчатися протягом 4-5 років після закінчення ВНЗ. Пропонується ввести професійне ліцензування кожного фахівця під час отримання ним нової спеціальності замість архаїчних кваліфікаційних категорій, які давно втратили свою стимулювальну й мотиваційну функцію. До ліцензування доцільно залучати професійні громадські об’єднання (ГО), кожні 5 років здійснювати атестацію щодо можливості продовження дії ліцензії за умови щорічного накопичення лікарем навчальних балів. Доцільно осучаснити перелік і значимість різних форм підвищення кваліфікації, крім традиційних передатестаційних циклів та тематичного вдосконалення (акредитовані майстер-класи, тренінги, освіту через дистанційні освітні ресурси, у тому числі й зарубіжні). Для моніторингу безперервного професійного розвитку варто створити в країні національний реєстр-портфоліо лікарів», – озвучив професійне бачення Ю. В. Вороненко.
Вища медична освіта
Довідка «ЗУ»
• У травні 2005 р. Україна підписала Болонську декларацію (м. Берген, Норвегія) і стала офіційним учасником Болонського процесу (запроваджено кредитно-модульну систему організації навчального процесу, систему рейтингового оцінювання і т. ін.).
• У підпорядкуванні МОЗ знаходяться 17 ВНЗ IV рівня акредитації (без урахування АР Крим): 12 медичних університетів і академій, 1 фармацевтичний університет, 1 стоматологічна академія, 3 академії післядипломної освіти.
• У медичних та фармацевтичних ВНЗ здобувають освіту майже 66 тис. студентів (24,3 тис. – державне замовлення, 41,4 тис. – контрактна форма навчання).
• Щороку випускається близько 10 тис. спеціалістів.
• Підготовка за спеціальностями «Стоматологія», «Медицина», «Фармація» здійснюється також на медичних факультетах Сумського, Харківського, Ужгородського та Чорноморського національних університетів, які підпорядковані Міністерству освіти й науки.
• Власну систему медичної освіти мають Збройні сили України (ЗСУ).
• Щорічні державні видатки на галузь освіти становлять 2 млрд грн.
Ярослав Володимирович Цехмістер, перший проректор Національного медичного університету (НМУ) ім. О. О. Богомольця, порушив проблемні питання у сфері вищої медичної освіти в України: «Закон України «Про вищу освіту» чітко визначає принцип автономії ВНЗ, їхню фінансову незалежність, гарантує створення університетських лікарень. Клінічними базами медичних університетів є переважно державні та комунальні заклади охорони здоров’я (ЗОЗ). На жаль, продовжуються намагання державних адміністрацій отримати плату за оренду та комунальні послуги з бюджетів ВНЗ. Положення про університетську клініку стало знаковою подією для вирішення цієї проблеми». Я. В. Цехмістер заявив про підтримку керівництвом НМУ ім. О. О. Богомольця таких ініціатив МОЗ: щодо створення на базі комунальних ЗОЗ університетських лікарень при сприянні місцевих органів виконавчої влади; зменшення обсягу державного замовлення та підвищення прохідного балу ЗНО з профільного предмета «Біологія»; внесення до кваліфікаційних характеристик викладачів володіння англійською мовою на рівні В2; підвищення якості тестів для іспитів «Крок»; запровадження іспиту USMLE (для отримання медичної ліцензії США); створення сертифікованих центрів розвитку клінічних навичок з обов’язковими об’єктивно-структурованими клінічними іспитами.
На ролі університетських клінік як інструменту в підготовці лікарів на сучасному етапі наголосив і Валерій Миколайович Запорожан, ректор Одеського національного медичного університету (ОНМУ): «Лікаря «завтрашнього дня» неможливо підготувати на обладнанні вчорашнього дня. У розвинених країнах світу при медичних університетах створюються клініки. Уже понад 13 років університетська клініка функціонує на базі ОНМУ. Створення університетських клінік передбачено й Законом «Про вищу освіту». На мою думку, першочерговими завданнями щодо модернізації системи підготовки медичних кадрів є відкриття в кожному профільному ВНЗ університетських клінік і симуляційних центрів; законодавче вирішення питання стосовно безкоштовного розміщення кафедр університетів на базі ЗОЗ; імплементація можливостей щодо автономії ВНЗ, передбачених Законом «Про вищу освіту», у повному обсязі».
На дефіцит військових медиків у ЗСУ звернув увагу присутніх Валерій Леонідович Савицький, начальник Української військово-медичної академії (УМВА): «Підготовка санітарних інструкторів, що здійснюється за сучасними стандартами і вимогами НАТО у 169-му навчальному центрі Сухопутних військ ЗСУ (с. Десна на Чернігівщині), забезпечує потреби лише на 30%. Система підготовки фельдшерів була фактично зруйнована після розформування військово-медичної філії у Львівському медичному коледжі. Сьогодні у вигляді експерименту підготовка фельдшерів відбувається в Дніпровському базовому медичному коледжі, Одеському обласному базовому медичному училищі, Першому Київському медичному коледжі, Вінницькому медичному коледжі ім. акад. Д. К. Заболотного, Київському медичному коледжі ім. П. І. Гаврося, Черкаському медичному коледжі (з 2016 р. – Черкаська медична академія), Чернівецькому медичному коледжі. Після укладання договору випускники коледжів, які виявили бажання, продовжують навчання в УМВА та отримують первинні військові звання. Позитивним моментом є відновлення роботи військових кафедр на базі ВНЗ. Недоукомплектованість лікарських посад на сьогодні, на перший погляд, незначна, проте для ЗСУ вона критична: приблизно 500 фахівців (250 лікарів загальної практики (переважно у військових підрозділах), 84 хірурги, 72 анестезіологи, 52 терапевти, 18 стоматологів і т. д.). На жаль, УМВА, щорічний набір якої становить близько 100 слухачів, не спроможна забезпечити потреби ЗСУ. Ми змушені звертатися до цивільної СОЗ, аби ліквідувати кадровий дефіцит за рахунок мобілізації. Варто приділяти увагу і формуванню та перепідготовці діючого резерву військово-медичної служби на випадок тотальної мобілізації. На жаль, бойові дії на Сході держави довели, що за освітньо-кваліфікаційним рівнем керівники цивільних ЗОЗ не готові до управління лікарнями в умовах їх переведення на воєнний стан. Слід розглянути можливість запровадження обов’язкового проходження військових навчальних зборів кандидатами на посади головних лікарів та їх заступників не нижче рівня центральної районної лікарні та щорічних тижневих курсів з організації медичного забезпечення».
Підготовка працівників для фармацевтичної галузі
Довідка «ЗУ»
• Підготовка фармацевтичних кадрів здійснюється в Національному фармацевтичному університеті (НФаУ) і на базі 15 факультетів ВНЗ (за спеціальністю «Фармація»), 6 факультетів ВНЗ (за спеціальністю «Промислова фармація»).
• Спеціалістів середньої ланки (фармацевтів) готують 30 ВНЗ І-ІІ рівнів акредитації (медичні училища, коледжі) та 2 фармацевтичні коледжі (на базі НФаУ та Житомирський базовий фармацевтичний коледж ім. Г. С. Протасевича).
До введення в дію постанови КМУ від 29 квітня 2015 р. № 266 «Про затвердження переліку галузей знань і спеціальностей, за якими здійснюється підготовка здобувачів вищої освіти» існували галузь знань «Фармація» та 4 спеціальності («Фармація», «Клінічна фармація», «Технологія косметичних засобів», «Технологія фармацевтичних препаратів»). Несподіванкою для фармацевтичної спільноти стала постанова КМУ від 1 лютого 2017 р. № 53, відповідно до якої 2 різновекторні спеціальності об’єднані в одну («Фармація, промислова фармація»).
Дискусійні нововведення потрапили в поле зору Валентина Петровича Черних, ректора НФаУ: «Україна є фармацевтичною державою, понад 500 тис. громадян навчаються та працюють у різних установах фармацевтичної галузі. Наразі відбувається процес гармонізації спеціальностей з такими в ЄС, відповідно, їхня кількість скорочується. При цьому напрям «Фармація» існує практично у всіх країнах світу та забезпечує підготовку провізорів для аптечних мереж, а «Промислова фармація» – ексклюзивна спеціальність, доступна лише в державах, які мають потужну фармацевтичну галузь та велику кількість фармацевтичних підприємств (на пострадянському просторі – лише в Україні, де розташовано понад 140 заводів). Неприпустимим є об’єднання вказаних спеціальностей, оскільки це абсолютно різні професії. Враховуючи активне виконання досліджень для перевірки біоеквівалентності генериків (а їх на вітчизняному ринку >90%), неприйнятним є скорочення обсягу підготовки і таких затребуваних спеціалістів, як клінічні фармакологи».
Володимир Григорович Костюк, операційний директор ПАТ «Фармак», запевнив, що підготовка фахівців за спеціальністю «Промислова фармація» – запорука забезпечення конкурентоспроможності вітчизняних фармацевтичних підприємств і, відповідно, доступності лікарських засобів для населення: «З моменту впровадження спеціальності «Промислова фармація» у 1992 р. випущено понад 1,5 тис. профільних фахівців. Немає жодних сумнівів, що об’єднання спеціальностей «Фармація» і «Промислова фармація» не найкращим чином відобразиться на якості підготовки професійних кадрів (зокрема, не вдасться забезпечити оволодіння студентами навичками роботи на високотехнологічному обладнанні), що може похитнути позиції України на світовій фармацевтичній арені і поставити під загрозу забезпеченість населення якісними і доступними вітчизняними ліками».
«Подібна практика суміщення напрямів, що передбачають різні фахові компетентності та зміст навчання, у світі відсутня. Слід призупинити дію постанови, розділити перераховані спеціальності та відновити галузь знань «Фармація», – звернувся до уряду Олег Іванович Клімов, голова правління ГО «Всеукраїнська фармацевтична палата».
Домедична підготовка
Впровадження нових підходів до підготовки працівників системи екстреної медичної допомоги (ЕМД) анонсувала Тетяна Василівна Тімошенко, начальник управління ЕМД та медицини катастроф МОЗ: «Сьогодні МОЗ фокусується на розвитку парамедичної ланки ЕМД: парамедики навчатимуться протягом 3 років з акцентом на практичних навичках. Приділятиметься увага й фізичним показникам майбутніх фахівців системи ЕМД, адже, приміром, доволі поширені випадки, коли потрібно піднятися на 9-й поверх, транспортувати постраждалого з надмірною масою тіла і т. ін. Звісно, нововведення впроваджуватимуться поступово, передбачено процес адаптації: нинішні працівники системи ЕМД будуть включені до програм транзитного навчання, що містять 4 модулі і мають на меті покращення професійної компетенції. Для забезпечення безперервності надання та стандартизації ЕМД у рамках 48-годинного навчального курсу здійснюється навчання нової поліції, рятувальників, пожежників, ін. Серед кроків, які опрацьовує МОЗ, – сертифікація, розширення бази фахівців, здатних надавати ЕМД, контрактування та підвищення іміджу спеціальності «Лікар невідкладних станів».
Підготувала Ольга Радучич