24 листопада, 2015
Подход к терминальной стадии заболевания печени как к многогранной проблеме
По материалам конференции Европейской ассоциации по изучению печени (EASL)
25-27 сентября 2015 года в г. Глазго (Великобритания) состоялась конференция Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), посвященная комплексному подходу к ведению пациентов с заболеваниями печени в терминальной стадии (Аddressing end-stage liver disease – А multifaceted challenge). В работе конференции приняли участие делегаты из разных стран Европы и Америки. Ведущие гепатологи выступили с докладами на темы диагностики, тактики ведения и лечения пациентов с хроническими заболеваниями печени в терминальной стадии.
Определение «заболевание печени терминальной стадии» (End-Stage Liver Disease – ESLD), как правило, используют для обозначения конечной фазы любого прогрессирующего хронического заболевания печени, когда происходят глубокие нарушения функций органа, и пациенты подвержены высокому риску смерти в течение короткого периода времени. Понятие ESLD создано по аналогии с термином «заболевание почек терминальной стадии» (End-Stage Kidney Disease – ESKD), используемым для определения последней стадии хронической болезни почек, когда они не способны выполнять свои функции, в результате чего показано применение методов заместительной почечной терапии.
Исследование CANONIC показало, что клиническое течение цирроза печени (ЦП) заметно отличается от заболеваний, приводящих к ESKD. В то время как диабет и гипертония приводят к развитию ESKD относительно медленно и предсказуемо, ESLD при циррозе печени, который является основной его причиной, может наступить быстро и неожиданно. ESLD может развиваться в течение нескольких дней у пациентов с относительно сохраненной функцией печени (компенсированный цирроз). У больных с декомпенсированным циррозом ESLD также может развиться в острой, молниеносной форме. Еще одним важным отличием между ESLD и ESKD является то, что при ESKD почечная недостаточность и ее последствия являются основными клиническими проявлениями, тогда как при ESLD происходят повреждения не только печени, но и других органов (мозга, почек, надпочечников, органов сердечно-сосудистoй системы).
Профессор Vicente Arroyo (Испания) в своем докладе рассказал о значимости термина 
«острая печеночная недостаточность на фоне хронической печеночной недостаточности» (Acute-on-Chronic Liver Failure – ACLF), у которого в последнее время появляется все больше сторонников по сравнению с термином «терминальная стадия хронического заболевания печени» (ESСLD), так как он точнее определяет характеристики синдрома, что подтверждается данными исследования CANONIC. Профессор также отметил три основные характеристики ACLF:
• острая декомпенсация цирроза (асцит, энцефалопатия, кровотечения, инфекции);
• нарушение функций органа/органов (печень, почки, мозг, коагуляция, кровообращение, дыхание);
• высокая вероятность смерти в краткосрочной перспективе.
Для оценки полиорганной недостаточности используют балльную шкалу последовательной оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score) и балльную шкалу оценки органной недостаточности (Chronic Liver Failure Consortium – Organ Failure score – CLIF-C OFs).
Смертность 1389 пациентов, включенных в исследование CANONIC, была связана с наличием органной недостаточности и количеством пораженных органов. Больные циррозом печени на основании наличия органной недостаточности и количества пораженных органов могут быть разделены на группы с различным прогнозом (острая декомпенсация и ACLF 1, 2 или 3). Распространенность ACLF у пациентов, доставленных в больницу с декомпенсированным циррозом, составила 30% (20% при поступлении и 10% во время госпитализации), а общая частота смертности в течение 28 дней – 33%. В частности, у пациентов без ACLF и с ACLF 1, 2 и 3 – 1,9; 22, 32 и 73% соответственно.
ACLF часто развивается в результате провоцирующего события: бактериальной инфекции (33%), активного алкоголизма (25%) и других факторов (8%). Однако у значительной части пациентов (45%) ACLF развивается при отсутствии определенного триггера. Смертность отмечалась у пациентов как при наличии, так и при отсутствии провоцирующих событий. Это показало, что прогноз ACLF зависит от других факторов, таких как клиническое течение органной недостаточности и количество пораженных органов.
Традиционное убеждение, что ACLF является заключительным этапом в развитии декомпенсированного цирроза, не было подтверждено в исследовании CANONIC. Почти половина пациентов не имели в анамнезе декомпенсации или же первый случай острой декомпенсации произошел у них в течение 3 мес до развития ACLF. Примечательно, что пациенты без декомпенсированного цирроза имели самую тяжелую форму ACLF. Течение ACLF очень динамично, только у одной трети пациентов состояние не изменяется во время госпитализации. В большинстве случаев ACLF отмечается его улучшение (50%) или ухудшение (20%).
ACLF является следствием системного воспаления. Об этом свидетельствуют более высокие уровни лейкоцитов и сывороточного С-реактивного белка, которые наблюдались у пациентов во время исследования CANONIC. Данный факт подтверждается и повышением уровней лейкоцитов и СРБ по мере увеличения степени ACLF.
Профессор F. Durand (Франция) выступил с докладом «Многогранные проявления 
терминальной стадии заболевания печени: каковы приоритеты?». Он затронул проблемы, связанные с трансплантацией печени (ТП). Специалист отметил, что прогнозирование исхода у пациентов, ожидающих или уже перенесших ТП, с помощью балльной шкалы MELD (Model For End-Stage Liver Disease) является неточным. Более информативны расширенные шкалы для пациентов отделения интенсивной терапии, например адаптированная шкала CLIF-SOFA.
Профессор G. Garcia-Tsao из Йельского университета (США) осветила в своем докладе вопросы профилактики бактериальных инфекций при циррозе печени, которые являются основным его осложнением. У пациентов с компенсированным ЦП бактериальные инфекции часто приводят к декомпенсации заболевания (варикозное кровотечение, печеночная энцефалопатия) и полиорганной недостаточности. Они приводят к увеличению госпитальной смертности в 4-5 раз. Риск развития бактериальных инфекций повышен у пациентов с декомпенсированным ЦП, желудочно-кишечным кровотечением из верхних отделов ЖКТ, низким уровнем белка асцитической жидкости (АЖ) и предшествующим эпизодом спонтанного бактериального перитонита (СБП). Наиболее частыми являются так называемые спонтанные инфекции (СБП и/или бактериемия), инфекции мочевыводящих путей и кожи/мягких тканей.
Основной стратегией в группе риска является профилактическое использование антибиотиков. Так, например, применение норфлоксацина позволяет модифицировать микробиом с целью подавления роста грамотрицательных бактерий, в результате чего наблюдается преобладание анаэробов. Такой способ получил название «селективная кишечная деконтаминация».
Выступление профессора G. Garcia-Tsao было разделено на несколько блоков.
1. Профилактика антибиотиками предотвращает бактериальные инфекции.
В отношении следующих трех клинических состояний имеются доказательства, что профилактика антибиотиками предотвращает бактериальные инфекции при ЦП:
a) желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Метаанализ 5 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал, что краткосрочное использование селективной кишечной деконтаминации уменьшает количество бактериальных инфекций в стационаре с 45 до 14%. Внутривенный цефтриаксон (несколько нарушая концепцию селективной кишечной деконтаминации) оказался более эффективным, чем пероральный норфлоксацин у пациентов с прогрессирующим ЦП. В то же время недавно проведенное ретроспективное исследование продемонстрировало, что у пациентов с ЦП класса тяжести А (по Child-Pugh) частота инфекций низкая, в связи с чем профилактика антибиотиками не влияла на выживаемость;
б) предшествующий эпизод СБП. В РКИ вероятность рецидива СБП в течение 1 года составила 
68% в группе плацебо и была значительно ниже (20%) в группе пациентов, принимающих норфлоксацин;
в) низкий уровень белка АЖ (<10 или <15 г/л). Данная группа пациентов имеет более высокий уровень СБП. Следует отметить, что у большинства пациентов с ЦП и асцитом наблюдается низкий уровень белка АЖ. Два РКИ, в которых этот показатель использовался как единственный фактор риска, продемонстрировали незначительное уменьшение частоты первого эпизода СБП в течение года (12% против 2%). При этом после объединения данных двух исследований было выявлено, что влияние этого показателя на смертность пациентов отсутствовало. При рандомизации с использованием дополнительных факторов риска (низкий уровень белка АЖ и прогрессирующий ЦП) была обнаружена более высокая вероятность первого эпизода СБП в течение года (61%) в группе плацебо и значительно более низкая среди пациентов, получавших норфлоксацин перорально (7%).
2. Профилактика антибиотиками предотвращает другие осложнения ЦП и уменьшает смертность.
Профилактика антибиотиками помимо бактериальных инфекций предотвращает ранние рецидивы варикозного кровотечения и развитие гепаторенального синдрома (ГРС), а также уменьшает смертность в группе пациентов с ЦП. Таким образом, подтверждается факт, что бактериальная транслокация вовлечена в патогенез не только инфекций, но и других осложнений ЦП.
3. Профилактика антибиотиками связана с селекцией полирезистентных бактерий и инфекций, вызванных C. difficile.
Частота инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, повышена у пациентов с ЦП в связи с недавним или частым использованием антибиотиков. РКИ с использованием первичной профилактики продемонстрировали уменьшение количества эпизодов СБП и ГРС в группе норфлоксацина. В то же время по общей частоте инфекций группы норфлоксацина и плацебо фактически не различались при закономерно более высокой распространенности в первой группе хинолон-устойчивых штаммов. В случае инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, увеличивается риск септического шока, острого повреждения почек и летального исхода у пациентов с ЦП как до трансплантации, так и после. Количество инфекций, ассоциированных с C. difficile, увеличивается в группе пациентов с ЦП после использования антибиотиков, что является главным фактором риска. У госпитализированных пациентов данной группы наблюдается более высокая смертность и увеличение длительности госпитализации.
Профессор G. Garcia-Tsao подчеркнула, что антибиотики с профилактической целью рекомендуется назначать только ограниченной группе пациентов с самым высоким риском инфекции после оценки всех рисков и преимуществ.
4. Кому рекомендована профилактика антибиотиками?
1. Согласно недавним рекомендациям Baveno VI профилактика антибиотиками должна быть назначена при госпитализации пациентам с ЦП и желудочно-кишечным кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Внутривенное введение цефтриаксона в дозе 1 г/сут следует рассматривать у пациентов с прогрессирующим ЦП, пребывающих в стационаре с высокой распространенностью фторхинолон-устойчивых бактериальных инфекций, и у пациентов, получавших предшествующую профилактику фторхинолонами.
2. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и EASL рекомендуют проводить вторичную профилактику СБП у пациентов, переживших эпизод СБП, путем ежедневного применения норфлоксацина.
3. Первичная профилактика СБП (долгосрочный прием норфлоксацина) может быть оправдана при уровне белка АЖ <15 г/л у пациентов с нарушением функции почек (креатинин ≥106,2 мкмоль/л, азот мочевины крови ≥25 мг/% или Na сыворотки ≤130 ммоль/л) или с печеночной недостаточностью (билирубин ≥51,3 мкмоль/л). Особенно актуально это во время ожидания пациентом ТП, так как развитие инфекции может привести к выбыванию из списка ожидания.
В заключение профессор Garcia-Tsao рассказала об альтернативных методах профилактики инфекции при ЦП. Подразумевается, что это должна быть терапия, нацеленная на этапы бактериальной транслокации (избыточный бактериальный рост, кишечная проницаемость), при этом данные методы вряд ли приведут к увеличению полирезистентных штаммов: рифаксимин, пробиотики/пребиотики, желчные кислоты, прокинетики, пропранолол. Применение данных групп препаратов требует дальнейшего изучения.
На конференции обсуждались особенности лечения терминальной стадии заболеваний печени вирусной и алкогольной этиологии, а также аутоиммунного поражения органа. Пациентам с декомпенсированным ЦП, вызванным вирусом гепатита В (HBV), рекомендуется долгосрочная супрессивная противовирусная терапия независимо от уровня ДНК HBV с целью предотвращения внезапных обострений гепатита. Было показано, что у этих пациентов может происходить значительное клиническое улучшение при приеме нуклеозидов или аналогов нуклеотидов (NAS), благодаря чему иногда удается избежать трансплантации. Если пациенту проводится ТП, лечение аналогами нуклеотидов снижает риск рецидива HBV-инфицирования трансплантата. В течение последних двух лет различные схемы безинтерфероновой терапии вирусного гепатита С (ВГС) были одобрены для использования у пациентов с компенсированным ЦП. Безопасность и эффективность комбинации противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) позволяет результативно лечить даже пациентов на более поздних стадиях заболевания, когда схемы на основе ИФН имеют ограниченную эффективность.
Arndt Voge (Германия) посвятил свой доклад аутоиммунным заболеваниям печени. Известно, что на фоне применения иммунодепрессантов происходит предотвращение или замедление прогрессирования фиброза, а также возможно обратное развитие ЦП. Однако в целом устойчивый ответ достигается приблизительно у 20% пациентов. Долгосрочное выживание обычно связано с ранней диагностикой и эффективным лечением, как правило, с применением преднизолона и азатиоприна. У пациентов, у которых после нормализации уровня сывороточной АЛТ происходит рецидив заболевания в течение 3 мес с повышением уровня АЛТ, чаще в течение периода наблюдения патология прогрессирует в цирроз. У некоторых пациентов процесс может иметь очень тяжелое, молниеносное течение. В таких случаях немедленное использование иммунодепрессантов может предотвратить развитие печеночной недостаточности и повысить выживаемость. Такие препараты, как мофетила микофенолат, циклоспорин A, такролимус, анти-TNF или анти-CD20 моноклональные антитела, могут быть использованы в качестве терапии второй линии в специализированных центрах.
У пациентов, не отвечающих на терапию, и у больных с терминальной стадией заболевания печени и/или гепатоцеллюлярной карциномой ТП остается единственным действенным способом лечения. При аутоиммунном гепатите (АИГ) ТП обеспечивает отличные и хорошие результаты.
Первичный билиарный цирроз – это хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, которое чаще всего развивается у женщин среднего возраста и характеризуется прогрессивной деструкцией внутридольковых печеночных протоков с последующим развитием ЦП. В настоящее время разрабатывают новые целевые методы лечения, такие как терапия фибратами, будесонидом, обетихолевой кислотой, агонистами ядерных и мембранных рецепторов, применение которых основано на иммунологических и связанных с желчными кислотами механизмах. Однако в конечном итоге большинству пациентов с заболеваниями печени в терминальной стадии необходимо ТП.
Первичный склерозирующий холангит является прогрессирующим хроническим заболеванием печени, которое клинически проявляется холестазом и имеет неясный этиопатогенез. От момента постановки диагноза до летального исхода по причине заболевания печени или до трансплантации органа проходит от 9 до 18 лет. Сегодня отсутствует эффективная медикаментозная терапия этого заболевания, и TП остается единственным эффективным методом.
Профессор Agustin Albillos (Испания) в своем докладе осветил вопросы развития иммунного и воспалительного ответа при циррозе. ЦП оказывает сильное негативное воздействие на иммунную систему, что приводит к цирроз-ассоциированной иммунной дисфункции (CAID). Эта концепция включает в себя два основных изменения: иммунодефицит из-за нарушенного ответа на патогены на различных уровнях иммунной системы; и системное воспаление, как следствие постоянной и неадекватной стимуляции клеток иммунной системы.
Выступление профессора Rajiv Jalan (Великобритания) было посвящено проблеме ACLF – острой декомпенсации функции печени на фоне хронической печеночной недостаточности, которая характеризуется поражением как печени, так и других органов, и высоким уровнем краткосрочной смертности. Так как синдром ACLF является потенциально обратимым (рис. 1), клиническое ведение пациентов должно быть сфокусировано на выявлении и устранении провоцирующего фактора на фоне обеспечения полиорганной поддержки, нацеленной на комплекс патофизиологических проявлений.
Рис. 1. Графическое представление клинической концепции острой
печеночной недостаточности на фоне хронической печеночной
недостаточности (R. Jalan et al., 2012)
Современные исследования сфокусированы на глубинном изучении патофизиологических основ синдрома, разработке биомаркеров и новых подходов к лечению ACLF. Лечение основного заболевания печени, печеночного и системного воспаления, модуляция клеточной смерти, использование устройств экстракорпоральной поддержки органа, специфические стратегии, замещающие его функции, а также мероприятия, уменьшающие бактериальную транслокацию – все это потенциально новые методы лечения ACLF. Признание ACLF как клинического и патофизиологического самостоятельного синдрома с определенными диагностическими и прогностическими критериями является стимулом для разработки и исследования новых методик ведения и терапевтических вмешательств у пациентов с ACLF.
На конференции также были подняты вопросы о тактике ведения пациентов с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, энцефалопатией, асцитом, нарушениями гемостаза. Особый интерес привлек доклад о тактике ведения пациентов с рефрактерным асцитом. Была представлена инновационная методика (рис. 2) с использованием имплантируемого и программируемого устройства alfapump, а также 3 отдельных исследования с использованием данного устройства.
Рис. 2. Имплантируемое устройство
для лечения рефрактерного асцита
Результаты одного из исследований, оценивающих влияние нового устройства на гемодинамические и нутритивные параметры в небольшой группе пациентов с рефрактерным асцитом на фоне прогрессирующего хронического заболевания печени, продемонстрировали, что использование alfapump является безопасным и эффективным методом лечения данного осложнения и улучшает нутритивный статус больных. Наблюдаемые незначительные колебания уровня креатинина и ренина в группе испытуемых были связаны с относительным уменьшением уровня альбумина сыворотки. В последующих исследованиях должна быть оценена необходимость использования альбумина у пациентов с имплантированным alfapump.
В настоящее время проходит еще одно исследование, результатов которого специалисты ожидают с нетерпением, так как оно является первым рандомизированным исследованием с использованием alfapump при ведении пациентов с рефрактерным асцитом.
Целью третьей представленной работы по изучению alfapump было определение безопасности использования данного устройства у пациентов с ЦП и рефрактерным асцитом. В исследовании было установлено, что количество парацентезов и объем эвакуируемой асцитической жидкости значительно уменьшается после имплантации alfapump. Синтетическая функция печени, оцениваемая по альбумину, сохранялась неизмененной в течение первых 18 мес после имплантации alfapump.
На конференции также было представлено ретроспективное исследование, проведенное в Республике Беларусь, в котором сопоставлялись данные морфологического исследования почек у умерших пациентов с ЦП, имевших прижизненные клинические данные, характеризующие почечную недостаточность.
Как было указано в выступлении профессора F. Durand, существуют данные о положительных результатах ТП даже у пациентов, получавших почечную заместительную терапию. Однако прогноз выживаемости зависит от формы повреждения почек – функционального (например, ГРС) или структурного (например, острый тубулярный некроз – ОТН). Для изучения факторов риска и оценки распространенности вариантов повреждения почек у умерших стационарных пациентов с ЦП был выполнен ретроспективный анализ 142 медицинских карт за 2008-2010 гг., а также 70 секционных случаев по данным архива службы медицинских судебных экспертиз.
Как показал анализ посмертного морфологического исследования, в 96 случаях (45,3%; 95% доверительный интервал (ДИ) 38,5-52,3) имел место ОТН: у 70 (49,3%; 95% ДИ 40,8-57,8) пациентов, умерших в стационаре, и 26 (37,1%; 95% ДИ 25,9-49,5) амбулаторных. Такие результаты демонстрируют высокую распространенность среди умерших пациентов с ЦП именно варианта структурного повреждения почек.
Особого внимания заслуживают стационарные случаи (n=142). Так, из 70 случаев ОТН, обнаруженных на аутопсии, в 54 (77%) у пациентов при жизни был диагностирован ГРС, в 11 (16%) – хронический пиелонефрит или интерстициальный нефрит. Установлено, что у 5 (7%) пациентов с ОТН в результате проведения биохимического исследования крови нарушения азотовыделительной функции почек не были обнаружены, что, возможно, обусловлено степенью и распространенностью ОТН. Фактически такая ситуация отражает интерпретацию азотемии при отсутствии данных морфологического исследования почек, то есть клинически, в соответствии с большими критериями Международного клуба асцита, был установлен диагноз ГРС, а морфологически – обнаружен ОТН. Выяснение причины острого повреждения почек является важным условием, определяющим тактику лечения. Полученные данные подтверждают распространенность ОТН и сложность его прижизненного отличия от ГРС. По этой причине последующие исследования должны быть нацелены на валидацию методов неинвазивной диагностики ОТН у пациентов с ЦП.
Было установлено, что у стационарных пациентов с ЦП шансы развития острого тубулярного некроза увеличиваются в 5,3 раза (95% ДИ 2,52-10,93, р=0,001) при инфекционных осложнениях и в 6,6 раз (95% ДИ 2,97-14,59, р=0,001) при наличии пневмонии. Пациенты группы с ОТН дольше находились в стационаре до развития летального исхода по сравнению с пациентами без ОТН (p=0,044). У амбулаторных пациентов с ЦП и инфекционными осложнениями вероятность развития ОТН повышена в 4 раза (95% ДИ 1,4-11,3, р=0,008).
Следует также отметить, что на конференции прозвучали несколько интересных лекций, посвященных фундаментальным исследованиям причин возникновения ESLD и подходов к его лечению. Большие перспективы демонстрируют исследования клеточной терапии заболеваний печени. По словам профессора Эдинбургского университета Стюарта Форбса, особый интерес представляет использование стволовых клеток различного происхождения.
Хорошие результаты продемонстрировала терапия эмбриональными гепатоцитами. Трансплантация этих клеток крысам с деструктивными изменениями печени показала не только антифибротические эффекты, но и тенденцию к регенерации печеночной паренхимы. Не исключено, что такого рода эмбриональные клеточные трансплантаты будут иметь значительно меньшие иммуногенные свойства по сравнению с гепатоцитами взрослых доноров. Исследования в этом направлении продолжаются. Однако, несмотря на многообещающие перспективы такой терапии, существует этический вопрос использования эмбриологического биоматериала для клинической практики, поэтому говорить об активном развитии данного направления рано.
Другим типом клеток, который привлек внимание исследователей, стали прогениторные гепатоциты (ПГ). В отличие от эмбриональных гепатоцитов они присутствуют в печени сформированного организма ввиду своей бипотентной природы ПГ способны давать начало как эпителиальным клеткам желчных каналов, так и собственно гепатоцитам. При этом пролиферация ПГ, которые участвуют в естественном ремоделировании ткани печени, значительно усиливается в состоянии ESLD. Профессор Форбс отметил, что популяции ПГ, в особенности Foxl1, способны значительно повышать восстановительный потенциал печени, выступая источником регенерационных эквивалентов как печеночной паренхимы, так и желчных канальцев при заболеваниях печени различной этиологии. Более того, недавно была выделена Lgr5+ популяция ПГ, обладающая высоким клоногенным потенциалом. В экспериментах на мышах была показана возможность выращивания из клеток этой популяции органоподобных узелков, которые при трансплантации больному животному в разы повышали регенерацию поврежденной печени или приводили даже к полному восстановлению функций органа. В связи с этим возникает риторический вопрос: насколько наработки на животных моделях могут быть в будущем применимы в клинической практике? Не менее многообещающими, по словам профессора Форбса, стали результаты исследования терапевтического применения эмбриональных (ЭСК) и индуцированных полипотентных стволовых клеток (ПСК). Во время экспериментов на животных и в моделях in vivo путем стимуляции ЭСК и ПСК рядом веществ удалось дифференцировать их в гепатоцитоподобные клетки (ГПК), которые являются ценнейшим материалом для терапии ESLD. В перспективе возможно использование такого типа клеток для получения 3D-культуры и последующего выращивания искусственной печени. Такой орган или ткань будут практически лишены иммуногенности, что снимет потребность в скрупулезном подборе донорского материала по целому ряду признаков.
Использование стволовых клеток для лечения ESLD не безальтернативно. Как отметил докладчик, также возможна трансплантация пациентам взвеси донорских гепатоцитов. Преимуществом этого метода является высокая продуктивность донорского материала при изоляции гепатоцитов, возможность его криоконсервации и использования даже в течение нескольких лет. Недавние эксперименты также показали возможность прямого воздействия на сохранившиеся гепатоциты (даже при очень серьезных нарушениях функции печени) путем стимуляции их усиленного деления или даже пролиферации. Кроме того, довольно многообещающей выглядит возможность репрограммирования в индуцированные гепатоциты фибробластов печени, которые при ESLD часто представлены в органе в избыточном количестве. Для всех вышеупомянутых типов клеточной терапии профессор Форбс предложил общую схему с несколькими базовыми этапами (рис. 3). На первом этапе проводят изоляцию клеток донора, их определение/распределение и мероприятия, связанные с хранением. На втором этапе осуществляют собственно их трансплантацию и приживление. На третьем этапе происходит пролиферация приживленных клеток и их терапевтический эффект в органе.
Ученым еще предстоит изучить вопрос регулирования баланса терапевтической пролиферации трансплантатов и научиться предотвращать возникновение новообразований.
Делегатами из Украины на конференции была представлена экспериментальная работа, посвященная изучению патогенеза диабет-индуцированных повреждений печени при экспериментальном сахарном диабете у мышей и корригирующим эффектам витамина D3 при его терапевтическом введении. Было показано, что при развитии сахарного диабета возникает выраженный дефицит витамина D3 в организме. Так, исследования показали уменьшение содержания 25ОНD3 (предшественника гормонально активных форм витамина D3) в сыворотке подопытных животных более чем в 2,2 раза (37,9±2,12 нмоль/л при диабете против 81,7±4,12 нмоль/л в группе контроля). Большой дефицит витамина D3 в организме коррелировал со значительным снижением экспрессии рецепторов гормонально активных форм витамина D3 – VDR (в 1,7 раз) и усилением экспрессии универсального провоспалительного молекулярного транскрипционного фактора – ядерного фактора κВ, в частности его субъединицы p65 (в 2,1 раза). Наряду с избыточным образованием p65 также наблюдалась гиперэкспрессия провоспалительных белков VPF и iNOS (в 1,6 и 1,3 раза соответственно), которые находятся под регуляторным действием ядерного фактора κВ. Таким образом, прослеживается взаимосвязь между дефицитом витамина D3 (как и его рецепторов) и интенсификацией провоспалительных процессов, как следствие диабет-зависимых изменений в печени. Гистологический анализ показал ряд нарушений печеночной микроструктуры, основными из которых являются значительное уменьшение тканевой плотности гепатоцитов, увеличение их размеров (отек и гипертрофия клеток), повышение количества атипичных ядер и амитотического индекса, существенное увеличение просвета синусоидальных гемокапилляров и центральной вены.
Продолжительное введение витамина D3 полностью восполнило его диабет-опосредованый дефицит и вывело на уровень контрольных значений. Это достоверно коррелировало с частичной нормализацией экспрессии как VDR, так и провоспалительных цитокинов. Более того гистологические исследования показали статистически достоверное восстановление плотности гепатоцитов в печеночной паренхиме, уменьшение их отека и просвета синусоидных гемокапилляров.
Рисунок 3. Схема основных этапов и критических моментов при клеточной терапии заболеваний печени
Таким образом, работа показала, что диабет-обусловленные нарушения в печени (в том числе и провоспалительные процессы) в большей мере могут быть связаны с тотальным дефицитом витамина D3 в организме, а возможным механизмом нормализующего влияния терапевтического введения витамина D3 может быть VDR-зависимая регуляция экспрессии целевых генов.