Отсроченное назначение антибактериальной терапии при острых инфекциях дыхательных путей на первичном этапе: риск или польза?

01.04.2015

Острые инфекции дыхательных путей (ОИДП) – самая частая причина обращений за первичной медицинской помощью, особенно среди детского населения. Усиление симптомов в первые дни заболевания часто вызывает беспокойство у родителей и служит основным мотивом требования назначить ребенку антибиотик или самолечения антибиотиками. Не нужно лишний раз напоминать, что бесконтрольный прием антибиотиков, часто незаконченными курсами,
является основным фактором развития резистентности к ним возбудителей и что это снижает эффективность антибактериальной терапии при более серьезных инфекциях.

Отсроченное назначение антибиотиков или их неназначение при неосложненных ОИДП рекомендуется международными руководствами и Национальным институтом здоровья и совершенствования клинической практики Великобритании (NICE). Систематические обзоры и метаанализы, включая два кокрановских, показали, что отсроченное назначение является эффективной стратегией в борьбе с необоснованным использованием антибиотиков, но заставляет пациентов «терпеть» симптомы (В. Arroll et al., 2003; S. Arnold et al., 2005; G. Spurling и соавт., 2010). Продолжаются дискуссии о том, является ли неназначение антибиотиков лучшей стратегией по сравнению с отсроченным назначением, поскольку, по данным метаанализа G. Spurling и соавт. (2010), это лишь незначительно уменьшало частоту использования антибиотиков. Исследования у пациентов с острой болью в горле и острыми инфекциями нижних дыхательных путей (P.S. Little et al., 1997; 2005) показали, что немедленное или отсроченное назначение по сравнению с неназначением антибиотиков может сокращать количество повторных обращений к врачам, но статистической мощности было недостаточно для сравнения эффективности этих стратегий в разрешении симптомов и снижении частоты осложнений. Никогда не сравнивались между собой разные варианты отсроченного назначения антибиотиков, которые могут быть следующими: повторный визит в амбулаторию для получения рецепта, запрос рецепта по телефону, отсрочка даты приема лекарства, выдача рецепта пациенту с рекомендацией выжидания и приема антибиотика по собственному усмотрению.
Британские ученые провели крупнейшее на сегодня исследование по изучению эффективности и безопасности различных вариантов отсроченного назначения или неназначения антибиотиков при ОИДП. В открытом рандомизированном контролируемом исследовании P. Little и соавт. на достаточно большой выборке пациентов в условиях реальной практики врачей первичного звена сравнивали вышеперечисленные варианты отсроченного назначения антибиотиков со стратегиями немедленного назначения и неназначения при ОИДП различной локализации. Особенностью данного исследования было то, что учитывалось влияние на результаты параллельного использования аналгетиков / жаропонижающих средств и ингаляций паром, которые являются частыми рекомендациями британских врачей в лечении ОИДП.
Материал, дизайн и методы исследования
В исследование включали пациентов с диагнозами ОИДП, установленными врачами первичного звена: острой простудой (острым назофарингитом), гриппом, острой болью в горле, средним отитом, синуситом, острым ларингитом или инфекциями нижних дыхательных путей. Всего включили 889 больных старше 3 лет с ОИДП, которые получали первичную медицинскую помощь с марта 2010 г. по март 2012 г. у 53 врачей в 25 амбулаториях. Решение о назначении или неназначении антибиотиков принимали лечащие врачи. Изначально рандомизация (случайное распределение в группы) применялась только в отношении разных вариантов отсрочки антибиотиков. Из 889 участников 556 были расценены врачами как не нуждающиеся в немедленной антибиотикотерапии. Их рандомизировали в 4 группы: 1) запрос рецепта на антибиотик по телефону; 2) отсрочка даты приема антибиотика; 3) самостоятельный повторный визит за рецептом; 4) выдача рецепта пациенту на первом визите с рекомендацией выжидания. Каждую группу дополнительно разбили на 12 подгрупп по следующим признакам: использованию определенных жаропонижающих средств (ибупрофен, парацетамол или оба препарата); регулярному приему жаропонижающих средств в сравнении с приемом по требованию; рекомендации лечиться паровыми ингаляциями в сравнении с отсутствием таковой. Подобное распределение было сделано для того, чтобы оценить влияние дополнительных рекомендаций на эффективность сравниваемых стратегий назначения антибиотиков в разрешении симптомов, поскольку очевидно, что и жаропонижающие средства, и ингаляции могут существенно влиять на симптомы ОИДП или психологию их восприятия пациентами.
Нерандомизированная группа немедленного назначения антибиотиков была предусмотрена для включения в исследование большего количества пациентов и изучения двух важных вопросов:
• как часто врачи принимают решение о немедленном начале антибиотикотерапии;
• каковы результаты сопоставления исходов и частоты осложнений между пациентами, которым назначались или не назначались антибиотики.
Уже в ходе набора пациентов были опубликованы результаты систематических обзоров, согласно которым отсроченное назначение антибиотиков может приводить к более частому их использованию по сравнению с неназначением на первом визите. Поэтому авторы исследования приняли решение добавить с января 2011 г. рандомизированную группу неназначения антибиотиков для более точной оценки эффекта отсроченного назначения по сравнению с альтернативными стратегиями. Таким образом, групп рандомизации стало пять. Следует обратить внимание, что под неназначением подразумевалось неназначение врачом антибиотика на первом визите. Последующие возможные назначения антибиотиков регистрировались и в этой группе для сопоставления с другими стратегиями.
Статистический анализ проводился по намерению лечить (intention to treat, ITT-анализ). Первичные анализируемые исходы – тяжесть симптомов ОИДП по результатам самооценки пациентами или родителями детей в конце 2-го и 4-го дня заболевания (в дни со 2-го по 4-й симптомы большинства ОИДП достигают максимума). Для этого пациентам выдавали специальные 2-недельные дневники с определенными дефинициями симптомов: общее недомогание, лихорадка, боль в горле, кашель, боль в области лица или синусов, боль в ухе, ринорея или заложенность носа, нарушения дыхания, сна, влияние на повседневную жизнедеятельность. Пациенты оценивали выраженность симптомов в баллах от 0 (отсутствие) до 6 (хуже быть не может). На 2-3-й день ведение дневников пациентами контролировалось по телефону. Если возникали какие-либо проблемы с заполнением дневников, проводили короткий опрос для оценки тяжести симптомов по телефону.
Тяжесть симптомов была выбрана в качестве первичного исхода по причине того, что в предыдущих исследованиях отсроченное назначение антибиотиков ассоциировалось с худшим контролем симптомов. Кроме того, сравнение тяжести отдельных симптомов в первые дни хорошо отражает влияние антибиотикотерапии на течение разных по локализации ОИДП. Полное разрешение симптомов было принято в качестве вторичного исхода, поскольку их длительность зависит от варианта ОИДП.
Также в качестве вторичных исходов оценивались:
• использование антибиотиков в течение 14 дней после включения в исследование;
• побочные эффекты (отмечались в дневниках);
• результаты измерений температуры тела утром и вечером;
• длительность симптомов, оцененных как умеренно тяжелые и тяжелые;
• повторные визиты с ухудшением состояния или осложнениями;
• вера пациентов в эффективность антибиотиков и удовлетворенность лечением.
Во вторичном анализе сравнивали перечисленные исходы с таковыми в группе немедленного назначения антибиотиков.

Результаты
Из 889 пациентов 333 (37%) антибиотики были назначены на первом же визите, а остальные 556 (63%) были включены в рандомизированную фазу исследования. По исходным характеристикам и диагнозам разных ОИДП группы были хорошо сбалансированы. У пациентов, которым антибиотики назначали сразу после диагностики, были незначительно более выраженными симптомы ОИДП и чаще устанавливались диагнозы инфекций нижних дыхательных путей, чем верхних. Однако статистическое исключение этих различий не повлияло на выводы сравнительного анализа эффективности стратегий отсроченного назначения и неназначения. Среди 264 рандомизированных пациентов, которые полностью заполнили дневники самонаблюдения и принимали антибиотики в отсроченных режимах, медиана начала приема была одинаковой при всех вариантах отсроченного назначения – на 4-й день после первого визита.
Первичный исход. Средняя выраженность симптомов на 2-й и 4-й день заболевания почти не различалась между группами неназначения и 4 группами отсроченного назначения антибиотиков (по повторному звонку, с отсроченной датой, с повторным визитом, по усмотрению пациента): 1,62; 1,60; 1,82; 1,68 и 1,75 соответственно; вероятностный критерий χ2 2,61; p=0,625 (различия не достоверны).
Вторичные исходы. Длительность симптомов, определенных как умеренно тяжелые или тяжелые, также не различалась: медиана длительности 3 дня в группе неназначения антибиотиков и 4 дня в группах отсроченного назначения (p=0,368).
Частота использования антибиотиков была ожидаемо самой низкой в группе неназначения на первом визите – 26%. Частота применения антибиотиков при 4 вариантах отсрочки назначения была следующей: по повторному звонку – 37%, с отсроченной датой – 37%, с повторным визитом – 33%, по усмотрению пациента – 39%. Эти различия между группами были статистически недостоверными (χ2 4,96; p=0,292).
Наблюдались небольшие и статистически недостоверные различия в удовлетворенности пациентов назначенным лечением (79, 74, 80, 88 и 89% соответственно; вероятностный критерий χ2 2,38; р=0,667), а также в вере в действие антибиотика (71, 74, 73, 72 и 66% соответственно; χ2 1,62; р=0,805).
Частота использования антибиотиков у пациентов, которым их назначили на первом визите, была самой высокой (97%). Также эти пациенты характеризовались самой сильной верой в эффект антибиотиков (93%). Однако это не улучшало результаты лечения: средняя тяжесть симптомов составила 1,76, а медиана длительности – 4 дня, хотя, напомним, эти данные не включались в сравнительный статистический анализ с остальными группами.
На первичный исход (тяжесть симптомов) в зависимости от стратегии назначения антибиотиков не повлияли ни режим приема жаропонижающих средств, ни рекомендации врачей проводить ингаляции паром. Также не повлияло на первичный результат и частоту последующего применения антибиотиков присоединение группы с неназначением антибиотиков.
Потенциальные риски и побочные эффекты. В группе неназначения антибиотиков осложнения регистрировались не намного чаще (3 из 122; 2,5%), чем в группах отсроченного назначения (6 из 432, 1,4%). Частота осложнений в группе немедленного назначения составила 8 из 326 (2,5%). Частота побочных эффектов терапии была сопоставимой между группами.

Обсуждение и выводы
Данное исследование не выявило различий в контроле симптомов ОИДП при использовании разных стратегий антибиотикотерапии и при неназначении антибиотиков. Эти результаты резко контрастируют с реальным поведением врачей, которые назначают антибиотик на первом же визите, боясь «пропустить что-то серьезное», а также с иррациональными убеждениями пациентов, особенно родителей детей, которые «хотят быть уверенными в результатах лечения».
Исследование проводилось в условиях реальной клинической практики. Пациенты могли не выполнять предписания врачей, но результаты показали высокую приверженность. Из тех, кому антибиотики назначались в отсроченном режиме, многие их не принимали, а те, кто все же решил принимать, начинали прием примерно в одинаковое время. При отсроченном назначении антибиотики принимали менее 40% больных – не намного больше, чем в группе неназначения, что соответствует результатам предыдущих метаанализов, но контроль симптомов при отсроченном назначении не ухудшался. Хороший контроль симптомов ОИДП может объясняться тем, что в данном исследовании пациентам давали подробные рекомендации по использованию аналгетиков и жаропонижающих средств.
Осложнения были зарегистрированы у 2-3% больных, которым не назначали антибиотики, и у 1% пациентов из групп отсроченного назначения. Дизайн исследования не предусматривал статистического сопоставления частоты осложнений между группами.
Стратегии неназначения антибиотиков на первом визите к врачу или отсроченного назначения привели к тому, что антибиотики использовались менее чем у 40% пациентов с ОИДП, а разрешение симптомов было таким же, как в группе немедленного назначения антибиотиков. Если правильно объяснять это больным, то неважно, какой из вариантов отсроченного назначения применяется.
Остается добавить, что в условиях отечественного здравоохранения отсроченное назначение или неназначение антибиотиков при неосложненных ОИДП затруднено ввиду их безрецептурной доступности.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

23.01.2024 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Збережімо антибіотики для подальших поколінь

Проблема антибіотикорезистентності (АБР) – у центрі уваги Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). АБР розглядається розвиненими країнами як загроза національній безпеці, у зв’язку з чим на всіх рівнях слід робити кроки, спрямовані на зменшення впливу й обмеження поширення АБР. Особливо важливою є роль медичних працівників у збереженні потенціалу антибіотиків (АБ). ...

23.01.2024 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Визначення причинності збудника. Ознаки домінувальних, колонізувальних і причинних ізолятів

Багатьом лікарям у своїй практичній діяльності нерідко доводиться направляти біологічний матеріал на дослідження до мікробіологічних лабораторій. Утім, після отримання результатів посіву постає чимало інших запитань: чи потрібно проводити антибіотикотерапію, якими виявляться результати; чи є виявлений збудник причиною захворювання або це колонізувальний мікроорганізм; чи може отриманий збудник бути результатом забруднення зразка? Це лише приблизний перелік запитань, у яких необхідно добре орієнтуватися, аби не припуститися грубих помилок. На жаль, ці моменти наразі недостатньо досліджені та потребують глибшого вивчення. Про сучасні підходи до інтерпретації результатів мікробіологічних досліджень, лабораторних маркерів інфекційного процесу, а також вибору відповідних терапевтичних втручань розповів у межах програми національного конгресу Antibiotic Resistance STOP! консультант з антимікробної терапії, клінічний фармаколог відділу інфекційного контролю клінічної лікарні Державного управління справами «Феофанія» (м. Київ) Дмитро Євгенович Михайленко....

23.01.2024 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Азитроміцин як антибіотик деескалації і відновлення чутливості до деяких антибіотиків у грамнегативних збудників антибіотикорезистентних інфекцій

Україна стає антилідером із розповсюдження грамнегативних мультирезистентних мікроорганізмів в умовах стаціонару,  що становить серйозну загрозу здоров’ю людини. Інфікування мультирезистентними штамами значно ускладнює лікування пацієнтів стаціонарів, особливо реанімаційних і травматологічних відділень. На жаль, усе частіше такі інфекції мають профіль повної антибіотикорезистентності, що унеможливлює використання навіть антибіотиків резерву. У таких випадках ефективним рішенням може бути комбінована антибіотикотерапія....

22.01.2024 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Нагальні питання імунопрофілактики гострої респіраторної хвороби COVID-19

30 листопада відбулася онлайн-конференція «Інфекція та імунітет», присвячена важливим питанням протидії вірусним інфекціям у складних умовах українського сьогодення. Чималу увагу було приділено профілактиці коронавірусної хвороби, захворюваність на яку останнім часом знову почала зростати. Сьогодні стримування поширення COVID-19 за допомогою вакцинації має надзвичайно важливе значення в умовах повномасштабної війни, тому Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України в своїх останніх рекомендаціях акцентують увагу на важливості продовження планової вакцинації у період пандемії задля уникнення погіршення епідемічної ситуації, а також запобігання новим спалахам COVID-19. Провідні експерти з імунізації та фахівці розповіли про останні зміни в стратегії протидії COVID-19 в Україні....