26 липня, 2017
Современные подходы к лечению тяжелых менструальных кровотечений у женщин репродуктивного возраста
Аномальные маточные кровотечения (АМК) отмечаются у женщин практически всех возрастных категорий. Они являются наиболее распространенной причиной обращения к врачу-гинекологу за квалифицированной медицинской помощью. Эта проблема, несомненно, крайне актуальна, поскольку АМК не только негативно влияют на качество жизни пациенток, но и могут свидетельствовать о наличии или высоком риске развития у них серьезной патологии, в том числе и онкологического заболевания. Поэтому врач-гинеколог, сталкиваясь в своей клинической практике с АМК, должен учитывать возможное наличие скрытого злокачественного процесса.
На сегодняшний день вопрос АМК – один из самых активно обсуждаемых: во всем мире данной тематике посвящается большое количество научных работ, исследований и докладов. Так, 27-28 апреля в г. Киеве состоялся І Международный конгресс «Репродуктивное здоровье: мультидисциплинарный подход в непрерывном профессиональном развитии врачей».
В рамках конгресса был представлен доклад доцента кафедры акушерства и гинекологии Каролинского института, ведущего консультанта Каролинской университетской клиники, доктора медицинских наук, профессора Мириам Минтс (г. Стокгольм, Швеция).
– Подробное рассмотрение такой серьезной проблемы, как АМК, следует начать с определения данной патологии. Термин «аномальные маточные кровотечения» был введен еще в 2005 году рабочей группой Всемирного конгресса акушерства и гинекологии Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) в г. Вашингтон (США), когда ведущими экспертами из 35 стран мира была пересмотрена концепция определения «дисфункциональные маточные кровотечения» из-за его обобщенности и несоответствия реальной клинической картине. По сути, диагноз АМК ставится при наличии отклонений в таких параметрах нормального менструального цикла, как: длительность цикла <24 дней; регулярность – отклонение более 3 дней в ту или иную сторону; продолжительность и объем кровопотери >8 дней и >80 мл соответственно. В зависимости от отклонения от нормы того или иного показателя различают острые, хронические и межменструальные АМК.
Как известно, на развитие АМК влияет множество факторов, поэтому на сегодняшний день их принято определять в соответствии с Классификационной системой причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста PALM-COEIN, утвержденной и рекомендованной к использованию FIGO (2011).
Первая часть названия данной классификации (PALM) включает 4 категории причин, связанных с наличием структурных нарушений в репродуктивных органах: полип, аденомиоз, лейомиома, злокачественное новообразование и неоплазия (Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy & hyperplasia). В свою очередь, вторая часть названия (COEIN) подразумевает 5 категорий причин, не связанных со структурной патологией, к которым относятся: коагулопатия, овуляторная, эндометриальная и ятрогенная дисфункция, а также неклассифицированная причина (Coagulopathy, Ovulatory, Endometrial, Iatrogenic dysfunction, Not yet classified).
По данным, представленным в клинических руководствах Национального института здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании (NICE), диагностика АМК должна основываться на нескольких основных принципах. В первую очередь, следует оценить объем кровотечения по специально разработанной балльной системе, в которой учитываются степень кровотечения (по отношению к площади гигиенической прокладки или тампона) и его длительность (в днях). После этого обязательным является проведение анализа крови (на гемоглобин и тромбоциты), применение инструментальных техник диагностики (биопсия эндометрия, гистероскопия) и ультразвукового исследования в качестве метода первой линии. В случае необходимости проводят анализ уровня гормонов щитовидной железы или оценку коагулограммы. При этом определение гормонального статуса (уровня эстрогена/прогестерона) не требуется.
Первоначальный клинический скрининг при наличии чрезмерного менструального кровотечения должен учитывать наличие следующих факторов в анамнезе:
- тяжелое менструальное кровотечение после менархе;
- послеродовое кровотечение, кровотечение во время хирургической операции или стоматологических манипуляций;
- кровотечение из десен во время чистки зубов (1-2 раза в мес), носовые кровотечения (1-2 раза в мес), наличие частых случаев кровоточивости десен и кровотечений в семейном анамнезе.
Биопсию эндометрия обязательно следует назначать всем женщинам в возрасте старше 45 лет и тем, у которых, несмотря на назначенное лечение, продолжают регистрировать постоянные АМК. Женщинам в возрастной категории моложе 45 лет биопсию следует проводить при наличии факторов риска: синдрома Линча (наследственного неполипозного колоректального рака), синдрома поликистоза яичников, мутации гена ВRСА-1, ожирения.
Как было показано в исследовании S. Bettocсhi и соавт. (2001), дилатация и кюретаж не являются адекватными методами диагностики патологии матки. Полученные данные показывают, что при использовании данных методов около 62% основных нарушений не были выявлены. Существуют данные, которые подтверждают высокую информативность одной из техник биопсии эндометрия (специфичность >98%, чувствительность >91%) – пайпель-биопсии (F. Dijkhuizen, 2000).
Тем не менее на сегодняшний день золотым стандартом в определении изменений в полости матки является гистероскопия, а ее использование в комплексе с ультразвуковым исследованием – самым высокоинформативным методом диагностики (С. Farquhar et al., 2003). Кроме того, доказано, что проведение гистероскопии не повышает риск ретроградной пролиферации рака эндометрия (M. Cu, 2000).
С точки зрения рационального подхода к профилактике и лечению АМК, для достижения так называемой чистой полости матки (англ. clean cavity) наиболее целесообразно применять медикаментозный подход. Среди всей совокупности методов современной медикаментозной терапии особого внимания заслуживают 4 из них:
- применение внутриматочных систем с гестагенами (в частности, с левоноргестрелом) в качестве консервативного метода лечения миомы матки: характеризуется высокой эффективностью в отношении уменьшения объема менструальных кровотечений (на 90-96%), однако приводит к нарушению их регулярности;
- применение комбинированных оральных контрацептивов: способствует уменьшению менструальных кровотечений на 43%, однако ассоциируется с высоким риском развития тромбозов, частой тошнотой, появлением ощущения тяжести в грудной клетке и быстрым увеличением массы тела;
- антифибролитическая медикаментозная терапия транексамовой кислотой: способствует уменьшению менструальных кровотечений на 50-53% и характеризуется незначительными побочными реакциями, в частности со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, боль в животе, диарея);
- применение нестероидных противовоспалительных препаратов: из всех перечисленных методов имеет наименьшее влияние на изменение количества маточных кровотечений (36%). Побочные эффекты при их приеме могут наблюдаться прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (ульцерогенный эффект).
Исходя из представленных данных, наиболее рациональными подходами в профилактике и лечении АМК являются применение внутриматочных систем с левоноргестрелом и прием транексамовой кислоты.
На сегодняшний день использование внутриматочных систем с левоноргестрелом – один из самых распространенных методов консервативного лечения миомы матки с более выраженным терапевтическим эффектом в отношении АМК по сравнению с оральными контрацептивами.
В свою очередь, как показали результаты систематического обзора B. Naoulou и M.C. Tsai (2012), медикаментозная терапия с применением транексамовой кислоты у пациенток с идиопатическими и тяжелыми менструальными кровотечениями способствовала снижению объема кровопотерь на 26-54%. Дальнейший прием транексамовой кислоты позволяет увеличить показатели качества жизни этих пациенток на 46-83% в сравнении с 15-45% в группе получавших лечение гестагенами (норэтистероном). Кроме того, было показано, что в сравнении с плацебо применение транексамовой кислоты в комбинации с внутриматочными системами (р<0,001) позволяет достичь лучших результатов в отношении снижения кровопотерь (до 70%) при меноррагии. Также авторами было отмечено, что терапевтические схемы с применением транексамовой кислоты имеют потенциальные преимущества при лечении меноррагии, связанной с наличием миомы матки. В ходе анализа исследований ни одного случая нежелательных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы не отмечено.
Таким образом, исходя из данных современных клинических исследований и систематических обзоров зарубежной литературы, можно сделать вывод о том, что одним из наиболее эффективных и безопасных методов профилактики и лечения АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста является медикаментозная терапия с применением транексамовой кислоты. При АМК рекомендовано применять транексамовую кислоту (в Украине – препарат Виданол таблетки) с самого первого дня менструации в дозе 4-5 г в сутки на протяжении 5 дней.
Подготовил Антон Вовчек
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (26), червень-липень 2017 р.