25 вересня, 2017

Роль манометрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в выборе схемы лечения

Автори:

Сегодня гастроэнтерология, бесспорно, является одной из наиболее активно развивающихся областей внутренней медицины. С одной стороны, это обусловлено революционными достижениями в фармакотерапии гастроэнтерологической патологии, а с другой – внедрением в клиническую практику современных инструментальных методов диагностики, позволяющих не только визуализировать структурные поражения, но и получить объективное представление о функциональном состоянии различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Современные диагностические инструментальные методы позволяют выявить различные функциональные нарушения в работе ЖКТ, а также определить конкретные механизмы, лежащие в их основе. Это означает, что их использование открывает перед практикующими гастроэнтерологами возможность верификации наличия у пациента тех или иных функциональных гастроинтестинальных расстройств и максимальной индивидуализации лечения, назначаемого с учетом этих объективных данных. О практическом использовании и значении в выборе схемы терапии одного из таких диагностических методов – манометрии верхних отделов ЖКТ – в рамках XIX Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины (6-7 апреля, г. Киев) подробно рассказал директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов. Особый акцент в данном докладе был сделан на особенностях применения у пациентов гастроэнтерологического профиля препаратов висмута. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор представленного доклада.

– Сегодня заболевания ЖКТ принято классифицировать на функциональные и органические. Кроме того, практикующим гастроэнтерологам важно помнить о возможности наличия так называемых перекрестных синдромов, когда у пациента имеют место и функциональные, и органические нарушения. Так, в настоящее время известно, что воспаление играет важную роль в развитии дисмоторики гастродуоденальной зоны. В частности, воспалительная реакция, в которой задействованы тучные клетки и эозинофилы, вносит значительный вклад в развитие функциональной диспепсии (ФД). По-прежнему остро стоит вопрос о необходимости внедрения доказательных методов диагностирования функциональных гастроинтестинальных расстройств, в первую очередь ФД, которая, главным образом, обусловлена нарушениями моторики желудка. Как за рубежом, так и в нашей стране диагноз ФД в клинической практике по-прежнему является диагнозом исключения, который устанавливается на основании анализа совокупности жалоб и при условии подтверждения факта отсутствия у пациента органической патологии (гастрита, рака желудка и др.), которая имеет схожую клиническую симптоматику. В XXI в., когда в вопросах диагностики и лечения все мы основываемся на позициях доказательной медицины, эта ситуация неприемлема, поэтому современные инструментальные методы диагностики функционального состояния ЖКТ закономерно вызывают все больший интерес клиницистов.

Следует отметить, что основы изучения моторики и дисмоторики ЖКТ были заложены еще в 70-х годах прошлого столетия, полученные тогда знания стали хрестоматийными. В современной гастроэнтерологии выделяют отдельное направление – так называемую клапанную гастроэнтерологию, создателем которой является профессор Яков Давидович Витебский. В рамках данной концепции весь ЖКТ рассматривается как единая трубка с клапанами, отделяющими смежные отделы с различным содержимым и пищеварением; при этом само пищеварение также представляет собой многоэтапный процесс. Существует резкое качественное различие содержимого в смежных отделах пищеварительного тракта (пищеводе и желудке, желудке и двенадцатиперстной кишке, желчных и панкреатических протоках и двенадцатиперстной кишке, тонкой и толстой кишке). В каждом отделе (этаже) ЖКТ имеется свое характерное содержимое, свой диапазон значений рН и давления. При смешивании содержимого этажей, отделенных друг от друга клапанами, нарушается процесс пищеварения и возникают клинические проявления (в частности диспепсия).

Поэтому на сегодняшний день очень важное значение с практической точки зрения имеет изучение моторики гастродуоденальной зоны и ЖКТ в целом. С этой целью как за рубежом, так и в нашей стране используется такой метод, как манометрия – т.е. мониторирование давления в различных отделах ЖКТ во времени. Сегодня в клинической практике наиболее часто выполняется манометрия пищевода – как стандартная, так и манометрия высокого разрешения с использованием 3D-данных, которые позволяют визуализировать объективные механизмы, обусловливающие возникновение клинических симптомов у конкретного пациента. Так, манометрия пищевода позволяет выявить неэффективную моторику пищевода, сегментарный или диффузный эзофагоспазм, ахалазию пищевода. Антродуоденальная манометрия – недостаточность антродуоденального перехода, в частности, следующие ее типы:

антродуоденальную дисмоторику – нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой;
несостоятельность сфинктерного аппарата, при которой дуоденальное содержимое свободно достигает желудка через пилорический сфинктер;
ликвидацию естественного антирефлюксного барьера (при частичной гастрэктомии).

На базе ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» нами накоплен определенный опыт выполнения манометрии верхних отделов ЖКТ. Разработан программно-аппаратный комплекс для проведения манометрических исследований (регистрирующее устройство, ПК, датчики давления), определены оптимальные условия для исследования и подобраны различные датчики для измерения давления в разных отделах ЖКТ. Мы используем в своей практике и изучаем информативность таких разновидностей манометрии, как баллонная манометрия, предполагающая введение в исследуемую зону баллона, регистрация изменений давления с помощью открытого катетера (при перемещении его из желудка в пищевод) либо катетера, заполненного жидкостью, и др. Использование данных методик манометрии позволяет выделить категорию пациентов, у которых стандартная консервативная терапия неэффективна, и установить причины этого. Кроме того, в настоящее время на базе нашего Института проводятся исследования, в ходе которых с помощью манометрии мы оцениваем эффективность лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП), прокинетиками и спазмолитиками у пациентов с различными заболеваниями ЖКТ.

Таким образом, исследование моторной функции ЖКТ имеет большое значение в объективной оценке функционального состояния различных отделов ЖКТ и выборе тактики лечения. Возможности диагностики нарушения двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта следует дополнить современными методами, одним из которых является манометрия. Этот метод считается золотым стандартом установления таких диагнозов, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ФД и синдром раздраженного кишечника (СРК).

Что же касается комплексного консервативного лечения наиболее распространенной патологии верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, ФД, хронического гастрита и др.), то в настоящее время основными направлениями терапии является воздействие на следующие патогенетические звенья:

моторику желудка и двенадцатиперстной кишки;
кислотопродукцию;
Helicobacter pylori (H. pylori);
психоэмоциональный компонент.

Кроме того, практикующие гастроэнтерологи должны знать, что во всех международных консенсусах (в том числе в V Маастрихтском консенсусе) по ведению пациентов с кислотозависимыми заболеваниями и хеликобактерной инфекцией одна из приоритетных позиций отведена висмутсодержащим препаратам. Это связано с тем, что они обладают доказанным антибактериальным и выраженным гастроцитопротекторным эффектом. Он обусловлен тем, что клеточной мишенью препаратов висмута является ДНК клеток генеративной зоны желез желудка. Висмут защищает ДНК клеток от повреждения активными формами кислорода, тем самым предупреждая появление клеток с признаками мутаций, в том числе предраковой трансформации.

Первым висмутсодержащим препаратом, который представлен на фармацевтическом рынке Украины на протяжении уже более 30 лет, является оригинальный препарат Де-Нол^®, его действующее вещество – висмута субцитрат коллоидный. Благодаря своей клинической эффективности, высокому профилю безопасности и наличию солидной доказательной базы Де-Нол^® завоевал заслуженное доверие украинских гастроэнтерологов и сегодня сохраняет ведущие позиции в своей фармакотерапевтической группе. В настоящее время висмута субцитрат коллоидный (Де-Нол^®) является одним из ключевых компонентов в схемах эрадикационной квадротерапии. Установлено, что висмута субцитрат коллоидный обладает доказанными антибактериальными свойствами:

препятствует адгезии H. pylori на эпителиоцитах;
нарушает целостность клеточной оболочки H. pylori (прямое бактерицидное действие);
действует как на вегетативные, так и на кокковые формы H. pylori;
блокирует подвижность H. pylori;
подавляет активность ферментов (уреазы, каталазы и фосфолипаз) H. pylori;
блокирует синтез АТФ в бактериальной клетке;
характеризуется отсутствием всех форм резистентности H. pylori;
имеет растворимость в желудочной слизи, в 20-100 раз превышающую таковую у других препаратов висмута.

Включение висмута субцитрата коллоидного в схемы антихеликобактерной терапии в настоящее время рассматривается в качестве одного из основных путей повышения ее эффективности. Его использование позволяет увеличить частоту эрадикации H. pylori на 15-20%. Кроме того, показано, что включение висмута субцитрата коллоидного в схемы антихеликобактерной терапии улучшает их переносимость, что имеет важное субъективное значение для пациентов.

В ходе проведения ряда фармакологических и клинических исследований последних лет было показано, что оригинальный препарат Де-Нол^® обладает определенными преимуществами перед висмутсодержащими генериками. Так, известно, что обязательным условием эффективности висмутсодержащего препарата является образование коллоида, которое обычно происходит через 10 мин. Для того чтобы коллоид успешно образовался, растворение оболочки таблетки и ее распад должны произойти до истечения указанного времени. В одном из исследований было продемонстрировано, что если таблетка висмутсодержащего препарата не распадается в желудке в течение отведенного времени, коллоид не может образоваться. Ячеистая структура оболочки таблетки препарата Де-Нол^® обеспечивает быстрое высвобождение действующего вещества: в течение 7 мин распадается таблетка, а через 10 мин образуется коллоид. После оказания эффекта остатки препарата выводятся в тонкую кишку. В проведенных сравнительных исследованиях препарата Де-Нол^® и нескольких генерических висмутсодержащих препаратов было показано, что при применении некоторых из них субстанция преждевременно выводится из желудка, не оказав при этом полного эффекта, а после приема некоторых препаратов выделяется аммиак, который может способствовать размножению H. pylori. Также имеются интересные данные исследования по оценке прочности таблеток висмутсодержащих лекарственных средств при механическом воздействии на них давлением: было установлено, что отклонение от норм прочности также может быть причиной изменения физико-химических свойств таблеток, длительности их пребывания в желудке и эффектов препарата. У некоторых генериков время нахождения таблетки в желудке может оказаться недостаточным для образования коллоидного раствора с необходимыми характеристиками. Таким образом, выбор в пользу назначения оригинального висмутсодержащего препарата Де-Нол^® позволяет гастроэнтерологу быть уверенным в ожидаемых фармакологических эффектах – и, следовательно, в достижении клинической эффективности терапии.

Подготовила Елена Терещенко

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (45), вересень 2017 р.