1 жовтня, 2017
Европейская кардиохирургия в Украине: операция «Бенаки» на клапане аорты освоена специалистами института Шалимова
Национальный институт хирургии и трансплантологии (НИХТ) им. А.А. Шалимова НАМН Украины (г. Киев) входит в пятерку ведущих кардиохирургических центров Украины, где выполняются сложные и высокотехнологичные вмешательства на открытом сердце и крупных сосудах. Внедрение инноваций всегда было приоритетом коллектива института. Не стала исключением и операция по реконструкции аортального клапана (АК), которая на сегодняшний день признана лучшей альтернативой протезированию. В 2007 г. японский кардиохирург Шигеюки Озаки впервые выполнил операцию по формированию нового АК из собственного перикарда пациента. Впоследствии методика, названная именем автора, получила признание во всем мире. Ее преимущества актуальны и для украинской медицины. В 2015 г. методика Озаки была существенно усовершенствована немецким кардиохирургом Ярославом Бенедиком и уже в новом варианте освоена украинскими кардиохирургами. Но обо всем по порядку расскажут специалисты.
Мы в гостях у заведующего отделом трансплантации и хирургии сердца НИХТ им. А.А. Шалимова НАМН Украины, кандидата медицинских наук, кардиохирурга высшей категории Артура Владимировича Габриеляна. И момент интервью выбран не случайно. В кабинете руководителя присутствует изобретатель модифицированной методики восстановления АК Ярослав Бенедик (Jaroslav Benedik) – кардиохирург Западнонемецкого центра торакальной и сердечно-сосудистой хирургии (г. Эссен, Германия). Доктор Бенедик часто бывает в институте, где он проводит операции и делится опытом с украинскими коллегами. В этот раз нам посчастливилось услышать историю изобретения непосредственно от автора.
Итак, первый вопрос адресуем доктору Бенедику. Как возникла идея усовершенствовать методику операции Озаки, которая уже несколько лет успешно применялась?
– Я ознакомился с методикой Озаки в 2015 г. и решил обучиться технике этой операции, чтобы внедрить ее в своей клинике. Изначально речь не шла об усовершенствовании. Проблема заключалась в том, что оригинальные сайзеры (шаблоны) Озаки, по которым из перикарда выкраиваются новые створки для клапана, в то время не были сертифицированы и не продавались в Европе. И даже если бы я мог приобрести набор напрямую у японской фирмы-производителя, то Эссенская клиника не гарантировала мне возможность стерилизации этого инструментария, который требовал особых условий. Поэтому в своих первых операциях я использовал шаблоны для выкраивания створок клапана из стерильного картона. Затем я обсудил возможность разработки шаблонов собственной конструкции с немецкой фирмой Fehling – известным производителем хирургических инструментов. И теперь мы имеем собственное производство универсальных наборов гибких нитиноловых шаблонов всех размеров, в том числе для пациентов с врожденным двухстворчатым АК и узким устьем аорты.
Чем отличается ваша техника от оригинальной операции Озаки?
– Отличий несколько. Во-первых, сайзеры Озаки измеряют межкомиссуральные расстояния клапана по прямой линии, потому что они жесткие. Но линия прикрепления створки не прямая. Шаблоны из нитинола моей конструкции гибкие, поэтому по ним можно точнее смоделировать форму и размер створок клапана, вырезанных из аутоперикарда. Второе отличие от методики Озаки – изобретенный мной специальный треножный пинцет. Его функция – правильно совместить новообразованные створки клапана. Дело в том, что у 80% людей три створки АК имеют неодинаковые размеры. Поэтому при формировании створок по шаблонам Озаки у них могут оставаться неодинаковые свободные края, в результате чего прилегание створок неплотное и возникает регургитация крови – недостаточность клапана. Треножный пинцет выравнивает свободные края створок, позволяя сформировать идеальную линию их смыкания. Это необходимо для обеспечения герметичности и надежности клапана, ведь он постоянно работает под высоким давлением. Еще одно отличие от оригинальной методики – это способ формирования комиссур, то есть мест соединения створок друг с другом (свой рассказ доктор Бенедик сопровождает рисунками, поясняя все тонкости. – Прим. ред.). Все остальное – это та же операция Озаки. Способы препарирования, обработки аутоперикарда глутаровым альдегидом для придания ему необходимой плотности, пришивания сформированных створок к собственному кольцу клапана в наших операциях не отличаются от оригинальной методики Озаки. Важно отметить главное преимущество операции Озаки – клапан формируется из собственного перикарда, который всегда в наличии (или почти всегда, исключая случаи заболевания перикарда) и не отторгается иммунной системой. Если же аутоперикард использовать нельзя, новые створки для клапана могут быть изготовлены из коллагенового биоматериала CardioCel, как это практикуется с хорошими результатами в нашей клинике.
А.В. Габриелян добавляет: Интересна история появления нового названия операции. Когда Ш. Озаки ознакомился с усовершенствованиями немецкого коллеги, он предложил доктору Бенедику назвать операцию своим именем. Вместо этого доктор Бенедик в знак уважения к автору оригинальной методики предложил гибридное название – операция «Бенаки». Так мы ее и называем сегодня.
20 мая 2016 г. впервые в Украине модифицированная операция Озаки была выполнена в нашем отделе бригадой кардиохирургов под руководством доктора Бенедика. Мы также освоили технику операции и уже выполнили несколько вмешательств самостоятельно.
Какое значение новая методика может иметь для украинских пациентов?
– Доктор Бенедик уже упомянул основное преимущество – использование аутоперикарда. Поэтому пациентам не нужно приобретать протез клапана, стоимость которого варьирует от 300 (механические) до 2000 (биопротезы) долларов США. Кроме того, операция Озаки может быть выполнена у пациентов с узким корнем аорты, у которых необходимо выполнять травматичные операции по расширению клапанного кольца, чтобы вшить протез необходимого диаметра. На сегодняшний день это самая физиологичная методика реконструкции клапана. В ней не производится фиксация клапанного кольца, поэтому биомеханика выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ) остается максимально естественной. После операции пациенты не нуждаются в постоянном приеме антикоагулянтов, а это – безопасность (отсутствие риска геморрагических осложнений) и высокое качество жизни без ограничений видов активности. Напомню, что пациенты с механическими протезами клапанов сердца вынуждены пожизненно и без альтернативы принимать антикоагулянты. Биологические клапаны хотя и не требуют постоянного приема антикоагулянтов, но на порядок дороже и подвержены износу. Через 10-15 лет их необходимо менять, то есть нужно делать еще одну операцию. Для операции Озаки таких ограничений нет. Таким образом, в стране без страховой медицины, где практически вся финансовая нагрузка ложится на плечи семьи пациента, в том числе при необходимости повторных вмешательств, преимущества реконструктивной кардиохирургии становятся очевидными.
Кому может быть выполнена операция по реконструкции клапана аорты?
– Операция Озаки может выполняться при несостоятельности АК или его стенозе разной этиологии и у пациентов разных возрастов, в том числе у детей. Патология АК занимает 30-35% в структуре врожденных и приобретенных пороков сердца. Распространенность изолированных аортальных стенозов составляет 1,5-2% в популяции лиц старше 65 лет. Основная причина – возрастная дегенерация и кальциноз створок клапана. Гораздо чаще стеноз АК сочетается с той или иной степенью аортальной недостаточности. У молодых пациентов частой причиной поражения АК может являться ревматическая патология. В результате аортального стеноза или его сочетания с недостаточностью клапана нарушается внутрисердечная гемодинамика и возникают компенсаторные морфологические изменения миокарда ЛЖ.
Гипертрофированный ЛЖ долгое время способен эффективно работать в условиях повышенного градиента давления на АК или возвратного поступления крови в систолу из аорты через несостоятельные створки клапана. Этим объясняется длительный асимптомный период течения заболевания. Как правило, пациенты попадают в поле зрения кардиологов, когда появляются и прогрессируют симптомы – одышка при физических нагрузках, загрудинная боль, напоминающая приступы стенокардии, синкопальные состояния. При отсутствии лечения наступает декомпенсация и развивается сердечная недостаточность. На этой стадии прогноз неблагоприятный: при критическом снижении фракции выброса ЛЖ средняя длительность жизни пациентов составляет 1-1,5 года.
Операция Озаки или традиционное протезирование клапана радикально решают проблему на долгие годы и с низкой частотой повторных вмешательств. Но кардиологам необходимо своевременно направлять пациентов на хирургический этап. Операция на АК показана пациентам с прогрессирующей одышкой и кардиалгией, высоким функциональным классом по NYHA (ІІІ-ІV), признаками кардиомегалии и перегрузки ЛЖ на электрокардиограмме или по данным эхокардиографии, при систолическом градиенте давления на АК >40 мм рт. ст. или повышении конечно-диастолического давления в ЛЖ >15 мм рт. ст.
Расскажите о вашем отделе, основных направлениях работы и перспективах.
– Отдел трансплантации и хирургии сердца создан в 1972 г. и подвергся серьезной реконструкции в 2008-2009 гг. Как хорошо оснащенный кардиохирургический центр он привлекает внимание и молодых, и состоявшихся специалистов, которые хотят и умеют работать, стремятся к самосовершенствованию, поэтому наш главный ресурс – это, конечно, высококвалифицированный кадровый состав.
Основных направлений работы несколько. Во-первых, это хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и другими заболеваниями, с низкой сократительной функцией миокарда и сердечной недостаточностью. Мы выполняем все виды коронарного шунтирования, в том числе на работающем сердце, без остановки кровообращения. В коронарной хирургии мы достигли больших успехов и можем конкурировать с любой европейской клиникой. По результатам 2016 г. летальность составляет 0%. С 2008 г. используем стволовые клетки для лечения терминальной сердечной недостаточности. Их введение в миокард позволяет отсрочить трансплантацию сердца или даже снять пациента с листа ожидания. По нашему опыту, фракция ЛЖ может увеличиться с 20 до 37-38%.
Второе направление – это операции по поводу приобретенных пороков сердца, в том числе протезирование и пластика клапанов. Сейчас активно развиваем хирургию аорты, хотим объединить в одном центре весь спектр операций, начиная от корня и клапана аорты и заканчивая ее брюшным отделом. Эссенская клиника, в которой работает доктор Бенедик, лидирует в Европе по этому направлению, и мы планируем продолжать сотрудничество.
Поскольку в институте сконцентрированы специалисты по всем направлениям хирургии, то нашим приоритетом является проведение сочетанных операций. Например, мы можем выполнять операции при мультифокальном атеросклерозе – одновременно на коронарных и сонных или почечных артериях, а также при сочетании патологии сердца с заболеваниями любых других органов. Одномоментное коронарное шунтирование с реконструкцией или заменой клапанов сердца стало уже рутинной практикой. Наши хирурги готовы выполнять и трансплантацию сердца, если будет принят соответствующий закон.
Ну и конечно, в нашем отделе выполняется весь спектр вмешательств инвазивной кардиологии. Это ангиография, баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца, эндоваскулярное лечение сочетанных стенозов сонных и почечных артерий, баллонная вальвулопластика клапанов сердца, эндоваскулярное закрытие дефекта межпредсердной перегородки, открытого артериального протока, эндопротезирование аорты.
Настоящие инновации, такие как операция Озаки и изобретение доктора Бенедика, не появляются каждый день, но мы постоянно отслеживаем современные тенденции в кардиохирургии. Отдел осуществляет постоянное научно-практическое сотрудничество с подобными центрами Украины, а также ведущими клиниками Европы и США.
Через несколько минут после интервью наши собеседники уже в операционной, где начинают операцию Озаки у пациента с ревматическим поражением АК. Пожелаем нашим кардиохирургам дальнейших успехов в их благородной профессии!
Подготовил Дмитрий Молчанов