1 жовтня, 2017
Сімейна медицина в Україні та у Європі: досягнення, проблеми і перспективи
7-8 червня у Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Первинна медична допомога: кращі практики сімейної медицини». На заході виступили провідні українські і світові науковці, сімейні лікарі (СЛ), організатори охорони здоров’я (ОЗ). Представлені доповіді стосувалися післядипломної освіти лікарів загальної практики – сімейної медицини (ЗПСМ), проблемних аспектів у їхній роботі, вітчизняних досягнень у цій області та досвіду закордонних колег. Крім цього, протягом двох днів учасники конференції мали змогу поспілкуватися з менеджерами ОЗ, почути їхні думки щодо перспектив розвитку медичної галузі, а також оцінити напрацювання пілотних регіонів у реформуванні первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД). Пропонуємо читачам «Медичної газети «Здоров’я України» стислий огляд деяких виступів.
«Лікарське самоврядування: що отримає професійна спільнота?» – на це запитання відповіла голова Української асоціації сімейної медицини (УАСМ), завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Л. Ф. Матюха. Згідно з Мадридською декларацією про професійну автономію та самоврядування лікарів (1987), професійна автономія є неодмінною умовою надання високоякісної медичної допомоги й одним з надважливих принципів медичної етики. Баланс між керівними засадами держави та професійним самоврядуванням є найбільш вдалою моделлю управління медичною галуззю. Самоврядні лікарські організації успішно діють у багатьох країнах (Польща, Болгарія, Румунія, Швейцарія, Словаччина, Норвегія, Словенія, Хорватія, Чорногорія, Іспанія, Туреччина, США, Канада), їхня діяльність зазвичай регламентується спеціальними законами. Наприклад, лікарська самоврядна асоціація Фінляндії виконує функцію медичної профспілки, активно захищаючи права лікарів на достойну оплату праці, оптимальний робочий день, соціальний захист тощо; займається формуванням політики охорони здоров’я в країні; співпрацює не лише з профільним міністерством, а й з міністерствами освіти, фінансів, соціальної політики; бере участь в організації та розробці програм підготовки медичних кадрів. Самоврядні професійні спілки відрізняються від інших громадських, в т. ч. профспілкових, організацій завдяки певним адміністративним повноваженням, юридичній та фінансовій відповідальності кожного лікаря перед організацією за свою професійну діяльність; відповідальності лікарського самоврядування за результати діяльності кожного лікаря перед пацієнтами та державою.
Закон «Про громадські об’єднання» № 4572-VI від 22.03.2012 вказує, що професійним організаціям заборонено втручатися в справи держави. Разом з тим лікарські асоціації залучаються до розробки та вдосконалення нормативної бази, створення клінічних настанов і протоколів лікування, тобто їхня діяльність орієнтована на якість медичного обслуговування. Представники асоціацій залучаються як експерти, які можуть фахово проаналізувати стан справ і рекомендувати керівникам галузі ОЗ найефективнішу модель дій у тій чи іншій ситуації. Завданнями самоврядної лікарської організації є забезпечення високого рівня професіоналізму в медицині; встановлення стандартів для лікарів у медичній освіті, практиці й етиці; забезпечення юридичного та соціального захисту лікарів – членів організації; захист інтересів пацієнтів у суспільних процесах; поширення об’єктивної соціально значущої інформації, що стосується діяльності медпрацівників і функціонування галузі в цілому; формування політики стосовно медичної освіти та ОЗ, підвищення ефективності регулювання господарської та професійної діяльності у цій галузі; участь у внесенні поправок у закони, що регламентують медичну діяльність чи належать до суміжних сфер; здійснення визначального впливу на процеси ліцензування, реєстрації та перереєстрації.
Член Європейської академії викладачів сімейної медицини та загальної практики Michael Harris (м. Бат, Велика Британія) присвятив свою доповідь системі щорічної атестації СЛ у Сполученому Королівстві. Кожен громадянин цієї країни реєструється у власного лікаря ЗПСМ, кількість яких становить близько 35 тис. на 60 млн населення, і надалі більшість заходів медичної допомоги – від педіатричного спрямування до геронтологічного профілю – надається СЛ. Лікар загальної практики виконує роль т. зв. воротаря: пацієнт не може отримати консультацію вузького спеціаліста, не звернувшись перед тим до свого СЛ (окрім певних невідкладних випадків). Як тільки встановлено діагноз та призначено схему терапії, хворий продовжує лікування під керівництвом СЛ. Усі лікарі та медсестри Національної служби ОЗ Великої Британії щороку підлягають атестації, яка проводиться у форматі співбесіди з досвідченими колегами. При цьому надається систематичний зворотний зв’язок, щоб зосередити увагу на зусиллях лікаря у перегляді та вдосконаленні практики. Які ж області діяльності СЛ перебувають у фокусі? Цей перелік включає знання та навички СЛ; безпеку і якість надання атестованим лікарем медичної допомоги; спілкування, партнерство та роботу в команді; створення та підтримку довіри пацієнтів і колег. Під час атестації лікарі надають відгуки пацієнтів, у т. ч. подяки та скарги, аналіз випадків з власної практики, докази безперервного професійного розвитку і самовдосконалення (курси післядипломної освіти, online-навчання, опрацювання фахових журналів), дані клінічного аудиту (порівняння кількості пацієнтів з певною нозологією за звітний та попередній роки, аналіз зроблених призначень і направлень до вузьких спеціалістів). Один раз на 5 років проводиться збір анонімних письмових відгуків про СЛ від інших лікарів і медичних сестер й аналіз зворотного зв’язку від пацієнтів за стандартизованими опитувальниками. Основним вихідним продуктом атестації є узгоджений атестатором і лікарем персональний план розвитку (ППР) на наступний рік, який передбачає окреслення областей, що підлягають вивченню. Під час наступної атестації, яка, як правило, вимагає близько 8 год підготовки та триває 2-3 год, розглядається виконання ППР. У разі незадовільного результату лікар втрачає ліцензію на практику. Доповідач наголосив, що атестація не є способом визначити погану роботи лікаря, а отже, має бути позитивним процесом, спрямованим на виявлення областей діяльності лікаря, що потребують удосконалення.
Виступ відповідального секретаря Ізраїльської асоціації сімейних лікарів Michal Shani стосувався критеріїв оцінки якості роботи лікаря ЗПСМ. За визначенням, якість медичної допомоги – це міра, якою надання медичних послуг фізичним особам і групам населення підвищує ймовірність бажаних наслідків для здоров’я. Показниками якості можуть виступати будь-які виміри процесу чи результатів медичної допомоги. Загалом показники якості повинні корелювати з вищим рівнем безпеки пацієнта та нижчими показниками смертності. Наприклад, якість роботи закладу ОЗ демонструє наявність застосування в закладі електронного варіанта медичного запису (історії хвороби), частка відповідно сертифікованих лікарів тощо. Оцінка процесу надання медичної допомоги передбачає числові показники, наприклад відсоток жінок, які проходили мамографію, частка осіб з цукровим діабетом, які контролюють рівень глюкози крові тощо. Існують також критерії, що відображають дії суб’єкта медичних послуг: відсоток пацієнтів, які померли внаслідок хірургічного втручання; динаміка післяопераційної смертності, частота внутрішньолікарняних інфекцій. Чітка оцінка якості роботи в системі ОЗ дає можливість порівнювати різні заклади в довгостроковому аспекті, допомагає пацієнтові приймати рішення (наприклад, обирати лікарню) та встановлювати пріоритети, стандартизує подання звітності, управління та проходження акредитації, спонукає до покращення якості надання медичних послуг. Однак індикатори не завжди є прямим показником якості, оскільки остання є складним багатогранним поняттям, що вимагає комплексного підходу до медичної допомоги. Програму індикаторів якості в Ізраїлі було запроваджено у 2004 р. як дослідницьку. Наразі ця система нараховує 69 показників (частка вимірювання індексу маси тіла в осіб віком 20-74 років, частка пацієнтів, яким було проведено скринінг раку товстого кишечнику, відсоток визначення глікованого гемоглобіну в пацієнтів з неконтрольованим цукровим діабетом тощо). На переконання доповідача, контролювати всі ці показники потрібно для корекції подальшої тактики управління галуззю, оскільки покращення якості медичної допомоги – постійний процес.
Член комітету EURACT з безперервної медичної освіти, доцент Ruth Kalda (Тартуський університет, Естонія) представила аудиторії досвід післядипломної освіти та проходження атестації СЛ у Європі. Безперервна медична освіта (БМО), або безперервний професійний розвиток (БПР), охоплюють найбільш тривалий період професійного життя СЛ. БПР передбачає систематичне вдосконалення і безперервне отримання та/або посилення знань, навичок і компетенцій фахівців у галузі ОЗ. Доповідач охарактеризувала моделі, підходи та методи БМО/БПР у різних країнах Європи, а також описала системи фінансування й організації атестації СЛ. Атестація лікарів (повторна сертифікація/ліцензування) є процесом, за допомогою якого зареєстровані фахівці галузі ОЗ періодично демонструють, що їхні знання відповідають сучасним науковим даним, а самі вони спроможні застосовувати ці знання в подальшій практиці. Основною метою атестації кожного СЛ є забезпечення високої якості надання медичної допомоги, безпеки та довіри пацієнтів. Формальна процедура повторної сертифікації існує у 23 країнах з 38 проаналізованих, причому в 17 з них вона обов’язкова, і лише в 6 – добровільна. У більшості країн, де існує атестація (21 з 23), основою її є накопичення визначених кредитних балів. Види діяльності, які оцінюються, включають проведення майстер-класів і лекцій, участь у семінарах, симпозіумах та конференціях, навчання online, написання наукових статей. Оплата заходів БМО/БПР переважно здійснюється за рахунок самих СЛ, фармацевтичних компаній і професійних організацій; рідше – коштом держави, медичних університетів та страхових компаній. Якщо СЛ не відповідає критеріям для подальшої сертифікації, можливі такі варіанти: надання додаткового часу для збору кредитних балів (9 країн), тимчасова ліквідація ліцензії (8 країн), спеціалізований іспит (усний чи письмовий) або індивідуальне обговорення причин ситуації, що склалася.
Директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, член правління УАСМ, доктор медичних наук, професор О. Г. Шекера ознайомив слухачів з удосконаленням нормативно-правового забезпечення ПМСД на засадах СМ. Відповідно до програмного документа ВООЗ «Здоров’я-2020: основи європейської політики і стратегія для ХХІ століття», ПМСД є основою системи ОЗ. ПМСД – це перший рівень контакту окремих осіб, сім’ї та громади з національною системою ОЗ, який максимально наближає медичну допомогу до місця проживання та є першим етапом безперервного процесу ОЗ населення. На сьогодні мережа закладів ПМСД в Україні представлена 5,5 тис. центрів ПМСД та амбулаторіями СМ. Кількість медичного персоналу перевищує 35 тис. осіб, з них 13,5 тис. лікарів ЗПСМ і 22 тис. середнього медичного персоналу за цією спеціальністю. Один СЛ обслуговує дільницю – 1,5-2 тис. населення (500-600 сімей). Законодавство України у сфері надання ПМСД на засадах СМ ґрунтується на положеннях Конституції України та складається з Основ законодавства України про охорону здоров’я, а також з інших законодавчих і нормативно-правових актів. Згідно із цими законами функціонування СМ базується на вільному виборі суб’єкта надання ПМСД, усвідомленому виборі методів профілактики, діагностики, лікування відповідно до рекомендацій; відповідальності пацієнта та членів його сім’ї за стан власного здоров’я і достовірне та своєчасне інформування спеціалістів СМ. Основними засадами СМ є сімейний підхід, орієнтованість на пацієнта, профілактична спрямованість, доступність, рівність, відсутність дискримінації, багатопрофільність, безперервність, тривалість, координація. Доповідач зробив висновок, що успіх і темп реформи ОЗ залежать від обґрунтованості, виваженості й адаптованості усіх кроків до національних реалій; зацікавленості та узгодженості дій органів влади усіх рівнів; підготовленості та мотивації керівників органів управління та закладів ОЗ.
У виступі головного позаштатного спеціаліста із ЗПСМ департаменту охорони здоров’я Дніпропетровської обласної державної адміністрації Н. В. Пучкової було розглянуто питання стану реформованої галузі ПМСД Дніпропетровщини. На сьогодні в області діють 56 центрів ПМСД, 419 амбулаторій і 393 фельдшерсько-акушерські пункти. Доповідач представила деякі окремі показники якості та доступності роботи ПМСД Дніпропетровської області станом на 2016 р. у порівнянні з відповідними індикаторами 2012 р. Зокрема, смертність від туберкульозу знизилася на 28,1%, захворюваність на туберкульоз – на 42,5%, розповсюдженість інфарктів – на 27,2%, інсультів – на 29,3%. Відзначено також зниження малюкової смертності на 16,8%, зменшення питомої ваги технологічних і непрофільних виїздів бригад швидкої медичної допомоги. Забезпеченість області лікарями ЗПСМ зросла в 3,3 рази. В області створено систему безперервного навчання медичного персоналу включно із засвоєнням практичних навичок у 36 тренінгових центрах. Щороку подібне навчання проходять понад 4 тис. осіб. Основними пріоритетами ПМСД Дніпропетровської області є європейський вектор розвитку сфери ОЗ, наступність і послідовність галузевої політики, розвиток ПМСД на засадах ЗПСМ.
Доповідь директора Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, головного позаштатного спеціаліста МОЗ зі спеціальності «Наркологія. Психіатрія», доктора медичних наук І. Я. Пінчук охоплювала аспекти психічного здоров’я, яким мають опікуватися СЛ і психіатр. Згідно з визначенням ВООЗ, психічні захворювання мають місце в 4-26% населення планети, водночас 35-50% осіб з подібними патологічними станами не отримують спеціалізованого лікування. У пацієнтів з психічними розладами ризик розвитку деяких соматичних захворювань (діабету, інсульту, серцево-судинної та респіраторної патології), а також показники смертності є вищими. Показано, що 60% пацієнтів СЛ мають ознаки психологічного дистресу, а наявність хронічного соматичного захворювання збільшує ймовірність розвитку депресії більш ніж удвічі. Цікаво, що 10-20% загальної популяції звертаються до закладів ПМСД з проблемами психічного здоров’я, утім, 30-50% з них відмовляються від консультації психіатра.
СЛ є першою ланкою охорони психічного здоров’я. У компетенції СЛ перебувають проведення комплексу профілактичних заходів, раннє виявлення порушень здоров’я психіки, своєчасна організація консультації лікаря-психіатра, курація визначених груп пацієнтів з психічними розладами під керівництвом лікарів-психіатрів. СЛ, медичні сестри та немедичний персонал (психологи, соціальні працівники) здійснюють скринінг, діагностику та лікування психічних розладів у системі ПМСД, забезпечують направлення до вузького спеціаліста, проводять санітарно-просвітницьку роботу, а також надають першу психологічну допомогу після природних катастроф, актів насильства, нещасних випадків. На прикладі клінічного протоколу «Депресія» доповідач пояснила, яку допомогу можуть надавати СЛ. Лікарю ЗПСМ слід провести консультування пацієнта з роз’ясненням у доступній формі особливостей перебігу та лікування депресії, надати рекомендації щодо модифікації способу життя, харчування та фізичної активності, а також щодо медикаментозної терапії (у разі її призначення). Крім цього, СЛ узгоджує з хворим лікувальні заходи, проводить навчання пацієнта щодо дотримання їхнього режиму та технік самоконтролю, забезпечує моніторинг терапії. Особам з депресією помірного ступеня (або легкого ступеня за наявності обтяжуючих обставин чи неефективності заходів немедикаментозної корекції впродовж 2-4 тиж) СЛ може призначати антидепресанти.
І. Я. Пінчук також представила слухачам досвід взаємодії психіатричної та первинної медичної служб у пілотному проекті виїзних бригад охорони психічного здоров’я. До складу такої бригади входять фахівці медичних, психологічних та соціальних спеціальностей, які надають амбулаторну спеціалізовану медичну та психосоціальну допомогу особам з психічними розладами в них удома та на території проживання громади. Задачами цієї моделі роботи є забезпечення комплексної спеціалізованої допомоги у сфері психічного здоров’я для зменшення частоти госпіталізацій та покращення соціального функціонування пацієнтів, а також посилення потенціалу СЛ у сфері виявлення та лікування поширених психічних розладів. Проміжні підсумки проекту за 9 міс роботи полягають у тому, що задовільну співпрацю із СЛ було налагоджено у 2 регіонах з 4, а саме у Слов’янську та Сумах. Результатами цієї взаємодії стало збільшення кількості вперше діагностованих психічних порушень, більша прихильність пацієнтів до лікування, ведення СЛ пацієнтів з легкими депресивними та тривожними розладами.
Директор департаменту охорони здоров’я Полтавської обласної державної адміністрації В. П. Лисак розповів слухачам про семирічний досвід реформи ПМСД у Полтавській області. На базі 42 колишніх дільничних лікарень було створено 22 амбулаторії ЗПСМ з денними стаціонарами, 8 відокремлених відділень центральних районних лікарень, 7 територіальних соціальних центрів, 2 заклади для соціальної реабілітації наркозалежних осіб, 1 будинок матері та дитини для соціально неадаптованих жінок, 1 відділення-хоспіс, 1 пункт тимчасового базування екстреної медичної допомоги. Наразі забезпеченість області амбулаторіями ЗПСМ на 10 тис. населення в сільській місцевості дорівнює 4,0 (норматив МОЗ – 3,3), а в містах – 1,0 (відповідає нормативу). Доповідач повідомив, що підхід до реформування має бути комплексним і включати розвиток ПМСД, спрямований на доступність та профілактику; оптимізацію вторинного рівня надання медичної допомоги за принципами безпеки, якості, медико-економічної доцільності; реформування третинного рівня на засадах високотехнологічності, інтенсивності, якості та обґрунтованості; створення єдиної служби надання екстреної медичної допомоги. Важливими також є освіта та післядипломне навчання спеціалістів.
У виступі доцента кафедри педіатрії № 2 НМАПО ім. П. Л. Шупика, кандидата медичних наук В. В. Корнєвої стверджувалося, що інтегроване ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ) є важливим інструментом в практиці СЛ. У 47% країн Європи охорона здоров’я дітей проводиться педіатрами та СЛ, у 35% – тільки педіатрами, у 18% – тільки СЛ. За даними ВООЗ/ЮНІСЕФ, серед дітей віком до 5 років 70-90% летальних випадків зумовлені такими причинами, як захворювання дихальної системи (переважно пневмонії), діарея, малярія, кір, ВІЛ-інфекція, неонатальні патологічні стани (недоношеність, асфіксія, інфекційні процеси). Порушення харчування підвищує ризик смерті від цих хвороб: зазначений фактор реєструється більш ніж у половині випадків смерті дітей до 5 років. Стратегія ІВХДВ у першу чергу спрямована на допомогу саме таким дітям. У наш час ІВХДВ впровадило понад 100 країн світу, що мало наслідком зниження дитячої смертності та покращення якості життя дітей. У 2009-2010 рр. стратегію ІВХДВ було адаптовано до вітчизняних реалій і розпочато її впровадження в Україні. Існує комп’ютерна навчальна програма, самостійна робота з якою дозволяє медичним працівникам опанувати навички ведення пацієнтів з основними хворобами дитячого віку за допомогою клінічного посібника ІВХДВ. Програма дає можливість переглядати фото- та відеоматеріали, виконувати необхідні для закріплення знань вправи, перевіряти свої знання. Кроками стратегії ІВХДВ є оцінка клінічних ознак захворювання та загального стану дитини, класифікація стану дитини відповідно до виявлених порушень, визначення лікування, надання батькам інструкцій з терапії, профілактики та загальних питань здоров’я, забезпечення подальшого догляду за дитиною. Система ІВХДВ є універсальним підходом для лікаря, фельдшера та медичної сестри. Одна з основних переваг цієї стратегії – обмежена кількість медикаментів для вирішення 75% клінічних проблем, у т. ч. 9 лікарських засобів для планової терапії та 6 препаратів для надання догоспітальної допомоги. Впровадження ІВХДВ у Снятинському районі Івано-Франківської області сприяло різкому зниженню неонатальної та постнеонатальної смертності. На тлі цього зріс рівень довіри до медичних працівників, підвищилася кількість дітей до 6 міс, які перебувають виключно на грудному вигодовуванні (з 57 до 64%), унаслідок відсутності призначень зайвих медикаментозних препаратів знизилася вартість лікування і зменшився ризик алергізації та виникнення побічних ефектів.
Кандидат медичних наук Х. С. Симчич (ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет») зупинилася на особливостях функціонування СМ в об’єднаних територіальних громадах Івано-Франківської області. Інтеграція України у європейський простір можлива лише через розвиток самодостатньої системи місцевого самоврядування на засадах і принципах Європейської хартії, що є одним з джерел муніципального права держав регіону. З 2014 р. в Україні прийнято низку законів, що серед іншого мають на меті боротьбу з надмірною подрібненістю адміністративно-територіальних одиниць. У зв’язку із цим на основі 800 територіальних громад України шляхом укрупнення створили 159 об’єднаних територіальних громад (ОТГ). Одним з найбільш позитивних моментів цього процесу стало надання ОТГ медичної субвенції з державного бюджету, яка дає громаді можливість самостійно приймати рішення стосовно фінансування закладів ОЗ. Розмір субвенції встановлювався залежно від кількості населення та території ОТГ. Доповідач надала інформацію стосовно фінансування та кількості медичних закладів основних ОТГ Прикарпаття (Верхнянська, Печеніжинська, Старобогородчанська, Білоберізька) та перерахувала основні фінансові аспекти лікувально-господарської діяльності закладів ПМСД: забезпечення заробітної плати, нарахування до заробітної плати та відрядження, забезпечення пальним, медикаменти для невідкладної медичної допомоги, оплата пільгових рецептів, додаткові кошти на впровадження енергоефективних технологій, оновлення матеріально-технічної бази, інформатизація робочого місця лікаря ЗПСМ.
Важливість подібних заходів є очевидною. Спілкуючись з колегами та однодумцями, вітчизняні СЛ знаходять відповіді як на практичні, так і на організаційні питання, спільними зусиллями окреслюють коло наявних проблем й усвідомлюють найближчі перспективи розвитку галузі ЗПСМ.
Підготувала Лариса Стрільчук