8 жовтня, 2017
НОАК у лікуванні пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку: дослідження REAFFIRM
Огляд новин наукової сесії Американської колегії кардіологів (м. Вашингтон, США)
Пацієнти з неклапанною фібриляцією передсердь (НКФП), які вже перенесли ішемічний інсульт або транзиторну ішемічну атаку (ТІА), мають підвищений ризик повторного інсульту та великої кровотечі. У кожному з основних рандомізованих контрольованих досліджень апіксабану, дабігатрану та ривароксабану виконували cубаналізи з урахуванням наявності чи відсутності перенесених інсультів або ТІА в анамнезі.
Ці аналізи не виявили статистично достовірних відмінностей за кінцевими точками безпеки при прийомі вітамін-К-незалежних пероральних антикоагулянтів (НОАК) порівняно з варфарином у підгрупах пацієнтів із перенесеним інсультом/ТІА та в підгрупах пацієнтів без інсульту/ТІА в анамнезі. Нові дані щодо ефективності та безпеки НОАК у цієї категорії хворих нещодавно було отримано в ретроспективному дослідженні REAFFIRM. Результати доповідалися на науковій сесії Американської колегії кардіологів (17-19 березня, м. Вашингтон, США) та були опубліковані C.I. Coleman і співавт. у журналі Stroke (Stroke, 2017; 48: 00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.017474.).
Матеріали та методи
Дослідження виконували з використанням інформації з бази даних медичного страхування US Truven MarketScan із січня 2012 по червень 2015 року. У дослідження включали пацієнтів, які не приймали пероральні антикоагулянти протягом 180 днів до першого задокументованого відпуску апіксабану, дабігатрану, ривароксабану чи варфарину (індексна дата), мали вік ≥18 років, перенесли ішемічний інсульт або ТІА, мали діагноз ФП за МКБ-9 без патології клапанів серця.
Застосовували метод попарного підбору пацієнтів із подібними характеристиками, з яких формували когорти у співвідношенні 1:1 для проведення трьох незалежних порівняльних аналізів: апіксабан/варфарин, дабігатран/варфарин, ривароксабан/варфарин. Підбір пар здійснювали методом багатоперемінної логістичної регресії, в якій враховували потенційні фактори, що можуть зумовлювати різницю експозиції пероральних антикоагулянтів, такі як вік, стать, наявність супутніх захворювань, одночасне застосування парентеральних антикоагулянтів, індивідуальні компоненти шкали оцінки ризику розвитку інсульту CHA2DS2VASc та модифікованої шкали ризику кровотеч HAS-BLED. Цим самим було зведено до мінімуму відмінності в початкових характеристиках між порівнюваними когортами.
Первинна кінцева точка ефективності була комбінованою: ішемічний інсульт або внутрішньочерепний крововилив – ВЧК (включно з внутрішньомозковими, субарахноїдальними та іншими ВЧК). Також реєстрували випадки ішемічного інсульту та ВЧК як окремі вторинні кінцеві точки. Великі кровотечі були первинною кінцевою точкою безпеки.
Результати
Було сформовано три незалежні та збалансовані за вихідними характеристиками когорти пацієнтів із НКФП, які перенесли інсульт або ТІА: апіксабан проти варфарину (n=2514); дабігатран проти варфарину (n=1962); ривароксабан проти варфарину (n=5208).
Тривалість спостереження (середня ± стандартне відхилення) становила 0,5±0,5, 0,6±0,6 та 0,6±0,6 року в когортах апіксабану, дабігатрану та ривароксабану відповідно.
За результатами аналізу пропорційних ризиків Кокса, апіксабан і дабігатран порівняно з варфарином асоціювалися з недостовірно нижчим ризиком настання комбінованої кінцевої точки «ішемічний інсульт або ВЧК» на 30 і 47% відповідно, без достовірної різниці ризику великих кровотеч. Ривароксабан асоціювався з достовірно нижчим ризиком інсульту або ВЧК на 55% (р=0,001) і не мав достовірного впливу на частоту великих кровотеч. Ризик ішемічного інсульту був недостовірно нижчим у когорті апіксабану чи дабігатрану (р≥0,18), але достовірно нижчим у когорті пацієнтів, які приймали ривароксабан (на 52%). Частота ВЧК не мала достовірних відмінностей у жодній із груп НОАК порівняно з варфарином.
Обговорення
За результатами основного аналізу REAFFIRM, ані дабігатран, ані апіксабан не асоціювалися з достовірним зниженням ризику розвитку ішемічного інсульту порівняно з варфарином. З усіх НОАК найчастіше в аналізованій популяції пацієнтів із НКФП використовували ривароксабан. Він достовірно знижував ризик настання комбінованої первинної кінцевої точки «ішемічний інсульт або ВЧК» на 55% та ризик ішемічного інсульту окремо на 52% порівняно з варфарином, не підвищуючи при цьому ризик великих кровотеч.
Частіше використання ривароксабану порівняно з іншими НОАК в умовах реальної практики в пацієнтів із перенесеними інсультами або ТІА може свідчити про те, що лікарі віддають перевагу ривароксабану при лікуванні таких пацієнтів, тому що в дослідження ривароксабану ROCKET AF включили відносно більше пацієнтів із попереднім інсультом/ТІА (55%), аніж у дослідження ІІІ фази апіксабану (19%) та дабігатрану (20%).
Показники частоти інсультів і великих кровотеч, отримані в дослідженні REAFFIRM, були вищими, ніж у загальній популяції НКФП проспективних досліджень. Це передбачувано, оскільки пацієнти, які вже перенесли інсульт, порівняно з тими, що без інсульту в анамнезі, мають вищий ризик розвитку як повторного інсульту, так і кровотечі. Показники відносного ризику інсульту, отримані у вторинному аналізі для НОАК порівняно з варфарином, подібні за величиною до тих, які доповідали в попередніх аналізах страхових баз даних пацієнтів з або без інсульту/ТІА в анамнезі. Це надає впевненості в ефективності НОАК у пацієнтів із НКФП.
У підсумку результати дослідження REAFFIRM, у якому три НОАК порівнювали з варфарином у пацієнтів із НКФП та перенесеними інсультами/ТІА, цілком узгоджуються з результатами клінічних досліджень ІІІ фази та попередніх субаналізів. Усі НОАК не поступаються варфарину щодо впливу на ризик ішемічних інсультів, ВЧК і великих кровотеч у пацієнтів із перенесеним інсультом/ТІА в реальній клінічній практиці.
Джерело: Craig I. Coleman, W. Frank Peacock і співавт. (http://stroke.ahajournals.org, July 5, 2017)
Підготував Дмитро Молчанов