8 жовтня, 2017
Как построить с пациентом партнерские отношения и обеспечить приверженность к лечению? Советы эксперта
Медицина – это значительно больше, чем просто медикаменты и обследования.
John Salinsky, 1987
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения около 50% пациентов не выполняют врачебных назначений. Эту же цифру подтверждают и данные зарубежной литературы: R.G. Priest и соавт. (1994) показали, что в 40-70% случаях назначенная терапия принимается только частично (10-40% от всех назначений). Данная проблема является одной из наиболее серьезных и распространенных в медицине, и без ее решения станет невозможным внедрение в клиническую практику стандартов лечения на уровне, который обеспечивал бы ожидаемое снижение заболеваемости и смертности. Совершенно очевидно, что, выписывая пациенту рецепт с препаратами для длительного приема, врач должен привести такие аргументы, которые будут способствовать сохранению приверженности к лечению. Как за короткое время, отведенное для приема в реальной амбулаторной практике, найти контакт с пациентом и те убедительные слова, которые заставят его не просто прислушаться к рекомендациям врача, но и неукоснительно их выполнять?
С этим вопросом мы обратились к старшему научному сотруднику отдела психотерапии и психосоматической медицины Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, заведующему кафедрой психосоматической медицины и психотерапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктору медицинских наук, профессору Олегу Созонтовичу Чабану.
Олег Созонтович, при обсуждении проблемы невыполнения пациентами врачебных рекомендаций в настоящее время используют несколько терминов: «приверженность к терапии», «комплаенс» и появившийся не так давно «конкорданс». Можно ли считать эти термины взаимозаменяемыми?
– Если следовать точному переводу с английского языка, то термины, встречающиеся сегодня в научной медицинской литературе, обозначают следующее:
- Сompliance (комплаенс) – приверженность к лечению, степень соответствия между рекомендациями врача и поведением пациента. Роль пациента при этом пассивная, поскольку установка, получаемая от врача, такова: ты выполняешь, потому что я знаю, что необходимо делать. Этот термин в настоящее время встречается все реже в связи с низкой эффективностью данной установки.
- Adherence (точность терапии) – точное выполнение указаний врача. Предполагается более активное участие пациента, что обеспечивает лучшее выполнение врачебных назначений, однако получаемые результаты не полностью удовлетворяют врачей.
- Therapy in concordance with patient (конкорданс, согласие) – создание совместными равноценными усилиями пациента и врача терапевтического альянса для соблюдения режима лечения.
Термин «конкорданс» в последние годы все чаще используется в зарубежных статьях и исследованиях, посвященных вопросам взаимодействия врача и пациента, поскольку установка на переговоры между равными партнерами «работает» наиболее эффективно, приводя к самым лучшим результатам. С точки зрения концепции конкорданса даже то, что пациент информирует своего врача о решении не принимать больше назначенную терапию, – это положительный момент и проявление партнерских отношений. Такой шаг свидетельствует о том, что пациент доверяет специалисту, готов к обсуждению причин отказа от приема препарата и плана дальнейшего лечения, не отказывается от него в целом.
Выражение «партнерские отношения» стало уже привычным для врачей. Но, наверное, очень немногие из них могут утверждать, что смогли установить такие отношения со своими пациентами…
– Конечно, это непростая задача, ведь даже первый шаг к формированию таких отношений – установление контакта с пациентом – не всегда бывает успешным, и это считается сегодня наибольшей проблемой, с которой сталкиваются врачи в своей практике. Заметьте: не постановка диагноза, не разработка схемы лечения, не доступность препаратов, а установление контакта с пациентом. Действительно, современные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний значительно облегчают работу врача: в большинстве случаев необходимо лишь неукоснительно следовать установленному алгоритму, а препараты, применяемые во всем мире для лечения основных социально значимых заболеваний, доступны и в Украине. Однако в руководствах не прописано, как установить контакт с пациентом, добиться, чтобы он услышал врача и сделал осознанный выбор в пользу длительной терапии, ведь универсального алгоритма не существует. Тем не менее над проблемой можно успешно работать. Но сначала рассмотрим основные причины неудач в установлении контакта с пациентом.
Одна из таких причин – искаженное представление пациента о модели медицины. Вспомните, какое количество сериалов на медицинскую тему появилось в последние годы. И ни один из них, независимо от жанра, не соответствует реальности. В результате пациент приходит в клинику, имея, как ему кажется, полное представление о том, как ее сотрудники, включая лечащего врача, должны себя вести и что делать, начиная с этапа диагностики. На несоответствие реальной модели с той, которая существует в его представлении, пациент, естественно, реагирует, а тип реакции зависит от типа личности, и врач должен быть к этому готов.
Какие приемы можно использовать на этапе установления контакта с пациентом?
– Эти приемы давно известны, и не только психологам и психотерапевтам. Однако, как ни странно, о них приходится напоминать не только студентам, но и врачам. Вот, например, несколько простых вещей, которые гарантированно повышают доверие пациента к врачу и о которых врачи нередко забывают: вымыть руки перед осмотром; продемонстрировать использование одноразовых или стерильных инструментов; не суетиться; спокойно и размеренно разговаривать, встречаясь глазами с пациентом и периодически улыбаясь; использовать понятные пациенту термины и выражения; мягко шутить на серьезные темы. Это гораздо больше значит для пациента, чем врач иногда может себе представить. Как показывают опросы пациентов, имея возможность выбрать идеального доктора, они в первую очередь пользовались бы такими критериями, как ум, увлеченность работой, внимание. Но парадокс заключается в том, что после общения с врачом пациенты прежде всего оценивают его доброту и отзывчивость. Интересно, что неформальные платежи в системе здравоохранения со стороны пациентов – это чаще всего вознаграждения за доброе отношение к ним персонала (около 45%), гораздо реже – за качество медицинской помощи и еще реже – за профессионализм врачей (10-11%). Таким образом, атмосфера приема является главным фактором, влияющим на решение пациента сделать неформальную («скрытую») оплату труда медицинского персонала.
Составляющие психологии атмосферы приема известны, и им можно посвятить отдельную публикацию, а в этой просто перечислим их:
– поведение медицинского персонала, проявление участия, искренние улыбки;
– индивидуальное сопровождение (крайне эффективно!);
– тишина и покой;
– хорошее настроение персонала или по крайней мере его имитация;
– обязательное соблюдение затрат времени на пациента;
– демонстрация соблюдения требований санитарии и гигиены;
– демонстрация использования одноразовых средств и инструментов;
– наличие сложного современного медицинского оборудования;
– неформальное поведение (человечность врача);
– персонализированное поведение;
– деонтология;
– обслуживание пациента с момента входа и до момента выхода из клиники.
Не следует забывать, что на пациента оказывают влияние и многие другие «мелочи»: интерьер кабинета врача, все, что находится на его рабочем столе, информация в виде плакатов на стенах кабинета и т.д.
Если контакт установлен и наступил момент постановки диагноза и назначения лечения, перед специалистом возникает следующая задача – мотивировать пациента к лечению. Основа мотивации для пациента – это его беседы с врачом, хотя следует признать, что в реальной практике у нас для этого почти нет времени.
Каковы основные принципы проведения мотивационной беседы?
– Структура мотивационной беседы была разработана W.R. Miller, C.J. Gribskov, R.L. Mortell в 1992 году. Авторы указывают, что в момент беседы пациента с врачом можно применять любые терапевтические подходы. Мотивирующие беседы должны быть основаны на безоглядном принятии пациента и конструктивной самоконфронтации. Безоговорочное принятие пациента подразумевает позитивное к нему отношение, поддержку, вселяющую надежду на благоприятный прогноз заболевания, признание и уважение его выбора. Конструктивная самоконфронтация базируется на директивности в начальных фазах беседы. Директивность заключается в том, что врач сам выборочно задает вопросы, делает обзор полученной информации и резюмирует, направляя пациента. Врач в первую очередь выделяет те моменты беседы, которые мотивируют пациента на смену установок. Главные требования к конструктивной самоконфронтации – задавать открытые вопросы, слушать, размышлять и систематизировать, давая краткую характеристику.
В ходе беседы следует начинать фразы так, чтобы пациент успел сконцентрировать внимание для получения информации (то, что происходит…), ощутил сочувствие (как вы себя чувствуете?), заботу (то, что вас беспокоит…), поддержку (как вы справляетесь?), эмпатию – сопереживание эмоциональному состоянию (это, должно быть, сложно…; я могу вас понять…).
Спор с пациентом о наличии проблемы; директивные советы и решения без согласия пациента; позиционирование себя как единственного участника процесса, принимающего решение; признание пассивной роли пациента; использование диагностических ярлыков, непонятной терминологии, принудительного подхода, запугиваний; создание впечатления незаинтересованности в пациенте – все это деструктивные (демотивирующие) элементы, которые ни в коем случае нельзя допускать в ходе беседы.
Почему не работает простая схема между врачом и пациентом «Я знаю → вы выполняете»? Потому что в реальной жизни траектория пути от пункта «Цель врача» до пункта «Понимание пациентом» проходит не по прямой линии (рис. 1). Как видим, для того чтобы информация была эффективно воспринята пациентом, необходимо подать сигнал через слова, жесты, мимику, голосовую интонацию.
Следует помнить, что пациент только на 30% запоминает, что именно сказал врач, на 60% – как он это сказал и на 10% – какие получил при этом сигналы. Модель пирамиды обучения Эдгара Дейла, разработанная в 1969 году, применима не только в школе, но и в работе с пациентами – ведь они тоже проходят процесс обучения и запоминания информации (рис. 2).
Врач должен быть готов объяснить пациенту выбор схемы терапии и препарата, а способ объяснения зависит от особенностей менталитета пациента, уровня его образованности. Кому-то из них достаточно будет привести пример из собственной жизни («Этот препарат самый лучший, я назначаю его своим родственникам»), другим необходимы подтверждения в виде официальных документов, рекомендаций, результатов исследований. Например, мы имеем дело с образованным пациентом, которому хотим назначить определенный препарат, имея на то веские причины. В кардиологии это может быть пациент с очень высоким сердечно-сосудистым риском, недавно перенесший инфаркт миокарда, которому врач опасается назначить генерический препарат, не будучи уверенным в его биоэквивалентности оригинальному и в том, что генерик обеспечит ожидаемые эффекты. Специалисту следует запастись действительно вескими аргументами, чтобы обосновать свою позицию: продемонстрировать степень риска смерти по шкале SCORE, ознакомить с информацией о лекарственном средстве, размещенной в официальном издании, например в Cправочнике эквивалентности лекарственных средств*. Не следует недооценивать степень ответственности и восприимчивости больных: они вполне способны прислушаться к вашим рекомендациям и пойти на дополнительные затраты ради спасения собственной жизни. И мы не должны решать вместо них, сколько они могут потратить на собственное лечение.
И все же главная трудность состоит в отсутствии единой и эффективной во всех случаях схемы построения беседы с пациентом, поскольку многое зависит от типа личности.
Какие типы личности являются проблемными с точки зрения формирования приверженности к лечению? Можно ли кратко обозначить, какие модели поведения может использовать врач в каждом случае?
– Выделяют несколько типов личностей, которые обусловливают проблемы с формированием приверженности к лечению: тревожный, ипохондрический, агрессивный, анозогностический (легкомысленное отношение к заболеванию), гистриорный (склонность к самодраматизации, театральности, внушаемости, подверженности влиянию обстоятельств), эпилептоидный (склонность к дисфориям, напряженное состояние инстинктивной сферы, инертность, привлечение непрямого внимания). О том, как строить беседу с каждым из таких пациентов, можно написать отдельную статью, но мы попытаемся все же коротко обозначить основные принципы (табл.).
Безусловно, изучение психотипов, типов личности и психологических техник на первых этапах требует дополнительных временных затрат, но профессия врача предполагает непрерывный процесс обучения чему-то новому. Определенные приемы практической психологии в повседневной практике, не требуя много времени, ускорят установление контакта с больным, сэкономят время при выявлении причины неэффективности лечения и в случае необходимости помогут принять решение о привлечении к процессу ведения больного профессионального психолога или психотерапевта.
Конечно же, кроме первого впечатления и последующей беседы с врачом, на формирование конкорданса оказывают влияние и другие факторы: социум, семья, методы лечения, материальные затраты на терапию, само заболевание и его особенности, культурально-ментальные аспекты.
Существует еще один участник взаимоотношений – &лечащий врач. Очевидно, что от его личностных качеств во многом зависит возможность установления партнерских взаимоотношений с пациентом…
– Бесспорно, частыми причинами неудач в установлении контакта с пациентами являются проблемы со стороны врача: отсутствие уверенности в эффективности лечения при хронических расстройствах, недостаток терпения и самообладания в общении, наличие синдрома эмоционального выгорания – эти факторы можно перечислять еще долго. Врачи – тоже люди, и у них тоже бывает плохое настроение. Согласно результатам исследования, проведенного в университете Бен-Гуриона в Израиле (2010) с участием 188 врачей, специалисты, пребывающие в хорошем настроении, выписывают меньше рецептов, назначают большее количество дополнительных обследований и тратят больше времени на общение с пациентами на немедицинские темы по сравнению со специалистами в плохом настроении. Если вы ощущаете повышенную раздражительность при общении с пациентом, задайте себе вопрос: какова истинная причина этого? Возможно, пора признаться себе, что у вас есть все симптомы «выгорания», вы переутомлены, вследствие чего ваши реакции носят не логичный, а эмоциональный характер.
Но главная, на мой взгляд, проблема состоит в отсутствии четкого осознания врачом задач, которые он преследует, назначая лечение. Существует термин «врачебный нон-комплаенс», обозначающий сосредоточенность специалиста на актуальной симптоматике и игнорирование мероприятий по предупреждению обострения заболевания или развития его осложнений (или осложнений терапии).
По этому поводу приведу еще один термин, который изначально носил юридический характер, – «Therapie als Auflage» (нем.), или «Лечение как условие». Он использовался в развитых странах в тех ситуациях, когда при совершении определенных преступлений виновному назначалась принудительная психотерапия вместо тюремного заключения. Мне кажется, что успех в установлении конкорданса в значительной степени зависит от того, будет ли врач задавать себе вопрос: «Условием чего является лечение?» – и пытаться ответить на него. Это поможет понять, что непосредственный эффект от приема препарата – это не конечная цель. Да, мы работаем на эффект, но не просто на достижение целевых уровней каких-либо показателей. За этой целью открываются новые, еще более важные – восстановление пациента, ресоциализация, повышение качества жизни, возможность получения удовольствия от жизни и ощущения счастья и многие другие. Обратите внимание, как сегодня меняется терминология: вместо лечения – восстановление, вместо утраченных лет жизни – социальная функциональность и т.д. Врач должен видеть перед собой в качестве цели не просто снижение уровня артериального давления или холестерина, а возвращение пациента к нормальной активной жизни без осложнений. Только тогда он сможет убедить пациента идти к этой цели, применяя рекомендованные методы ее достижения.
Еще одна проблема, связанная с врачами, как это ни странно звучит, заключается в довольно сдержанном отношении к возможностям медицины. Во всяком случае, это может быть справедливым в отношении тяжелых хронических заболеваний. Врачи, болеющие серьезными заболеваниями, весьма скептически относятся к перспективе излечения и меньше пользуются услугами медицины. Доктор Ken Murray в своей статье «Почему умирают врачи?» утверждает, что многие медики занимают позицию фаталистов, когда получают информацию о наличии у себя онкологической патологии. И хотя сейчас мы говорим не о таких тяжелых ситуациях, все же никто не станет отрицать, что среди врачей много тех, кто курит, принимает нездоровую пищу, не контролирует другие важные факторы сердечно-сосудистого риска (лишний вес, высокий уровень артериального давления и т.д.). Следовательно, давая рекомендации пациентам, такие специалисты сами подсознательно не верят в то, что они будут эффективны и приведут к увеличению продолжительности жизни. Естественно, в таком случае работа с пациентом будет носить формальный характер, и врач никогда не убедит его сохранять приверженность к терапии.
Распространенной причиной «неприверженности» врачей к назначению длительной терапии является и опасение по поводу побочных эффектов препаратов. Хотя именно врачи должны понимать, что компании-производители лекарственных средств обязаны вносить в инструкции по их применению все неблагоприятные реакции пациентов, отмечавшиеся в ходе клинических исследований. Не в каждом случае можно с уверенностью утверждать, что эти реакции были обусловлены приемом препарата, но информация уже внесена в документ и не подлежит изменению. Поэтому задача врача в ситуации, когда необходимо обеспечить длительный прием жизнеспасающих препаратов, – проговорить с пациентом возможность развития побочных эффектов и убедить его в том, что последствия отказа от лечения представляют гораздо большую опасность для его жизни.
Таким образом, работать над формированием конкорданса следует сразу в двух направлениях в прагматичных концептуальных рамках коммуникации. Для врача это означает следование определенному алгоритму: спроси → поясни → позаботься → проконтролируй → посоветуй → выполни. Не сомневаюсь, что большинство соматических врачей интуитивно в процессе получения практического опыта осваивают основные принципы и подходы в общении с пациентами, но все же в наибольшей мере современным тенденциям в медицине соответствует работа мультидисциплинарных бригад с участием профессиональных психологов и психотерапевтов, и мы всегда открыты для сотрудничества с нашими коллегами.
Справка ЗУ
! Справочник эквивалентности лекарственных средств издан в 2016 году специалистами Государственного экспертного центра МЗ Украины под руководством профессора И.А. Зупанца и представляет собой аналог американского издания Orange Booк. В справочник включены все препараты, зарегистрированные в Украине по состоянию на сентябрь 2016 года, с указанием кодов, обозначающих способ регистрации: А (по полному досье), В (по биоэквивалентности), С (по биовейверам, то есть по фармацевтической эквивалентности), D (по результатам сравнительных клинических исследований на ограниченном контингенте пациентов) и E (по литературной справке, то есть «хорошо изученное медицинское применение»).
! В издание «Оранжевая книга» (Orange Book, www.fda.gov/cder/ob) включены только препараты, зарегистрированные по полному регистрационному досье (код А) и генерики с доказанной биоэквивалентностью (код В).
В качестве полноценной замены оригинальным лекарственным средствам, по мнению экспертов Управления по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA), могут рассматриваться только генерики, которым присвоен код А, то есть те, которые в клинических исследованиях продемонстрировали сопоставимые с оригинальным препаратом терапевтические эффекты.
Подготовила Наталья Очеретяная