9 жовтня, 2017
Органопротективные свойства комбинации блокатора кальциевых каналов и ингибитора ренин-ангиотензиновой системы в лечении артериальной гипертензии: клинический разбор
Из рекомендаций Европейского общества гипертензии / Европейского общества кардиологов (ESH/ESC) по ведению пациентов с артериальной гипертензией (АГ), а также Американской ассоциации сердца / Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) по профилактике инсультов известно, что как для первичной, так и для вторичной профилактики инсультов рекомендованный уровень артериального давления (АД) составляет <140/90 мм рт. ст.
Остается дискутабельным целевой уровень АД для лиц пожилого возраста, так как появилось много дискуссий об уровне целевого АД после исследования SPRINT. Однако следует отметить, что появились работы, в которых предлагается исключить некоторые группы пациентов из исследования SPRINT: женщин, пожилых пациентов и пациентов кардиоваскулярного риска.
Известно, что в пожилом возрасте при проведении магнитно-резонансной томографии часто обнаруживаются бессимптомные поражения мозга, проявляющиеся гиперинтенсивными участками белого вещества, а также бессимптомными инфарктами, в частности лакунарными, частота выявления которых варьирует от 10 до 30%. В последнее время появились данные о диагностике микрокровоизлияний, встречающихся примерно у 5% пациентов с АГ. Все эти &данные в совокупности связаны с повышенным риском развития инсульта, снижением когнитивных функций и деменцией.
Последние руководства указывали уровень систолического АД (САД) <150 мм рт. ст. как целевой для лиц в возрасте ≥60 лет. Однако до сих пор оставалось неясным, какими именно должны быть целевые уровни АД у пожилых людей и, главное, как их достигать.
Ученые Американской коллегии врачей (ACP) и Американской академии семейных врачей (AAFP) проанализировали данные 21 рандомизированного контролируемого исследования, в которых сравнивались целевые показатели АД.
Результаты девяти исследований показали, что уровень АД <150/90 мм рт. ст. ассоциируется со значительным уменьшением смертности (относительный риск, ОР 0,90; 95% доверительный интервал, ДИ 0,83-0,98), частоты сердечно-сосудистых событий (ОР 0,77; 95% ДИ 0,68-0,89) и инсультов (ОР 0,74; 95% ДИ 0,65-0,84).
Среди всех исследований лишь результаты исследования SPRINT показали преимущество уровня САД <120 мм рт. ст. над САД <140 мм рт. ст. в снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертельных случаев. Тем не менее результаты исследования ACCORD, в котором также сравнивались эти целевые уровни, не показали таких преимуществ.
Согласно данным ACP/AAFP достижение целевого уровня АД <150/90 мм рт. ст. пациентами в возрасте ≥60 лет существенно улучшает их показатели здоровья. Более низкие целевые показатели АД не вызывали снижения когнитивных функций, однако были связаны с гипо&тонией, обмороками и большей медикаментозной нагрузкой организма.
Интересная градация целевых уровней АД в зависимости от возраста была опуб&ликована в журнале Hypertension в августе 2017 года.
Так, в общей популяции лиц до 50 лет уровень АД сохраняется <120/80 мм рт. ст.; в группе повышенного кардиоваскулярного риска – <130/80 мм рт. ст.; у лиц в возрасте 50-74 лет в общей популяции и у пациентов высокого кардиоваскулярного риска целевой уровень АД сохраняется <130/80 мм рт. ст.; и только у больных сахарным диабетом 2 типа рекомендуется целевой уровень <140/80 мм рт. ст. У лиц старше 75 лет и в общей популяции, и при повышенном кардиоваскулярном риске рекомендован целевой уровень <140/80 мм рт. ст.
Особое значение в профилактике осложнений АГ имеет защита от поражения органов-мишеней, которыми являются почки, сердце, головной мозг, сосуды сетчатки глаз и т.д.
Известно, что для АГ характерным является увеличение параметров кальциевого тока, связанного с повышением числа активных кальциевых каналов. В группе гипотензивных препаратов, корригирующих АД у больных с дисциркуляторной гипертонической энцефалопатией, особое место занимают блокаторы кальциевых каналов (БКК).
Предлагаем рассмотреть целесообразность комбинированного назначения БКК лерканидипина и эналаприла на клиническом примере.
Клинический случай
На кафедру кардиологии НМАПО им. П.Л. Шупика обратилась пациентка 74 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, одышку при физической нагрузке, шум в ушах, бессонницу. Из анамнеза болезни известно, что в течение последних 10 лет на фоне головной боли неоднократно был зафиксирован повышенный уровень АД – 200/100 мм рт. ст., а 6 мес назад больная перенесла транзиторную ишемическую атаку (ТИА), по поводу чего лечилась в стационаре.
Анамнез жизни. Пенсионерка. Курение, алкоголь отрицает. Отец умер от инсульта, мать страдала АГ.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Одышка при физической нагрузке. Лимфатические узлы не увеличены. Индекс массы тела – 32 кг/м2.
Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 72 уд/мин, АД – 170/80 мм рт. ст. Над всей поверхностью легких перкуторно определяется легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, час&тота дыхательных движений – 16 в минуту.
Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.
Лабораторные и инструментальные методы исследования. Уровень глюкозы в крови – 5,4 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин (HbA1c) – 5,6%, креатинин – 120 ммоль/л, общий холестерин – 7,1 ммоль/л, липопротеины низкой плотности – 3,5 ммоль/л, липопротеины высокой плотности – 1,3 ммоль/л, триглицериды – 2,3 ммоль/л.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 56 мл/мин (по формуле Cocroft-Gault). Общий анализ мочи: удельный вес – 1005, сахара нет, следы белка, микроскопия осадка: лейкоциты – до 10 в поле зрения. Общий анализ крови в норме.
Электрокардиография. Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 68 уд/мин. Гипер&трофия левого желудочка (ЛЖ).
Данные суточного мониторирования АД. Максимальное САД в течение суток – 193 мм рт. ст., минимальное САД – 135 мм рт. ст., максимальное диастолическое АД (ДАД) – 100 мм рт. ст., минимальное ДАД – 75 мм рт. ст. Средне&суточное САД – 150 мм рт. ст., средне&суточное ДАД – 90 мм рт. ст. Суточный индекс САД – 3% («non-dipper»).
Консультация окулиста. Ангиопатия сосудов сетчатки глаз 2 степени.
Эхокардиография (ЭхоКГ). Толщина задней стенки ЛЖ – 1,35 см, толщина меж&желудочковой перегородки – 1,3 см. Индекс массы миокарда – 130 г/м2. Фракция выброса – 65%. Гипертензивное сердце.
Дуплексное сканирование экстра- и интра&краниальных сосудов. Толщина интим-&медиального слоя в районе бифуркации сонных артерий – до 1,1 мм. Ангио&спазм І стадии.
Консультация невропатолога. Гипер&тоническая и атеросклеротическая энцефалопатия ІІI стадии.
Сцинтиграфия почек. Снижение секреторно-экскреторной функции правой почки. Объем клубочковой фильтрации снижен на 25% относительно левой почки и должной величины клубочковой фильтрации.
Протокол компьютерной томографии почек с контрастированием. Аномалия развития – дополнительные артерии почек. Неполное удвоение лоханочно-мочеточникового сегмента обеих почек. Двусторонняя поясничная дистопия почек.
Диагноз. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень. Гипертензивное серд&це. Гипертрофия ЛЖ.
Сердечная недостаточность, I стадия, II функциональный класс по NYHA, с сохраненной систолической функцией.
Гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопатия ІІI стадии.
Хроническое заболевание почек (ХЗП) ІІІ стадии. Аномалия развития почек: неполное удвоение лоханочно-мочеточникового отдела, дополнительные артерии почек.
С помощью Фрамингемской шкалы можно определить риск развития инсульта у пациентки в ближайшие 10 лет в баллах: возраст 74 лет – 5 баллов; САД 193 мм рт. ст. – 7 баллов; отсутствие сахарного диабета – 0 баллов; отсутствие курения – 0 баллов; наличие АГ – 2 балла; отсутствие фибрилляции предсердий – 0 баллов; гипертрофия ЛЖ – 6 баллов. Итого риск развития инсульта в течение ближайших 10 лет у данной пациентки составляет 30 баллов, то есть более 84%.
До консультации больная получала эналаприл с гидрохлортиазидом, ацетилсалициловую кислоту, которые не защищали от поражения органов-мишеней. Проявлениями поражения органов-мишеней у пациентки являются: ангиопатия сосудов сетчатки глаз, гипертрофия ЛЖ, гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопатия ІІI стадии, перенесенная ТИА, снижение СКФ.
Какой метод лечения выбрать для защиты органов-мишеней? Учитывая перенесенную ТИА и ХЗП ІІІ стадии, больная относится к категории очень высокого кардиоваскулярного риска, вследствие чего нуждается в комбинированной антигипертензивной терапии в сочетании с антиатеросклеротической и антитромбоцитарной. Данные некоторых метаанализов позволяют предположить, что БКК обладают более выраженной эффективностью в профилактике инсультов. Скорее всего, данное преимущество связано как со снижением уровня АД, так и с влиянием на мозговое крово&обращение. Следует отметить, что в исследованиях, в которых применялись также диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БКК продемонстрировали большую эффективность, чем бета-&блокаторы, в замедлении прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшении гипертрофии ЛЖ.
Известно, что антигипертензивное действие БКК лерканидипина сохраняется в течение суток вследствие высокой липо&фильности и накопления в мембранах гладкомышечных клеток. Это позволяет данному препарату активно влиять на пораженные атеросклерозом сосуды, что актуально для нашей больной, и уменьшать общее периферическое сосудистое сопротивление на уровне артериол. Большинство БКК не оказывают влияния на протеинурию и микроальбуминурию. Ценным свойством лерканидипина является его благоприятное влияние на почечный кровоток, что проявляется снижением внутриклубочкового давления и уменьшением альбуминурии, что также является важным ввиду наличия у пациентки патологии почек.
Эффективность и благоприятный профиль переносимости лерканидипина были доказаны в рандомизированных исследованиях.
Эффективность антигипертензивного препарата определяется не только конт&ролем АД, но и его переносимостью. Наличие неблагоприятных событий может быть одной из основных причин плохого соблюдения пациентом предписанной терапии. Таким образом, использование хорошо переносимых лекарств может привести к лучшей приверженности пациентов и, вероятно, к лучшему контролю АД.
С другой стороны, при обычном лечении различные антигипертензивные препараты очень редко достигают контроля АД более чем на 30-40% при использовании в режиме монотерапии.
Результаты исследования LAURA показали, что лерканидипин обладает хорошей антигипертензивной эффективностью у пациентов с различными уровнями сердечно-сосудистого риска. Фактически лерканидипин продемонстрировал большую эффективность у пациентов с более высоким уровнем сердечно-сосудистых рисков, что ассоциируется с более высокими значениями САД и ДАД на исходном уровне. Среднее снижение САД и ДАД составило -18,5/-13,8 мм рт. ст. в группе с низким риском по сравнению с -27,4/-17,4 мм рт. ст. в группе с очень высоким риском. Более того, большинство пациентов получали только лерканидипин (18% пациентов нуждались в добавлении другого антигипертензивного препарата для достижения хорошего контроля АД), включая группу высокого риска. Результаты этого исследования подтверждали данные ранее проведенных исследований.
Был сделан вывод, что лерканидипин характеризуется лучшей переносимостью, а его применение ассоциируется с более низким риском развития побочных реакций, связанных с вазодилатацией, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами.
Эффективность лерканидипина, оцениваемая у пациентов разного возраста, включая лиц старше 60 лет, и минимальное количество побочных реакций поз&воляет рекомендовать данный препарат у пожилых пациентов.
На основании приведенных данных нами была выбрана комбинация антигипертензивной терапии лерканидипин (Занидип®, Recordati Group, Италия) + эналаприл на фоне антиатеросклеротической и антитромбоцитарной терапии.
Результаты терапии
Через неделю сочетанного приема лерканидипина и эналаприла у больной снизился уровень АД до 150/90 мм рт. ст., а через 2 нед был достигнут целевой уровень 140/90 мм рт. ст.
Повторное суточное мониторирование уровня АД через 1 мес зарегистрировало нормализацию суточного профиля АД (суточный индекс – 14%). Среднесуточное САД – 135 мм рт. ст. и ДАД – 85 мм рт. ст.
Через 3 мес комбинированного лечения лерканидипином и эналаприлом на ЭхоКГ было выявлено уменьшение толщины задней стенки ЛЖ с 1,35 см до 1,3 см, а также толщины межжелудочковой перегородки с 1,3 до 1,2 см. Индекс массы миокарда уменьшился на 15%. Фракция выброса сохранялась прежней – 65%.
Выводы
Применение препарата Занидип® (Recordati Group, Италия) в комбинации с эналаприлом способствует достижению целевого уровня АД, уменьшению гипертрофии ЛЖ и профилактике инсульта у больных АГ.
Список литературы находится в редакции.