10 жовтня, 2017
Антибиотики в детской оториноларингологии
6-7 апреля в Одессе прошла ежегодная научно-практическая конференция «Новые медицинские технологии в педиатрии и семейной медицине», посвященная памяти академика Б. Я. Резника.
Значительное место в научной программе мероприятия было отведено проблеме антибиотикорезистентности (АБР) и разумного использования антибиотиков (АБ) в практике педиатров и семейных врачей. Именно этой актуальной для современной медицины теме посвятил свой доклад заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Пухлик.
– Наиболее распространенные инфекционные заболевания в ЛОР-практике, которые, как правило, лечат с помощью АБ, – острый риносинусит (ОРС), острый средний отит (ОСО) и острый тонзиллит (ОТ). Обоснованный подход к антибиотикотерапии (АБТ) ЛОР-инфекций необходим прежде всего для профилактики роста уровня АБР. С этой целью разработаны нормативные документы, где четко указаны рекомендуемые молекулы АБ для лечения того или иного заболевания. Так, в Украине уже принят Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи при ОРС (приказ Министерства здравоохранения (МЗ) Украины от 11.02.2016 г. № 85 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострих запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів та вуха»). Аналогичный документ по лечению ОСО уже разработан и ждет утверждения в МЗ Украины. Сегодня ведется активная работа над новым протоколом по диагностике и лечению ОТ.
ОРС – это симптоматическое воспаление придаточных пазух носа и полости носа. Термин «риносинусит» (РС) предпочтительнее, поскольку синусит почти всегда сопровождается воспалением прилежащей слизистой оболочкой полости носа. АБТ РС назначают только при наличии признаков бактериальной инфекции. В структуре возбудителей острого бактериального риносинусита (ОБРС) преобладают Streptococcus pneumoniae (обнаруживается в 38% случаев у взрослых и 21-33% у детей), Haemophilus influenzae (выявляется у 36% взрослых и 31-32% детей) и Moraxella catarrhalis (встречается в 16% случаев у взрослых и 8-11% – у детей).
ОСО – воспаление среднего уха, обычно возникающее в результате бактериальной или вирусной инфекции. Это заболевание сопровождается образованием жидкости, которая может блокировать одну из слуховых труб. В среднем у 1 из 5 детей с ОСО эпизоды заболевания случаются ежегодно, чаще им болеют дети, родители которых курят. ОСО редко встречается у детей младше 8 лет, заболевание может быть семейным. В структуре бактериальных возбудителей ОСО также преобладает St. pneumoniaе (до 50% всех случаев ОСО), остальные случаи ОСО вызваны, как правило, H. influenzae (30%) и M. catarrhalis (15%). На долю других возбудителей приходится только 5% случаев ОСО.
Согласно рекомендациям Американской педиатрической академии (American Academy of Pediatrics – ААР) 2013 года АБТ при ОСО следует назначать, опираясь на клинические симптомы и возраст ребенка (таб. 1).
ОТ (ангина) – острое воспаление небных миндалин, как правило, возникающее в результате стрептококковой, реже вирусной инфекции. Термин «острый тонзиллофарингит» в нашей стране предлагается для обозначения острого вирусного заболевания. ОТ чаще всего вызван β-гемолитическим стрептококком группы А (в 30-40% случаев тонзиллита у детей и 15-25% случаев – у взрослых), на стрептококки групп C, G приходится 28-40% тонзиллитов у детей и 5-9% – у взрослых, вирусные тонзиллофарингиты встречаются в 15-40% случаев у детей и 30-65% – у взрослых.
Нужно отметить, что большинство респираторных патогенов сапрофитирует в носоглотке и, согласно физиологии носового дыхания, попадает в околоносовые пазухи и слуховую трубу при сморкании. Однако благодаря работе мукоцилиарного транспорта микробные тела эвакуируются из околоносовых пазух и полости уха, и воспалительный процесс не развивается. После перенесенной вирусной инфекции ослабленная первичным вирусным поражением слизистая оболочка становится уязвимой для бактериальных патогенов, в этом случае может развиться бактериальная инфекция, требующая АБТ. Основной возбудитель ОТ – β-гемолитический стрептококк группы А – в отличие от других патогенных микроорганизмов не колонизирует в норме здоровую слизистую ротоглотки. Поэтому при лечении стрептококкового тонзиллита требуются более продолжительные курсы АБТ, направленные на эрадикацию этого возбудителя.
Таким образом, применяемые для лечения наиболее распространенных острых инфекций ЛОР-органов АБ должны быть активны в отношении St. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus pyogenes.
АБТ этих инфекций включает пероральные (аминопенициллины, цефалоспорины и макролиды) и инъекционные АБ (цефалоспорины, производные имидазола, линкозамиды).
В лечении ОБРС препаратами первой линии являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. При аллергии на пенициллины назначают клиндамицин. В некоторых клинических ситуациях уже на старте лечения необходимо назначать амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин ІІІ поколения (таб. 2).
Для лечения ОСО в качестве препаратов первой линии также используют аминопенициллины. Если в анамнезе отсутствует упоминание о приеме АБ последние 30 дней, а также гнойный конъюнктивит (фактор риска гемофильной инфекции), аллергия на АБ пенициллинового ряда, то назначают амоксициллин. Если же аминопенициллины назначают повторно в течение месяца, при наличии гнойного конъюнктивита или рецидивирующего ОСО рекомендуется применять амоксициллин/клавуланат. При отсутствии ответа на стандартную АБТ в течение 48-72 ч следует перевести пациента на инъекционные формы цефтриаксона.
Для лечения ОТ назначают пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатинпенициллин парентерально однократно, цефдинир или цефподоксим в течение 5 дней. Если имеется аллергия на пенициллиновые АБ, назначают клиндамицин, азитромицин или кларитромицин. Цефалоспорины ІІІ поколения являются препаратами выбора при низком комплайенсе к 10-дневному курсу пенициллина, при наличии продуцирующих β-лактамазы ко-патогенов, а также тяжелом рекуррентном течении заболевания.
Цефалоспорины III поколения являются АБ второй линии в лечении острых инфекций ЛОР-органов, но в некоторых клинических ситуациях они должны быть назначены уже на старте терапии.
Ранее считалось, что пациентам следует принимать предписанную дозу АБ даже после существенного улучшения симптомов, чтобы не допустить селекции антибиотикорезистентных штаммов. Сегодня эта методика признана устаревшей; результаты многих исследований говорят о том, что длительная АБТ прямо коррелирует с вероятностью развития устойчивости патогенов. Пациентов необходимо проинформировать о том, что в случае значительного улучшения самочувствия на фоне приема АБ им следует обязательно посоветоваться с лечащим врачом по поводу отмены препарата раньше запланированного срока. Клиницисты, в свою очередь, также должны быть готовы к этому и не бояться сокращать сроки АБТ. Продолжение курса лечения после исчезновения симптомов у пациента с острой инфекцией не несет никакой практической пользы, более того, способствует росту АБР. Разумеется, речь не идет о терапии ОТ.
Кроме пересмотра сроков АБТ необходимо также минимизировать количество назначаемых на курс инъекций. Пероральная АБТ имеет ряд преимуществ:
• снижаются дополнительные затраты на введение парентеральных препаратов и оплату труда среднего медицинского персонала;
• появляется возможность избежать психологической травмы от проведения инъекции;
• уменьшается риск постинъекционных осложнений;
• минимизируется количество инъекций, что делает возможным проводить лечение в домашних условиях, тем самым существенно повысив его комфортность.
Даже у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми инфекциями целесообразно использовать ступенчатую АБТ, т. е., как только состояние пациента стабилизируется, переходить с инъекционных форм на пероральные АБ.
Цефодокс® – препарат цефподоксима проксетила – полусинтетического цефалоспоринового антибиотика III поколения для перорального применения. Цефодокс® обладает выраженным бактерицидным действием в отношении большого числа грамположительных и грамотрицательных возбудителей, в том числе вырабатывающих β-лактамазы широкого спектра. Цефодокс® быстро проникает в ткани, образуя в них концентрации, превышающие минимальные подавляющие концентрации для большинства микроорганизмов – возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей. Цефподоксима проксетил представляет собой пролекарство, которое попадает в кишечник в неактивном состоянии и не оказывает отрицательного воздействия на кишечную микрофлору. Активация пролекарства происходит уже после абсорбции в тонком кишечнике путем отщепления неактивной частицы препарата. Эта особенность обеспечивает Цефодоксу высокую безопасность, позволяющую применять препарат в педиатрической практике. Цефодокс® выпускается в форме таблеток для взрослых и в форме порошка для приготовления суспензии, что позволяет дозировать его для детей от 5 мес. Для детей в возрасте от 5 мес до 12 лет суточная доза составляет 10 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 400 мг/сут. Детям старше 12 лет и взрослым рекомендуют 100-200 мг 2 р/сут в зависимости от тяжести инфекции.
Учитывая вызывающий серьезные опасения у медицинского сообщества рост уровня АБР, следует помнить, что АБ нельзя назначать пациентам без признаков бактериальной инфекции. Длительность АБТ определяют в зависимости от клинической ситуации, при этом бояться коротких курсов приема АБ не стоит. Несмотря на то что цефалоспорины являются препаратами второй линии, в некоторых случаях целесообразно назначать их уже на старте лечения. Цефодокс® – эффективный и безопасный цефалоспорин, который может быть использован в схемах ступенчатой терапии для лечения инфекций ЛОР-органов у детей.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета "Здоров'я України" № 17 (414) вересень 2017 p.