10 жовтня, 2017
Лечение ОРЗ: долой стереотипы
Проведение мастер-классов является относительно новым форматом последипломного образования врача в Украине. Тем не менее эта форма обучения уже успела завоевать популярность у отечественных специалистов. Ограниченное число участников, всестороннее обсуждение одной проблемы и доступная форма изложения информации – вот характерные признаки успешного мастер-класса в медицине. Серия таких мастер-классов прошла при поддержке фармацевтической компании «Сервье» (Франция). Эти мероприятия были посвящены проблеме адекватной терапии острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Участниками мастер-классов стали терапевты и семейные врачи, имевшие возможность не только ознакомиться с новой важной информацией, но и обсудить волнующие их вопросы в кругу коллег, поделиться своим мнением, опытом и наработками.
Существует большое количество вирусов, способных вызывать ОРЗ. Несмотря на кажущуюся простоту и очевидность, в терапии пациентов с гриппом и ОРЗ существует немало подводных камней, а стереотипов – еще больше. Именно борьбе с последними, а также детальному разбору существующих рекомендаций по лечению ОРЗ и внедрению их в клиническую практику было посвящено выступление ведущей мастер-класса, доцента кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), кандидата медицинских наук Людмилы Владимировны Юдиной.
– Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) может быть спровоцирована множеством разнообразных вирусов, циркуляция которых в окружающей среде зависит в том числе и от времени года. Скажем, риновирусы чаще всего становятся причиной ОРВИ в весеннее время, а для периода высокой заболеваемости ОРЗ (осень – зима) характерен широчайший спектр патогенов, наиболее опасным из которых является вирус гриппа.
Попадание инфицирующего агента на тропную к нему слизистую оболочку дыхательных путей вызывает воспаление с последующим развитием таких характерных симптомов ОРЗ, как ринорея, гиперемия зева, кашель и др. Именно с этими симптомами пациент с ОРВИ и приходит на прием к врачу. Основная трудность заключается в том, что врачу необходимо в кратчайшие сроки оценить состояние больного, провести физикальное обследование, установить предварительный диагноз, решить вопрос трудоспособности, назначить перечень дополнительных исследований и, разумеется, адекватное лечение. Последнее должно быть подобрано с учетом клинической картины, индивидуальных особенностей, возможной коморбидности, фармакоэкономической целесообразности, избегая при этом полипрагмазии. Задача, согласитесь, не на несколько минут. Однако сегодня специфика работы семейного врача требует исключительной оперативности. Как же в условиях такого цейтнота не допустить ошибок? Избежать стереотипов? Как подобрать комплексное лечение с учетом всех возможных «но»? Попробуем разобраться с этим на типичных клинических примерах.
Клинический случай 1
Пациентка Н., 56 лет. Болеет вторые сутки, заболела остро на фоне эпидемии гриппа. Начало болезни внезапное, пациентку беспокоят озноб, повышение температуры тела до 39,8 °С, сильные головные боли в лобно-височной области, надбровных дугах. При осмотре отмечаются сухое покашливание, гиперемия и мелкая зернистость задней стенки ротоглотки, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. На основании жалоб, анамнеза и клинических данных пациентке установлен диагноз ОРВИ.
Какое лечение целесообразно назначить в этом случае? Показаны ли пациентке противовирусные препарты? Какие медикаменты помогут ускорить выздоровление и избежать серьезных осложнений?
Прежде чем перейти к выбору медикаментов, следует вспомнить общие принципы терапии ОРЗ. Традиционно лечение ОРВИ включает этиотропную (противовирусную), патогенетическую (противовоспалительную) и симптоматическую терапию.
Этиотропная терапия ОРВИ может включать противовирусные препараты (ПВП) или антибиотики (АБ), если таковые показаны. Прием ПВП рекомендуется начинать в первые 24-48 ч заболевания. Это обусловлено тем, что эффективность ПВП прогрессивно снижается с каждым следующим днем болезни, о чем необходимо помнить, назначая этиотропную терапию ОРЗ в поздние сроки (3-й день болезни и дальше).
Стартовая терапия ПВП позволяет уменьшить проявление клинических симптомов ОРВИ, значительно снизить риск развития осложнений и летального исхода.
Согласно статистическим данным, основными вирусами, поражающими дыхательные пути, являются ортомиксовирусы (вирус гриппа; 23%), парамиксовирусы (парагрипп, корь; 8%), пикорна- (31%), респираторно-синцитиальные (15%), адено- (23%), корона-, парво-, герпес- и реовирусы. Как видим, разнообразие огромное, а возможности противовирусной терапии не всегда однозначны. Все современные ПВП делятся на средства прямого (ремантадин, рибавирин, ингибиторы нейраминидазы – озельтамивир и занамивир) и опосредованного (гамма-интерферон; эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами; индукторы эндогенного интерферона) действия (Балева Л. С. и соавт., 2006). Общая характеристика противогриппозных препаратов приведена в таблице 1.
Следует подчеркнуть, что далеко не всем пациентам с ОРЗ показано назначение ПВП. При характерных признаках гриппозной инфекции целесообразно назначать ПВП прямого действия (преимущественно ингибиторы нейраминидазы), а к более легким инфекциям подход должен быть более дифференцированным. Также следует напомнить, что ингибиторы нейраминидазы не показаны в терапии ОРВИ без подозрения на гриппозную природу, а их профилактическое использование должно быть ограниченным по времени, что связано с возможностью развития побочных эффектов, в том числе достаточно серьезных.
Руководство по ведению взрослых пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей (ИНДП), опубликованное Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (2011), содержит такие рекомендации:
• эмпирическое назначение ПВП при подозрении на грипп не рекомендуется;
• ПВП целесообразно назначать только при высокой вероятности гриппа (лихорадка, мышечные боли, симптомы поражения дыхательных путей, общая слабость) на фоне неблагоприятной эпидемиологической обстановки в регионе в первые 2-е суток от начала заболевания.
В случае с пациенткой Н. мы имеем ОРЗ со всеми признаками гриппа, возникшего на фоне эпидемии. Сроки и тяжесть заболевания позволяют нам рекомендовать больной прием ПВП, в частности ингибиторов нейраминидазы.
Патогенетическая терапия ОРВИ направлена на купирование воспаления, являющегося основой патогенеза ОРЗ, и предотвращение осложнений. Инфекционный агент после внедрения запускает в слизистых оболочках респираторного тракта процессы воспаления, проявляющиеся отеком, гиперсекрецией слизи, бронхоспазмом, нарушением мукоцилиарного транспорта. Все эти процессы лежат в основе развития клинических симптомов ОРЗ (удушье, сухой кашель, хрипы и т. д.). Первично воспаление начинает развиваться сразу же в ответ на инфекционное воздействие, достигая своего максимума к 3-му дню болезни (Baron S., 1996).
Что же лежит в основе воспаления в ответ на вирусное внедрение? Во-первых, массовая миграция иммунных клеток в очаг инфекции вызывает выброс большого количества медиаторов воспаления, в том числе гистамина, что приводит к развитию бронхоспазма, повышению сосудистой проницаемости, хемотаксису эозинофилов и т. д. Во-вторых, активируются α1-адренорецепторы, стимулирующие образование вязкой слизи. Таким образом, в ответ на внедрение инфекционного агента в слизистой оболочке дыхательных путей развивается воспаление, сопровождающееся бронхоконстрикцией, отеком, изменением мукоцилиарного клиренса.
Именно воспаление в ответ на внедрение вируса является патогенетической основой ОРЗ. Из чего следует, что в качестве патогенетической терапии целесообразно использовать противовоспалительные средства. При этом важно подобрать препарат, воздействующий на все звенья патогенеза одновременно. Этим требованиям соответствует оригинальный препарат Эреспал® (действующее вещество – фенспирид). Действие Эреспала направлено на различные звенья воспалительного процесса: снижение образования провоспалительных цитокинов, уменьшение бронхоконстрикции, отека слизистых оболочек дыхательных путей и нормализацию реологических показателей мокроты. Такая многовекторность эффектов отличает Эреспал® от других стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также симптоматических средств, используемых для лечения кашля. Эреспал® блокирует каскад арахидоновой кислоты опосредованно – путем влияния на метаболизм кальция. Тормозя поступление кальция в клетки воспаления, Эреспал® снижает активность фосфолипазы А2, способствующей образованию арахидоновой кислоты. Следствием торможения арахидонового каскада является уменьшение синтеза простагландинов и лейкотриенов.
В отличие от Эреспала, НПВП блокируют только циклооксигеназный путь, уменьшая синтез простагландинов, в то время как лейкотриеновая ветвь воспаления остается активной. Также следует помнить о системных побочных эффектах препаратов данной группы, включающих раздражающее действие на слизистые оболочки бронхов и желудочно-кишечного тракта. В отличие от стероидных противовоспалительных препаратов – глюкокортикоидов, тормозящих каскад распада арахидоновой кислоты на том же уровне, что и Эреспал®, последний не оказывает системного действия, а обладает тропностью именно к слизистой оболочке дыхательных путей и, следовательно, реализует свое мощное противовоспалительное действие только на этом уровне. Это позволяет избежать системных побочных эффектов, свойственных глюкокортикоидам.
Такая мультимодальная активность Эреспала является по-настоящему уникальной. В результате ее реализации достигается эффективное уменьшение выраженности основных проявлений воспаления: отека, гиперсекреции слизи и гиперреактивности бронхов.
Таким образом, не являясь ни стероидным противовоспалительным средством, ни классическим НПВП, Эреспал® оказывает нетривиальное интегральное воздействие на воспалительные процессы в слизистой оболочке дыхательных путей, влияя на все звенья воспалительного каскада одновременно.
Преимущества Эреспала в лечении ОРЗ по сравнению с традиционной терапией (деконгестанты, антисептики, муколитики) продемонстрированы в ряде рандомизированных исследований. Так, например, результаты исследования Е. М. Овсянниковой и Н. А. Коровина (2007) показали, что в отличие от пациентов, получавших Эреспал®, больных из группы сравнения дольше беспокоили симптомы заболевания, у них чаще возникали бактериальные осложнения, а суммарная стоимость лечения была выше. По данным Н. А. Геппе (2004), раннее назначение Эреспала предупреждает развитие осложнений при ОРЗ, снижая потребность в последующей антибиотикотерапии в 2 раза.
Применительно к приведенному клиническому случаю 1 возникает вопрос: показан ли данной пациентке Эреспал®? Очевидно, показан, так как фенспирид за счет уменьшения отека слизистой оболочки и снижения реактивности бронхов ожидаемо приведет к устранению сухого кашля.
Преимуществами Эреспала для таких больных, как Н., являются:
• более быстрое и эффективное уменьшение сухого кашля;
• более быстрое выздоровление, то есть сокращение срока нетрудоспособности;
• более доступное лечение из-за отсутствия полипрагмазии.
Симптоматическая терапия ОРВИ включает в себя использование жаропонижающих и обезболивающих препаратов, а также деконгестантов, муколитиков. Как видим, ожидаемые эффекты вполне можно получить и за счет адекватной патогенетической терапии с учетом назначения препарата с комплексным действием Эреспала. Однако при необходимости назначения дополнительной жаропонижающей терапии важно помнить, что Всемирная организация здравоохранения в качестве симптоматических препаратов первого выбора при ОРЗ называет ибупрофен и парацетамол. В приказе МЗ Украины № 832 от 13.11.2009 значится: «Не следует применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин) с целью снижения температуры тела!».
Таким образом, пациентке Н. можно рекомендовать ПВП в качестве этиотропной терапии, Эреспал® как основу патогенетической терапии и в качестве симптоматической терапии жаропонижающее средство по необходимости.
Первый клинический пример демонстрирует правильную врачебную тактику в случае заболевания ОРЗ гриппозной этиологии с сухим кашлем при раннем обращении пациента.
Рассмотрим еще один, не менее показательный, случай.
Клинический случай 2
Пациент К., 49 лет. Болеет третий день. Заболел остро, начало болезни внезапное, пациента беспокоят озноб, ломота во всем теле, заложенность носа, светобоязнь, общая слабость. Температура тела 39,5 °C. При осмотре обращает на себя внимание выраженный кашель с выделением слизистой мокроты. Дыхание везикулярное, жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Клинический анализ крови: лейкоциты – 4,2×109/л, палочкоядерные лейкоциты – 6%, сегментоядерные лейкоциты – 54%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 21%, моноциты – 17%, СОЭ – 16 мм/ч. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила. На основании жалоб, анамнеза и клинических данных пациенту установлен диагноз «ОРВИ. Острый бронхит». Какое лечение целесообразно назначить этому больному?
Этиотропная терапия при таком диагнозе подразумевает применение противовирусных или антибактериальных препаратов. Показано ли в данном случае антибактериальное лечение?
Хотелось бы еще раз сделать акцент на том, что более 50% ОРЗ имеют вирусную природу, то есть использование антибиотиков показано далеко не всегда. При неосложненных ОРЗ антибактериальные средства не должны применяться, так как они:
• не оказывают противовирусного действия;
• не предотвращают развития бактериальных осложнений;
• могут приводить к антибиотикорезистентности;
• способны вызывать появление нежелательных реакций у пациента.
Следует напомнить и о том, что антибиотики не обладают жаропонижающими или противовоспалительными свойствами, ни в коей мере не заменяют санитарно-эпидемиологических мероприятий, а также не должны являться средством успокоения для больных, их родственников или самого врача.
Пациенту К. не должны назначаться антибиотики, так как сроки заболевания указывают на вирусную природу ОРЗ. Не показаны данному больному и ПВП, что также обусловлено сроками заболевания (более 48 ч).
Патогенетическая терапия ОРЗ с ИНДП включает в себя противовоспалительные средства. Препаратов, уменьшающих явления воспаления, как уже отмечалось, существует великое множество. Как же выбрать правильный медикамент с патогенетически обоснованными механизмом действия и точками приложения? В первую очередь следует вспомнить, что при достаточно продолжительно существующем воспалении развивается гиперреактивность бронхов вследствие повреждения эпителиальных клеток с обнажением участков с поверхностным расположением нервных окончаний. Помимо гиперреактивности, лежащей в основе изнуряющего кашля, повреждения эпителия делают его более восприимчивым к патогенам, что, в свою очередь, обусловливает активную бактериальную адгезию и суперинфицирование. Именно поэтому важно остановить воспалительный каскад вовремя, до серьезных альтеративных изменений эпителия и развития бактериальных осложнений.
Как видим, патогенетических механизмов развития кашля в данном случае много, следовательно, нам нужно подействовать на все звенья, но при этом необходимо избежать полипрагмазии. Выходом может послужить использование Эреспала, способного влиять на процесс комплексно, разнонаправлено и достаточно быстро. Основные эффекты Эреспала, реализующиеся при ИНДП с влажным кашлем, отражены в таблице 2.
Преимуществами Эреспала для пациентов с ОРЗ и влажным кашлем являются:
• быстрое и эффективное действие;
• влияние на все компоненты кашля одновременно (устранение воспаления слизистой оболочки респираторного тракта, отека, гиперреактивности бронхов, улучшение реологических свойств мокроты, нормализация мукоцилиарного транспорта);
• сокращение сроков нетрудоспособности;
• доступное и безопасное лечение ввиду отсутствия полипрагмазии.
Важно отметить, что Эреспал® может и должен назначаться с первых дней терапии. В исследовании S. Baron (1996) показано, что использование Эреспала в ранние сроки (1-3 сут с момента появления первых симптомов) помогает предотвратить бактериальную суперинфекцию, достоверно сокращает сроки терапии, быстро и эффективно облегчает симптомы. В исследовании Ю. В. Черкасова и соавт. (2010) показано, что применение Эреспала на 72% снижает потребность в муколитиках и отхаркивающих средствах. В отличие от отхаркивающих препаратов и муколитиков, регулирующих только объем и вязкость мокроты, Эреспал® дополнительно уменьшает воспалительный отек и гиперемию слизистой оболочки респираторного тракта, а также предотвращает развитие бронхоспазма. Эреспал® улучшает мукоцилиарный транспорт (Olivieri D. et al., 1987, 1996), а, как известно, именно изменение мукоцилиарного клиренса является объективным критерием оценки дренажной функции респираторного тракта. Таким образом, назначение препарата Эреспал®, обладающего интегральным противовоспалительным действием, предпочтительнее, чем назначение сразу нескольких препаратов. Такой подход позволяет улучшить фармакоэкономические показатели терапии, а также избежать полипрагмазии. Установлено, что по сравнению с традиционной терапией назначение препарата Эреспал® в 3 раза сокращает использование препаратов других классов у пациентов с ОРЗ (Дворецкий Л. И., 2006).
С учетом симптоматики (влажный кашель) пациенту К. показан противовоспалительный препарат, обладающий в том числе муколитическими и отхаркивающими свойствами. Клинически целесообразным представляется назначение препарата Эреспал®, обладающего всеми перечисленными свойствами.
Эреспал® сегодня уже не нуждается в представлении, его положительные свойства отлично знают и используют отечественные врачи. Оригинальный фенспирид, разработанный французской компанией «Сервье», по праву заслужил высокое доверие медицинских специалистов во всем мире. Эффективность и безопасность данного лекарственного средства были доказаны в ходе более ста доклинических и клинических исследований с участием тысяч пациентов. Эреспал® производится во Франции и соответствует всем стандартам Надлежащей производственной практики (GMP) и Надлежащей клинической практики (GCP). Строгое следование указанным стандартам обеспечивает качество оригинального фенспирида, позволяя прогнозировать мультивекторные эффекты этого препарата у пациентов с ОРЗ.
Выводы
• В основе ОРЗ лежит воспаление как ответ на внедрение инфекционного агента.
• Назначение патогенетической противовоспалительной терапии (Эреспал®) с первых дней болезни является необходимым, так как позволяет обеспечить адекватный контроль симптомов воспаления, устранить проявления ОРЗ, уменьшить вероятность развития осложнений, избежать полипрагмазии, а также ускорить выздоровление пациента.
• Назначение Эреспала абсолютно оправданно как при сухом, так и при влажном кашле.
Размер данной публикации, к сожалению, не позволяет изложить всю информацию, полученную в ходе мастер-класса. Высокую активность гостей мероприятия вызвала сессия вопросов и ответов. Уютная атмосфера мастер-класса, высочайшая актуальность затронутых тем и пристальный интерес слушателей позволяют с уверенностью говорить, что компания «Сервье» содействует обучению практикующих врачей, выбрав именно тот образовательный формат, который наиболее хорошо воспринимается и имеет практическую ценность. Хочется верить, что такой удобный и продуктивный подход к организации научно-практического мероприятия станет доброй традицией в профессиональной жизни врачей-интернистов.
Подготовила Александра Меркулова
Медична газета "Здоров'я України" № 17 (414) вересень 2017 p.