11 жовтня, 2017
Трансдермальні методи протизапальної терапії у практиці сімейного лікаря
Неінвазійний трансдермальний (черезшкірний) шлях введення лікарських препаратів привертає все більшу увагу дослідників та практикуючих лікарів. Черезшкірні методики дозволяють створити високу концентрацію препарату в локальній зоні і є найбільш ефективними, коли потрібно депонувати препарат для його пролонгованої дії, наприклад, при болю в суглобах або хребті. Крім того, введені через шкіру ліки мають високий профіль безпеки. Такі властивості створюють оптимальні умови для формування комплаєнсу, що вкрай важливо у практиці сімейного лікаря, особливо при необхідності тривалого і регулярного самостійного застосування пацієнтом лікарського засобу.
Трансдермальне застосування препаратів зумовлює відсутність подразнюючої дії на травну систему, таким чином знижується ризик появи ускладнень, пов’язаних з патологією шлунково-кишкового тракту. Більш того, при цьому способі введення лікарської речовини вдається нівелювати детоксикаційну функцію печінки, інактивуючої більшість введених в організм ліків. При застосуванні методів трансдермального введення лікарського препарату речовина надходить до зони ураження в терапевтичній дозі зі шкірно-підшкірного депо без падіння концентрації до занадто низького рівня або передозування.
Для поліпшення проходження лікарським препаратом шкірного бар’єра застосовують різні способи підвищення проникності поверхневого шару шкіри шляхом видалення ороговілих поверхневих епітеліальних клітин (механічна мікродермабазія, пілінгові засоби) або попереднього зволоження і зігрівання покривних тканин. Топічні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – перевірені і широко вживані засоби лікування болю в пацієнтів з гострими і хронічними захворюваннями опорно-рухового апарату, включаючи остеоартроз (ОА), тендиніт, розтягнення м’язів і сухожиль тощо.
НПЗП для місцевого застосування мають знеболювальний ефект, зіставний за впливом з пероральними препаратами, але при цьому меншою мірою виявляють системний вплив і, отже, асоціюються з меншою частотою серйозних небажаних явищ (Altman R., Barkin R. L., 2009). Відповідно до сучасних рекомендацій Європейської ліги проти ревматизму (EULAR) і Міжнародного товариства з вивчення остеоартрозу (OARSI), топічні НПЗП мають переваги над пероральними в пацієнтів з легким і середньотяжким ОА із залученням невеликої кількості суглобів і/або для осіб з гіперчутливістю до пероральних НПЗП в анамнезі. Сприятливе співвідношення користь/ризик топічних НПЗП було підтверджено метааналізом 47 рандомізованих контрольованих досліджень, виконаних фахівцями Кокранівського товариства (Zhang W. et al., 2007).
Кетопрофен – НПЗП, який широко використовується в клінічній практиці та показав високу ефективність і хорошу переносимість при лікуванні гострого і хронічного болю як ревматичного, так і травматичного походження, а також у лікуванні післяопераційного больового синдрому. В одному з перших досліджень (Ballerini R. et al., 1986) топічного кетопрофену препарат наносили на шкіру в ділянці колінного суглоба 1 р/добу протягом 3 днів пацієнтам, у яких було заплановано проведення хірургічного втручання. Концентрацію кетопрофену в плазмі крові, синовіальній рідині і тканинах визначали за допомогою високоефективного методу рідинної хроматографії. Невелика концентрація препарату була виявлена в плазмі через 2 год після застосування і лишалася незмінною протягом 12 год. При цьому концентрація кетопрофену в тканинах у місці нанесення була приблизно в 100 разів вище, ніж у плазмі. Висока концентрація кетопрофену в колінному суглобі розцінювалася як результат прямої черезшкірної дифузії, а не дифузії з плазми.
Ще одне дослідження, проведене для визначення концентрації кетопрофену в синовіальній рідині після місцевого застосування, показало, що концентрація препарату була зіставна з такою після внутрішньом’язового введення (Parier J., 1994).
Ефективність топічного кетопрофену була також підтверджена в Кокранівському огляді (Massey et al., 2010), який показав, що топічні НПЗП, які використовуються для лікування гострих захворювань опорно-рухового апарату, можуть забезпечити хороший рівень зняття болю без системних побічних ефектів, властивих пероральним НПЗП.
З урахуванням цих результатів і кращого співвідношення ефективність/безпека в порівнянні з пероральними НПЗП місцеве застосування цих препаратів, у тому числі кетопрофену, слід розглядати як терапію першої лінії для пацієнтів з ОА колінних суглобів і суглобів рук (рекомендації EULAR, OARSI, NICE).
При виборі засобу локальної терапії сімейному лікареві треба обов’язково враховувати, яка діюча речовина входить в основу крему або мазі, і вибирати засоби, що мають переваги перед іншими НПЗП. На жаль, сьогодні лікарі рідко звертають увагу на такий важливий аспект, як концентрація активної речовини в засобі локальної терапії. Мала концентрація діючої речовини, неповне проходження препарату безпосередньо до вогнища запалення диктують необхідність багаторазового нанесення мазі або гелю на уражену ділянку протягом доби, що може негативно впливати на формування комплаєнсу. Дані багатьох клінічних випробувань показали, що мінімальним є 4-кратне нанесення локального засобу на добу, а при активному запаленні частота нанесення препарату може збільшуватися до 5-6 р/день.
Не менш важливо пояснити пацієнтові особливості техніки застосування преперату. Так, кількість нанесеного засобу залежить від величини суглоба: на ділянку великих суглобів (колінний, плечовий) одномоментно слід наносити смужку мазі або гелю довжиною від 5 до 10 см, на ділянку середніх за величиною суглобів (гомілковостопний, променевозап’ястний, ліктьовий) – від 3 до 5 см і на ділянку дрібних суглобів кистей та стоп – 1-2 см і втирати протягом 3-5 хв повільними круговими рухами обмеженою площею впливу 4-5 см2.
Кетопрофен у вигляді крему має високу концентрацію (5%) діючої речовини. За рахунок повільної елімінації кетопрофену в зоні запалення досягається пролонгована присутність терапевтичних концентрацій у вогнищі запалення і, відповідно, більш виражена протизапальна дія.
Відповідно до фармакокінетики кетопрофену швидкість його вивільнення з жирової основи і більш тривале збереження в тканинах дозволяють застосовувати його рідше, ніж при використанні гелю, а саме 2-3 р/добу.
Фізіотерапевтичні методи, що підвищують ефективність трансдермальної протизапальної терапії
Трансдермальному введенню лікарських препаратів сприяє також попереднє або одночасне застосування низки методів апаратної фізіотерапії.
Ультразвукова терапія (УЗT) застосовується з лікувально-профілактичною метою і полягає в направленій дії механічних коливань ультрависокої частоти (800-3000 кГц) на біологічні тканини. Різнобічні ефекти УЗТ (механічні, теплові, фізико-хімічні) підвищують проникність клітинних, внутрішньоклітинних і тканинних мембран, прискорюють рух молекул і посилюють їх розпад на іони, змінюють їх ізоелектричний стан. Результатом цього є місцева стимуляція біологічних процесів у тканинах, активізація обміну речовин. Таким чином, УЗТ здатна активізувати місцевий метаболізм трансдермального протизапального засобу і широко застосовується при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях суглобів, наслідках травм і пошкоджень кістково-м’язової системи, захворюваннях периферичної нервової системи (радикуліт, неврит, невралгія, міалгія, травми периферичних нервів).
Ультрафонофорез (фонофорез) – фізіотерапевтичний метод топічного введення лікарських речовин за рахунок поліпшення проникності шкіри під дією ультразвукових коливань. При цьому лікувальний ефект забезпечується як дією лікарської речовини, так і лікувальною дією ультразвуку. За рахунок специфічного впливу ультразвуку на шкіру проникність її для протизапальних препаратів значно збільшується. У серії досліджень ефективності місцевого застосування кетопрофену в комбінації із фізіотерапією, включаючи електрофорез і фонофорез, було відзначено зменшення вираженості спонтанного і пальпаторного болю, ознак запалення, а також істотне поліпшення пасивної і активної рухливості суглобів (Bechelli P., 1980; Canuti M., 1981; Nazzaro D., 1983; Bocca C., 1985; Danile V., 1984; Spaggiari G., 1985; Casini A., 1986).
Фізіотерапевтична дія ультразвуку підвищує рухливість і реакційну здатність молекул лікарської речовини. Це на 50-100% збільшує кількість лікарської речовини, що надходить в організм, і підвищує ефективність терапевтичної дії препарату. При цьому основними шляхами проникнення є міжклітинний простір та вивідні протоки сальних і потових залоз шкіри.
Таким чином, застосування допоміжних фізіотерапевтичних методів дозволяє:
• покращити дифузію лікарської речовини в ендотелій кровоносних і лімфатичних судин;
• створити шкірне депо препарату;
• підвищити проникність гістологічних бар’єрів (епідерміс, верхні шари дерми, протоки сальних і потових залоз);
• збільшити терапевтичну ефективність лікарського засобу.
Безпечність трансдермального застосування топічного кетопрофену
Місцеве вивільнення активної речовини при трансдермальному застосуванні забезпечує виражений ефект безпосередньо в проблемній зоні ураження й асоціюється з меншою частотою небажаних явищ порівняно із системними препаратами. При трансдермальному застосуванні єдиними і нечастими небажаними явищами можуть бути легкий свербіж та почервоніння в ділянці нанесення препарату. Найбільш актуальним питанням побічної дії кетопрофену з боку шкіри є фотосенсибілізація. Для зменшення ризику її розвитку пацієнтів потрібно заздалегідь проінструктувати, що не можна піддавати оброблені ділянки шкіри впливу сонячного світла протягом періоду лікування та двох наступних тижнів. Важливо відзначити, що топічну форму кетопрофену необхідно наносити тільки на неушкоджену шкіру, щоб уникнути будь-якої подразнюючої дії на слизові оболонки та пошкоджений епідерміс, препарат кетопрофену не слід наносити поблизу ран або на них. При використанні топічного кетопрофену не повідомлялось про жоден випадок передозування, також відсутня проблема лікарських взаємодій. Результати метааналізу, які включили широке коло пацієнтів, переконливо показують низьку вірогідність виникнення місцевих та системних побічних ефектів, пов’язаних з топічним застосуванням НПЗП (Moore et al., 1998; Mason et al., 2004; Massey et al., 2010).
Підсумовуючи, можна виділити таки переваги трансдермального застосування кетопрофену:
• відсутність несприятливих реакцій, пов’язаних з пероральним прийомом (інактивації або зниження активності лікарської речовини та подразнення шлунково-кишкового тракту);
• мінімальний ризик системної токсичності, лікарської взаємодії і можливість негайного припинення лікування при розвитку несприятливих реакцій шляхом видалення препарату з поверхні шкіри;
• зручність і можливість застосування при хронічних захворюваннях, що вимагають постійного медикаментозного лікування;
• застосування препарату в пацієнтів із супутніми захворюваннями;
• можливість одночасного і комбінованого застосування препаратів із фізіотерапевтичними методами лікування.
Зазначені властивості топічного кетопрофену створюють оптимальні умови для формування комплаєнсу і дозволяють легко адаптувати лікувальну тактику під більшість клінічних ситуацій, пов’язаних з необхідністю призначення протизапальної терапії локальної дії.
3-01-САН-РЕЦ-0917
Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров’я
Медична газета "Здоров'я України" № 17 (414) вересень 2017 p.