12 жовтня, 2017
Aлергія на алкогольні напої: клініка, діагностика, лікування
Шкідливий вплив алкоголю на організм людини, особливо у разі його частого й надмірного вживання, добре відображений у літературі. Так, відомо про здатність алкоголю викликати залежність, про його мутагенні властивості, загрозу для потомства, негативний вплив на обмін речовин в організмі, різноманітні органи людини, зокрема на центральну нервову, імунну, серцево-судинну, кровотворну, дихальну, гепатобіліарну, сечовидільну, ендокринну системи, шлунково-кишковий тракт, шкіру та м’язи тощо (рис. 1).
Як показало недавнє велике проспективне дослідження 151 тис. дорослих, які проживають у трьох російських містах, смертність у Росії, особливо серед чоловіків, значною мірою залежить від споживання алкоголю (D. Zaridze et al., 2014). Зокрема, саме зі споживанням горілки (або інших міцних спиртних напоїв) були безпосередньо пов’язані зовнішні причини смертності (нещасні випадки, самогубства, насильства, алкогольне отруєння) і розвиток восьми груп захворювань (рак дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту, туберкульоз, пневмонія, рак печінки та інші захворювання печінки, захворювання підшлункової залози, гостра коронарна недостатність, не пов’язана з ішемічною хворобою серця).
Отже, часте й тривале вживання алкоголю значно підриває здоров’я людини, скорочує її життя, завдає значних соціально-економічних збитків суспільству тощо. Разом із тим проблему виникнення алергії на алкогольні напої вивчено значно меншою мірою – цьому й буде присвячено цю публікацію.
Епідеміологія
На жаль, поширеність несприятливих реакцій, у тому числі алергічних, унаслідок вживання алкогольних напоїв у популяції населення вивчено вкрай недостатньо. Так, за даними A. Linneberg і співавт. (2008), з опитаних у 2006 році в м. Копенгагені (Данія) 4242 дорослих осіб у віці 18-69 років близько 14% відзначили розвиток алкоголь-індукованих симптомів із боку верхніх (7,6% випадків) або нижніх (3,2% опитаних) дихальних шляхів і шкіри (7,2% випадків). Як пусковий фактор зазначених симптомів гіперчутливості опитані вказали різні види алкогольних напоїв, серед яких переважало червоне вино. Схожі дані щодо високої частоти (у 7% населення одного з регіонів Німеччини) несприятливих реакцій на вино наведені в роботі P. Wigand і співавт. (2012). При цьому наявність в опитаних алергічного риніту і/або бронхіальної астми сприяло достовірно більш частому розвитку гіперчутливості до алкогольних напоїв.
У ході низки досліджень (A. Linneberg et al., 2010; Ch. Carson еt al., 2012; S. Shaheen et al., 2013) було продемонстровано зв’язок між дородовим уживанням алкоголю вагітними жінками й підвищеним ризиком розвитку в подальшому атопічних (атопічний дерматит, бронхіальна астма, алергічний риніт) захворювань у дітей, а також між прийомом алкоголю і більш високою поширеністю сенсибілізації до різних алергенів серед осіб у віці старше 40 років. Оскільки значна кількість алкоголю потрапляє в легені і метаболізується через окислювальний та інші шляхи, то слід очікувати його негативного впливу на перебіг респіраторних алергічних захворювань. Так, за даними H. Vally і співавт. (2000) та J. Cardet і співавт. (2012), близько 1/3 пацієнтів з бронхіальною астмою відмічають погіршення перебігу захворювання після прийому алкоголю, особливо в тих випадках, коли загострення астми були пов’язані з прийомом ацетилсаліцилової кислоти. Алкоголь-індукований риніт, за даними U. Nihlen і співавт. (2005), виявляють у 13-24% осіб. За даними цих же авторів, прийом алкоголю викликає посилення вираженості респіраторної симптоматики не тільки у хворих на алергічний риніт, а й у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень.
Відомо, що алкоголь належить до групи потенційних харчових продуктів, що сприяють дегрануляції опасистих клітин і масивному викиду гістаміну та інших біологічно активних речовин, здатних відіграти провокуючу роль при системному мастоцитозі і хронічній рецидивуючій кропив’янці. Несприятливі реакції на алкоголь також частіше спостерігаються при непереносимості лактози, в осіб з целіакією та фіброміалгією.
Є також дані (E. Morita et al., 2000) про вплив алкоголь-індукованого порушення функції печінки на розвиток системної токсичності низки (лідокаїн, артикаїн тощо) місцевих анестетиків. У подібній ситуації для пацієнтів, які зловживають алкоголем, серйозну небезпеку становлять різні хірургічні втручання під анестезією, що потребує диференційного підходу в перед- і операційному періодах. Необхідно зазначити, що при зборі алергологічного анамнезу у хворого з атопією слід ураховувати одночасний прийом пацієнтом лікарського препарату та алкоголю, оскільки ймовірність розвитку побічних реакцій лікарських препаратів, що пригнічують активність ферменту алкогольдегідрогенази (АДГ) (метронідазол, гризеофульвін, антибіотики), достовірно зростає при їх сумісному прийомі з алкоголем.
Важливо також ураховувати вплив алкоголю на метаболізм лікарських засобів, особливо індукторів печінкових ферментів (фенітоїн, карбамазепін, окскарбазепін тощо) і нестероїдних протизапальних препаратів при їх одночасному прийомі і/або фізичному навантаженні, особливо якщо це пов’язано ще й із вживанням певних харчових продуктів. Так, за даними A. Gonzalez-Quintela і співавт. (2004), алкоголь сприяв розвитку клінічних проявів харчової алергії у 10% обстежених, будучи тригерним фактором анафілаксії, пов’язаної з прийомом їжі і фізичним навантаженням, – стані, коли пацієнт нормально переносить їжу і фізичне навантаження окремо, але коли фізичні вправи відбуваються відразу за вживанням певного харчового продукту (наприклад, пшениця, морепродукти, селера, алкоголь), розвивається анафілаксія. Необхідно зазначити, що згідно з даними реєстру ЄС з анафілаксії алкоголь ідентифікований як ко-фактор виникнення понад 15% усіх випадків анафілаксії. Крім того, в дослідженні V. Cardona і співавт. (2012) встановлено, що алкоголь аналогічно ацетилсаліциловій кислоті сприяє підвищенню інтестинальної абсорбції протеїнів, що підвищує ризик розвитку анафілаксії. У подібних випадках для підтвердження розвитку алкоголь-індукованої анафілаксії при проведенні харчових провокаційних тестів лікарям слід ураховувати вплив на організм пацієнта таких можливих ко-факторів, як фізичне навантаження і прийом нестероїдних протизапальних засобів.
Слід також зазначити, що вживання алкоголю може відіграти значну роль у розвитку IgE-опосередкованої гіперчутливості до різних алергенів.
Метаболізм алкоголю в організмі
Після вживання алкогольних напоїв близько 90% алкоголю метаболізується в печінці ферментами АДГ і альдегіддегідрогенази‑2 (АЛДГ2). Для європейців характерна наявність в організмі двох ізоформ АДГ – АДГ1 і АДГ3, тоді як у представників східних народів переважає ізоформа АДГ2. При цьому окислення етанолу, особливо у хворих із хронічним алкоголізмом, відбувається також за участі цитохрому P‑450 2E1 (CYP2E1). Однак завжди етанол метаболізується шляхом ферментативної дії до ацетальдегіду та оцтової кислоти. Більш докладно метаболізм алкоголю, згідно з даними К. Adams, T. Rans (2013), представлений на рисунку 2 з варіантами А, Б і В.
Необхідно зазначити, що близько 40% населення Східної Азії та більшість населення азійського походження у світі є носіями мутації гена, що кодує фермент АЛДГ2, який у нормі розщеплює ацетальдегід. Однак унаслідок однонуклеотидного поліморфізму АЛДГ (2ALDH2*504lys) в організмі з’являється його неактивна форма й відбувається накопичення ацетальдегіду (варіант 1Б). Поліморфізм гена АДГ1B, який каталізує перетворення етанолу в ацетальдегід, а також АЛДГ‑1 в алелі також пов’язують із підвищеним ризиком розвитку небажаних реакцій після прийому aлкоголю (К. Adams, T. Rans, 2013). У такої категорії осіб унаслідок вживання алкоголю ацетальдегід накопичується в організмі, що супроводжується поганою переносимістю алкоголю і розвитком симптомів флешинга (почервоніння обличчя, нудота, прискорене серцебиття тощо), про що більш докладно буде зазначено нижче. При цьому препарат дисульфірам, застосовуваний для лікування алкоголізму, пригнічує функцію АЛДГ і викликає збільшення концентрації ацетальдегіду в крові в 5-10 разів, що призводить до появи тих самих симптомів флешинга, що й при вродженій непереносимості алкоголю (варіант 1В).
Отже, несприятливі реакції на алкоголь опосередковуються різними механізмами, але при цьому певна етнічна група осіб погано переносить алкоголь у результаті поліморфізму AЛДГ.
Етіологія
Розвиток алергічних реакцій здатні викликати будь-які види алкогольної продукції та лікарські засоби, які містять етанол. При цьому етіологічними факторами можуть виступати як основні інгредієнти (виноград, злаки, фрукти) алкогольних напоїв, так і різні добавки до них (барвники, ароматизатори, поліфенольні сполуки), забруднювальні речовини, пестициди, консерванти, сульфіти, агенти, що освітлюють напої, та інші, які використовують у процесі виробництва алкогольної продукції. Крім того, в процесі виготовлення пива на основі ячменю чи пшениці відбувається зміна структури протеїнів зернових рослин, зокрема α- і β-амілази.
Алергія на виноград може бути причиною несприятливих реакцій на вино, хоч це спостерігається рідко, оскільки він має низький уміст білків та високий рівень таніну й пектинів. Найчастіше алергічні реакції відмічаються на молоде вино з великим умістом протеїнів. У подальшому полімеризація поліфенолів сприяє фільтрації залишкових білків, що покращує переносимість більш витриманого вина. Основними алергенами винограду, за даними F. Feo Brito і співавт. (1999) і К. Adams, T. Rans (2013), є ліпід-транспортні білки, ендохітіназа, тауматин-подібні білки та інші, які можуть бути гомологічними низці протеїнів фруктів (персик, вишня, яблуко). При цьому частина пацієнтів із сенсибілізацією до полину або латексу можуть перехресно реагувати на виноград після вживання білого або червоного вина (A. Rodrіguez et al., 2004). Також у літературі (F. Feo Brito et al., 1999) описані випадки сезонних ринокон’юнктивіту й астми, пов’язаних із гіперчутливістю до алергенів пилку винограду. Крім того, цей вид алергії може проявлятися у формі орального алергічного синдрому, кропив’янки, анафілаксії. За даними F. Giannoccaro і співавт. (1998), алергія на виноград може мати вибірковий характер тільки до певного його сорту, низка пацієнтів можуть переносити вино, але мати алергію на виноград, а інші – не переносити ні виноград, ні вино, ні родзинки. Крім алергії на вино можливі також реакції на фаршировані виноградні листи, винний оцет, виноградний сік, а у низки хворих з оральним алергічним синдромом на виноград у подальшому може розвинутися анафілаксія і/або анафілаксія фізичного навантаження після його прийому. Несприятливі реакції на вина можуть бути результатом наявності в них інших компонентів (сульфітів, діоксиду сірки, гістаміну або спирту). Крім того, слід ураховувати наявність у пацієнтів індивідуальної сенсибілізації до пилку рослин, які ростуть у виноградниках або поряд із ними.
Відомо, що в процесі виробництва пива пророслі ядра ячменю і/або пшениці обсмажують, варять або зброджують, що викликає утворення в цьому продукті нових антигенів, які індукують зміни інших білків. Так, ліпід-транспортний білок 9,7 кДа в малих кількостях знаходять неушкодженим в пиві. Все це додатково сприяє розвитку алергії до пива.
Желатин, білки курячого яйця (овальбумін, лізоцим) і молока (казеїн), пектиназа, целюлоза, глюкозидаза тощо, які є речовинами, що застосовують для освітлення вина, мають досить високий алергенний потенціал, особливо для осіб із харчовою алергією. Однак, на щастя, освітлювальні речовини вина не призводять до клінічно значущої реакції у хворих із харчовою алергією на молоко та яйця, навіть якщо результати прик-тестів на вино виявилися позитивними (S. Kirschner et al., 2009; E. Vassilopoulou et al., 2011). Алергенами можуть також бути гриби (особливо Botrytis cinerea) і протеїни отрути комах (ос, бджіл, джмелів), які забруднюють вино в процесі збору та пресування винограду. Однак причинно-наслідковий зв’язок між сенсибілізацією до отрути перетинчастокрилих і побічними реакціями на вино (оральний алергічний синдром, бронхіальна астма та анафілаксія) на сьогодні не встановлений (A. Armentia et al., 2007; К. Adams, T. Rans, 2013). Не повністю зрозуміла також етіологічна роль таких факторів, як пестициди й павутинний кліщ Tetranychus urticae.
Гістамін і тирамін також здатні викликати непереносимість вина, особливо червоних його сортів. Так, у дослідженні G. Kanny і співавт. (2001) було виявлено достовірний зв’язок між появою симптомів і високим умістом гістаміну у вині, а підвищення його рівня після провокаційного тесту відзначено у пацієнтів з алкоголь-індукованою кропив’янкою. Слід пам’ятати, що пиво також має досить високу концентрацію гістаміну.
З метою збільшення термінів зберігання вина широко використовують такі добавки, як діоксид сірки та сульфіти, а ацетальдегід та оцтова кислота є побічними продуктами бродіння дріжджів, що здатне спровокувати розвиток реакцій на алкоголь і вино (К. Adams, T. Rans 2013). Зокрема, є дані, що реакція на сульфіти (сірчистий ангідрид, натрію сульфіт, гідросульфіт натрію, натрію метабісульфіт, калію метабісульфіт) частіше (в 5-13% випадків) проявляється у хворих із стероїдозалежною формою бронхіальної астми, а також у тих осіб, які страждають на непереносимість ацетилсаліцилової кислоти / нестероїдних протизапальних засобів і атопічний дерматит. Розвитку симптомів гіперчутливості до сульфітів при вживанні вина сприяє попередня сенсибілізація до них у результаті використання лікарських препаратів (аміноглікозиди, місцеві анестетики з адреналіном, кортикостероїди, протигрибкові креми, метоклопрамід, вітамін B в ін’єкційній формі, доксициклін тощо), косметичних засобів (лосьйони, фарба для волосся, антивікові креми, зволожувальні й очищувальні засоби для обличчя, крем навколо очей, миючі засоби для тіла / миючі засоби, лаки для волосся, духи, рум’яна тощо), що містять сульфіти. Крім вина, пива і сидру сульфіти містять сушені продукти харчування, сухофрукти, свіжий виноград, цукерки, овочі, креветки, фруктові та овочеві соки. Описані поодинокі випадки розвитку анафілактоїдних реакцій на сульфіти, а також шкірні (кропив’янка, набряк Квінке, контактний дерматит) і респіраторні (бронхоспазм, професійна бронхіальна астма, набряк гортані) прояви алергічних реакцій.
Дистильований спирт – основний інгредієнт горілки – є продуктом без добавок, у зв’язку з чим його використовують як патч-тест у порівняльних дослідженнях з алкогольними напоями. Однак усе ж таки в літературі описані випадки генералізованої кропив’янки і навіть рідкісні випадки анафілаксії після вживання горілки, але частіше віскі (A. Ormerod, P. Holt, 1983; P. Elphinstone et al., 1985; Y. Israel et al., 1992; S. Ting et al., 1998; H. Vally et al., 2000; К. Adams, T. Rans, 2013). Можливі також реакції на різні добавки до спиртних напоїв. Так, у хворих із сенсибілізацією до пилку дерев реакція на текілу, коньяк або бренді може бути пов’язана з дубом, оскільки ці напої витримують у дубових бочках.
Механізми розвитку
На жаль, механізми, що лежать в основі алергічних реакцій на алкогольні напої, на сьогодні до кінця не з’ясовані. Відомо, що сама молекула етанолу має занадто низьку молекулярну масу, щоб індукувати розвиток імунної відповіді. Найімовірніше, що етанол виступає в ролі гаптена. Однак специфічні IgE-антитіла до етанол-протеїн кон’югату поки не вдалося ідентифікувати. При цьому етанол може також безпосередньо діяти на опасисті клітини, викликаючи їх дегрануляцію, що було продемонстровано Y. Israel і співавт. (1992) на моделі біоптатів уртикарних уражень шкіри після прийому алкоголю. Крім того, дослідження A. Ormerod, P. Holt (1983) в експерименті показали наявність IgE-антитіл до протеїну ацетальдегіду, що корелює зі збільшенням його рівня в азійській групі пацієнтів із побічними реакціями на алкоголь. Інші можливі механізми розвитку алергії на алкогольні напої, наприклад, при алкоголь-індукованій кропив’янці, за даними К. Adams, T. Rans (2013), можуть включати активацію простагландинів і ендогенних опіоїдних рецепторів.
У цілому можна констатувати, що механізми розвитку алергічної реакції внаслідок вживання алкогольних напоїв потребують подальшого вивчення.
Клінічна картина
Клінічна картина несприятливих імунних та неімунних реакцій унаслідок вживання алкоголю досить різноманітна, про що свідчать дані К. Adams, T. Rans (2013), які представлені на рисунку 3.
У низці випадків у пацієнта реєструють так званий флешинг (рис. 4), при якому обличчя і/або тіло стає гіперемованим, вкривається плямистого характеру висипом, нерідко спостерігається закладеність носа, підвищується температура тіла внаслідок накопичення в організмі ацетальдегіду через нестачу ферменту АДГ2. Ризик появи симптомів флешинга значно зростає при одночасному прийомі алкоголю і таких препаратів, як топічний такролімус, хлорпропамід і дисульфід, наявності у пацієнта акне, розацеа. При цьому алкогольний флешинг, на думку D. Nusem, J. Panasoff (2009), майже завжди асоціюється з карциноїдними пухлинами і мастоцитозом (крім лімфоми Ходжкіна і гіпереозинофільного синдрому).
У цілому імуноопосередковані реакції на алкоголь у формі бронхіальної астми, гострої кропив’янки, дерматиту, анафілаксії зустрічаються рідко. Розвиток гострої кропив’янки й ангіонабряку після прийому пива частіше пов’язаний із гіперчутливістю до неспецифічних ліпід-транспортних білків. Водночас у реакціях можуть брати участь специфічні протеїни злаків і дріжджі. Крім того, алергія, що розвивається при вживанні в їжу продуктів з ячмінної або пшеничної муки, не завжди супроводжується алергією на пиво або розвитком бронхіальної астми при вдиханні борошна, що, ймовірно, пов’язано з тим, що причинно-значущі алергени зазнають певних змін при переробці ячменю.
Як зазначалося вище, анафілаксія на вино та інші алкогольні напої зустрічається порівняно рідко і може бути асоційована з фізичним навантаженням (E. Morita et al., 2000). D. Nusem, J. Panasoff (2009) описали випадок анафілаксії на пиво за відсутності подібної реакції на інші алкогольні напої. При цьому діагноз анафілаксії у пацієнта був підтверджений не тільки клінічно, а й за допомогою прик-тестів із різними сортами пива. Внаслідок високої частоти хронічного
алкоголізму та лікування дисульфірамом лікарі всіх спеціальностей мають пам’ятати про реакції, пов’язані з дисульфірамом/етанолом, які за клінікою дуже нагадують анафілаксію, кардіогенний або септичний шок, особливо у хворих з реанімаційних відділень (S. Bourcier et al., 2013). З дисульфірамом, а також гіподіагностикою абстинентного синдрому в пацієнтів із хронічним алкоголізмом можуть бути пов’язані побічні реакції на місцеві анестетики (A. Subedi, B. Bhattarai, 2013).
Значно частіше виникають шкірні й гастроінтестинальні прояви алергії на алкогольні напої. Так, при вживанні лікерів, вина, рому, шампанського можуть виникати реакції як негайного (свербіж, кропив’янка, набряк Квінке, нудота, блювання, розлади випорожнення), так і уповільненого (через 3-12 год після прийому навіть малої кількості) типу у вигляді еритеми шкіри, що свербить, папульозної висипки, які минають самостійно приблизно через 6-7 днів (рис. 5 і 6). У таких випадках попередній діагноз системного контактного дерматиту на етанол (або рецидивуючого дерматиту фіксованої локалізації після прийому етанолу) підтверджують за допомогою прик-тесту з етанолом (горілка без добавок і наповнювачів) і підозрюваним алкогольним продуктом. Результат реакції враховують протягом декількох годин (J. Wong et al., 2011). C. Fellinger і співавт. (2013) описали випадок розвитку алергічного контактного дерматиту на компреси, що містять спирт. Додатковим тригерним фактором у зазначеної пацієнтки було вживання пива та шампанського. Можливі й небажані реакції на вино і/або пиво у вигляді орального алергічного синдрому (свербіж, печіння в порожнині рота тощо). Також К. Adams, T. Rans (2013) описали розвиток кропив’янки і набряку Квінке на пиво.
Клінічні дослідження підтверджують, що споживання алкоголю ускладнює перебіг бронхіальної астми й алергічного риніту (P. Oldenburg et al., 2012). Зокрема, у 13-24% осіб (U. Nihlen et al., 2005) діагностують алкоголь-індукований риніт, а, за даними J. Bouchard і співавт. (2012), прийом алкоголю призводить до загострення бронхіальної астми, в тому числі у хворих, сенсибілізованих до алергенів тарганів.
Часті реакції у вигляді головного болю або мігрені, а також артеріальної гіпертензії і тахіаритмії після вживання червоного вина можуть бути також викликані фенольними флавоноїдами (антоціани й катехіни), які присутні в шкірці винограду й метаболізуються в кишечнику. При цьому подібні реакції непереносимості не залежать від сортів винограду. В низці випадків у пацієнтів спостерігається швидке сп’яніння навіть від малих доз алкоголю.
Діагностика
Діагностика алергії на алкогольні напої подібна до діагностики інших алергічних захворювань. Алергологічне обстеження пацієнта традиційно включає ретельний збір алергологічного анамнезу, фізикальне обстеження, шкірні проби, лабораторні тести з алергенами, а також за необхідності інші лабораторні та інструментальні методи дослідження.
Для діагностики небажаних реакцій на алкоголь лікар будь-якої спеціальності має враховувати дані анамнезу хвороби (етнічну приналежність пацієнта, клінічні симптоми, які з’явилися у хворого під час вживання алкогольних напоїв, наявність супутніх захворювань тощо). При оцінці несприятливих реакцій на алкоголь, окрім перерахованих вище основних аспектів його метаболізму, лікарям слід системно проаналізувати такі питання: частоту вживання алкоголю пацієнтом; час розвитку реакції після його прийому; повний склад алкогольного напою; можливі неімунні або IgE-опосередковані механізми реакції; чи непереносимість алкоголю первинна або вторинна (наприклад, супроводжує лімфому або гіпереозинофільний синдром) тощо.
Обов’язково слід ураховувати той факт, що крім алкогольних напоїв етанол може входити до складу лікарських, косметичних та гігієнічних засобів. Окрім того, до складу алкогольних напоїв входять різні добавки, забруднювальні речовини, консерванти, сульфіти, речовини, що освітлюють вино, тощо. При цьому залежно від механізмів, що лежать в основі гіперчутливості до алкоголю, можна виділити певні клінічні особливості несприятливих реакцій на алкоголь. Так, якщо раніше в анамнезі у пацієнта відмічалася добра переносимість вина і пива, це дозволяє з високою часткою ймовірності виключити етанол або метаболіт-опосередковані реакції, що розвиваються після вживання алкогольного продукту. Також якщо у пацієнта вперше з’явилися симптоми флешинга (нудота, тахікардія тощо), слід виключити у нього лімфому і гіпереозинофільний синдром.
Реакції негайного типу на вино та алкогольні напої на основі винограду, ймовірно, опосередковані алергією на виноград. Небажані реакції на вино і/або пиво у вигляді орального алергічного синдрому (свербіж, печіння в порожнині рота тощо) можуть бути пов’язані з перехресною реактивністю до ліпід-транспортних білків інших фруктів і злаків. Важливою особливістю діагностики побічних реакцій на алкогольні напої є той факт, що їх слід розглядати залежно від етнічної приналежності пацієнта і гаптен-опосередкованого процесу. Так, для осіб із дефіцитом фермента АДГ найбільш характерні симптоми флешинга або прояви з боку респіраторної системи, тоді як гаптен-індукований процес частіше супроводжується системними проявами алергічної реакції.
При шкірних проявах несприятливих реакцій на алкоголь хворому показано проведення прик-тестів із підозрюваним алкогольним напоєм (включаючи свіжі екстракти й солодове зерно), а також для виявлення можливої перехресної гіперчутливості – шкірні проби з інгаляційними та харчовими алергенами. Шкірні проби ставлять з білим і червоним виноградним соком, а також із м’якоттю і шкіркою свіжого винограду. Як правило, тест вважається позитивним, якщо діаметр пухиря не менш як 3 мм при негативному контролі (P. Mur et al., 2006). У разі діагностики у хворого реакції на пиво O. Quercia і співавт. (2012) рекомендують проведення прик-тестів з різними марками пива. У низці країн у таких ситуаціях проводять і прик-тести на дріжджі (слід уточнити у хворого, як він переносить хлібобулочні вироби, в яких використовують ті самі дріжджі, що й у виробництві пива). При цьому патч-тести для діагностики алергії на алкогольні напої як діагностичний метод не рекомендують, оскільки вони мають невисоку інформативність.
Провокаційні харчові проби пацієнтам із несприятливими реакціями на алкоголь проводять в умовах спеціалізованих центрів. За показаннями частини пацієнтів проводиться також провокаційний тест з послідовним прийомом алкоголю, харчових продуктів та подальшим фізичним навантаженням (при цьому слід максимально відтворити умови, які призвели до появи реакції). Зокрема, S. Hompes і співавт. (2013) рекомендують проводити подібне дослідження так: aлкоголь – за 10 хв до проведення провокаційного тесту, а тест із фізичним навантаженням – через 60 хв після прийому їжі. Тривалість та інтенсивність фізичного навантаження залежать від анамнезу хвороби пацієнта і становлять зазвичай 15-60 хв перебування на біговій доріжці. За показаннями ацетилсаліцилову кислоту призначають за 60 хв до прийому їжі. Провокаційний тест проводять зі спиртом і алкогольним напоєм.
Важливе місце в діагностиці несприятливих реакцій на алкогольні напої посідають лабораторні методи дослідження. У таких випадках пацієнтові зазвичай проводять визначення концентрацій гістаміну і триптази в сироватці крові (особливо при анафілаксії), дослідження рівня специфічних IgE-антитіл до зернових культур, а також до харчових, грибкових і інгаляційних алергенів. В останні роки за допомогою мікрометоду ImmunoCAP ISAC стало можливо визначити окремі компоненти алергенів (зокрема, ліпід-транспортні білки винограду, які перехресно реагують із гомологічними протеїнами злаків). Крім того, IgE-антитіла до N-гліканів різних алергенів рослин і отрути перетинчастокрилих є перехресно реагуючими вуглеводними детермінантами. В осіб, які зловживають алкоголем, досить часто виявляють IgE-реактивність до N-гліканів глікопротеїнів вина. За показаннями і за наявності такої можливості пацієнтові виконують генетичне тестування для визначення дефіциту ALDH2*504lys і визначення рівня діаміноксидази в крові.
Лікування
Лікування пацієнта з небажаними реакціями на алкоголь, у тому числі з алергією на алкогольні напої, грунтується на проведенні елімінаційних заходів, освітніх програм і фармакотерапії. Алерген-специфічну імунотерапію алкоголем при цьому не застосовують, хоча теоретично можливо, що вживання вина на регулярній основі може привести до розвитку оральної толерантності до ліпід-транспортних протеїнів і знизити ризик алергічних реакцій на цей алкогольний напій. Основним методом лікування є повна відмова від вживання будь-яких продуктів і лікарських препаратів, що містять етиловий спирт. При вродженій непереносимості алкоголю такий підхід є єдиним засобом профілактики розвитку несприятливих реакцій. Слід зазначити, що концепція «відповідний момент», а саме проведення лише короткої бесіди з пацієнтом щодо шкоди зловживання алкоголем у відділеннях невідкладної допомоги хворим, згідно з Кокранівською базою даних, абсолютно не дає корисного результату. В таких випадках слід проводити систематичні освітні програми з пацієнтами і членами їхніх родин.
Фармакотерапія хворих з алергією на алкогольні напої здебільшого включає використання антигістамінних препаратів, рідше – системних глюкокортикоїдів. Так, при легких алергічних реакціях пацієнтам призначають селективні неседативні блокатори Н1-рецепторів (цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин, дезлоратадин тощо), які блокують вивільнення гістаміну з опасистих клітин. При тяжких системних алергічних реакціях (анафілаксія), що виникли після вживання алкоголю, хворому терміново вводять епінефрин/адреналін. Надалі пацієнта ведуть відповідно до вимог протоколу надання невідкладної допомоги при анафілаксії.
Таким чином, алергічні реакції на алкоголь зустрічаються відносно рідко, але можуть проявлятися по-різному, що ускладнює їх діагностику. Найчастіше подібні реакції розвиваються в осіб з обтяженим алергологічним анамнезом. Для їх діагностики необхідний ретельний збір скарг та анамнезу хвороби, а також алергологічне обстеження (шкірні проби, лабораторні тести з причинно-значущими алергенами). Необхідно також ураховувати, що небажані реакції на алкогольні напої можуть бути вторинними й пов’язаними з іншими захворюваннями, а також застосуванням низки ліків на спирту або спиртовій основі, косметичних і гігієнічних засобів. Основним методом лікування пацієнтів з алергією на алкоголь є повна відмова від вживання будь-яких продуктів та лікарських препаратів, що містять етиловий спирт.
Література
1. Зайков С.В. Методы диагностики аллергических заболеваний // Здоров’я України. – 2010. Тематичний номер, червень, № 2. – С. 50-53.
2. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. – М.: Практическая медицина, 2010. – 528 .
3. Мачарадзе Д.Ш. Особенности реакций на алкоголь // Лечащий врач. – 2014. – № 4.
4. Hedstrоm A., Hillert J., Olsson T., Alfredsson L. Alcohol as a Modifiable Life style Factor Affecting Multiple Sclerosis Risk // JAMA Neurol. Published online January 6, 2014.
5. Adams К., Rans T. Adverse reactions to alcohol and alcoholic beverages // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013; 111: 439-445.
6. Feo Brito F., Martіnez A., Palacios R. et al. Rhinoconjunctivitis and asthma caused by vine pollen: A case report // J Allergy Clin Immunol. 1999; 103: 262-266.
7. Rodriguez A., Matheu V., Trujillo M. et al. Grape allergy in paediatric population // Allergy. 2004; 59: 364.
8. Giannoccaro F., Munno G., Riva G. et al. Oral allergy syndrome to grapes // Ibid. 1998; 53: 451-452.
9. Vassilopoulou E., Karathanos A., Siragakis G. et al. Risk of allergic reactions to wine, in milk, egg and fish-allergic patients // Clin Transl Allergy. 2011; 1: 10.
10. Kirschner S., Belloni B., Kugler C., Ring J., Brockow K. Allergenicity of wine containing processing aids: a double-blind, placebo-controlled food challenge // J Investig Allergol Clin Immunol. 2009; 19: 210-217.
11. Richter K. Declaring allergens has become mandatory // Dtsch Arztebl Int. 2013; 110: 39-40.
12. Armentia A., Pineda F., Fernandez S. Wine-induced anaphylaxis and sensitization to hymenoptera venom // N Engl J Med. 2007; 357: 719-720.
13. Kanny G., Gerbaux V., Olszewski A. et al. No correlation between wine intolerance and histamine content of wine // J Allergy Clin Immunol. 2001; 107: 375-378.
14. Vally H., de Klerk N., Thompson Р. Alcoholic drinks: important triggers for asthma // J Allergy Clin Immunol. 2000; 105: 462-467.
15. Ting S., Rauls D., Ashbaugh P., Mansfield L. Ethanol-induced urticaria: a case report // Ann Allergy. 1988; 60: 527-530.
16. Elphinstone P., Kobza Black A., Greaves M. Alcohol-induced urticaria // J R Soc Med. 1985; 78: 340-341.
17. Israel Y., MacDonald A., Niemela O. et al. Hypersensitivity to acetaldehydee protein adducts // Mol Pharmacol. 1992; 42: 711-717.
18. Ormerod A., Holt P. Acute urticaria due to alcohol // Br J Dermatol. 1983; 108: 723-724.
19. Linneberg A., Berg N., Gonzalez-Quintela A. et al. Prevalence of self-reported hypersensitivity symptoms following intake of alcoholic drinks // Clin Exp Allergy. 2008; 38: 145-151.
20. Wigand P., Blettner M., Saloga J., Decker H. Prevalence of wine intolerance: results of a survey from Mainz, Germany // Dtsch Arztebl Int. 2012; 109: 437-444.
21. Shaheen S., Rutterford C., Zuccolo L. et al. Prenatal alcohol exposure and childhood atopic disease: A Mendelian randomization approach // Allergy Clin Immunol. 2013, Jun 24.
22. Carson Ch., Halkjaer L., Jensen S. et al. Alcohol Intake in Pregnancy Increases the Child’s Risk of Atopic Dermatitis. The COPSAC Prospective Birth Cohort Study of a High Risk Population // PLoS One. 2012; 7 (8): 42710.
23. Linneberg A., Friedrich N., Husemoen L. et al. Incidence and remission of specific IgE aeroallergen sensitization from age of 40 to 60 years, and association with alcohol consumption // Int Arch Allergy Immunol. 2010; 151: 142-148.
24. Gonzalez-Quintela A., Vidal C., Gude F. Alcohol, IgE and allergy // Addict Biol. 2004; 9: 195-204.
25. Cardona V., Luengo O., Garriga T. et al. Co-factor-enhanced food allergy // Allergy. 2012; 67: 1316-1318.
26. Cardet J., Barrett N., Feldweg A. et al. Alcohol-induced respiratory symptoms are common in patients with aspirin exаcerbated respiratory disease // J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: ABS329.
27. Nihlen U., Greiff L., Nyberg P., Persson C., Andersson M. Alcohol-induced upper airway symptoms: prevalence and co-morbidity // Respir Med. 2005; 99: 762-769.
28. Morita E., Yamamura Y., Mihara S. et al. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis: a report of two cases and determination of wheat-gamma-gliadin as the presumptive allergen // Br J Dermatol. 2000; 143: 1059-1063.
29. Nusem D., Panasoff J. Beer Anaphylaxis // IMAJ. 2009; 11: 380-381.
30. Wong J., Harris K., Powell D. Alcohol urticaria syndrome // Dermatitis. 2011; 22: 350-354.
31. Fellinger C., Hemmer W., Wantke F. et al. Severe allergic dermatitis caused by lanolin alcohol as part of an ointment base in propolis cream // Contact Dermatitis. 2013; 68: 59-61.
32. Nihlen U., Greiff L., Nyberg P. et al. Alcohol-induced upper airway symptoms: prevalence and co-morbidity // Respir Med. 2005; 99: 762-769.
33. Bouchard J., Kim J., Beal D. et al. Acute oral ethanol exposure triggers asthma in cockroach allergen-sensitized mice // Am J Pathol. 2012; 181: 845-857.
34. Oldenburg P., Poole J., Sisson J. Alcohol reduces airway hyperresponsiveness (AHR) and allergic airway inflammation in mice // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2012; 302: L308-315.
35. Bourcier S., Mongardon N., Daviaud F. et al. Disulfiram ethanol reaction mimicking anaphylactic, cardiogenic, and septic shock // Am J Emerg Med. 2013; 31: 270.
36. Subedi A., Bhattarai B. Intraoperative alcohol withdrawal syndrome: a coincidence or precipitation? // Case Rep Anesthesiol. 2013; 2013: 761527.
37. Teixeira M., Inеs E., Pacheco F. et al. Asymptomatic Strongyloides stercoralis hyperinfection in an alcoholic patient with intense anemia // J Parasitol. 2010; 96: 833-835.
38. Mur P., Brito T., Bartolomе B. et al. Simultaneous Allergy to Vine Pollen and Grape // J Investig Allergol Clin Immunol. 2006; 16: 271-273.
39. Quercia O., Zoccatelli G., Stefanini G. et al. Allergy to beer in LTP-sensitized patients: beers are not all the same // Allergy. 2012; 67: 1186-1189.
40. Matsuse H., Shimoda T., Fukushima C. et al. Screening for acetaldehyde dehydrogenase 2 genotype in alcohol-induced asthma by using the ethanol patch test // J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: 715-719.
41. Hompes S., Dоlle S., Grunhagen J., Grabenhenrich L., Worm M. Elicitors and co-factors in food-induced anaphylaxis in adults // Clin Translational Allergy. 2013; 3: 38.
42. Gonzalez-Quintela A., Gomez-Rial J., Valcarcel C. et al. Immunoglobulin-E reactivity to wine glycoproteins in heavy drinkers // Alcohol. 2011; 45: 113-122.
43. Alonso M., Gomez-Rial J., Gude F., Vidal C., Gonzalez-Quintela A. Influence of experimental alcohol administration on serum immunoglobulin levels: contrasting effects on IgE and other immunoglobulin classes // Int J Immunopathol Pharmacol. 2012; 25: 645-655.
44. Demir F., Sekreter O. Knowledge, attitudes and misconceptions of primary care physicians regarding fever in children: a cross sectional study // Ital J Pediatr. 2012; 39: 40.
45. Zaridze D., Lewington S., Boroda A. et al. Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151 000 adults // Lancet. 2014; published online Jan 31.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (39), травень 2017 р.